神经系统感染性疾病资料

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,Infectious of the Central Nervous System,神经系统感染性疾病,1,、单纯疱疹病毒性脑炎,概述,临床表现,辅助检查,诊断与鉴别诊断,治疗与预后,2,、结核性脑膜炎,概述,临床表现,治疗与预后,病原微生物侵犯,中枢神经系统（,脑,&,脊髓）实质,被膜,&,血管等,引起急性,慢性炎症,(,或非炎症,),性疾病,中枢神经系统感染,(Infectious of the Central Nervous System),概念,概念,中枢神经系统感染,急性,亚急性,慢性,脑炎,脊髓炎,脑脊髓炎,脑膜炎,脊膜炎,脑脊膜炎,脑膜脑炎,根据发病,病程,根据感染部位,神经干逆行感染,(,嗜神经病毒,neurotropic virus,),血行感染,概念,直接感染,CNS,感染途径,单纯疱疹病毒性脑炎,(Herpes Simplex Virus Encephalitis,HSE),单纯疱疹病毒,(HSV),病因,&,发病机制,型疱疹病毒主要感染性器官,型单纯疱疹病毒感染成人,少数儿童,&,青年为原发性感染,HSV-,嗜神经,DNA,病毒,病因,&,发病机制,病因,&,发病机制,单纯疱疹病毒先引起,2,3,周的口腔和呼吸道原发感染，然后沿三叉神经分支经轴突逆行至三叉神经节，在此潜伏。机体免疫力下降时，诱发病毒激活，病毒由嗅球和嗅束直接侵入脑叶，或口腔感染后病毒经三叉神经入脑而引起脑炎。,病理,非对称性出血,(,常累及颞叶内侧,&,额叶下部,),1.,任何年龄,季节均可发病,多急性起病,潜伏期,221 d(,平均,6d),前驱症状,:,发热,全身不适,头痛,肌痛,嗜睡,腹痛,&,腹泻等,口唇疱疹史,(1/4,患者,),病程数日至,12,个月,临床表现,2.,临床常见症状,:,轻度意识障碍,人格改变,&,记忆丧失,1/3,病人出现全身性,部分性癫痫发作,精神症状突出,(,虚构,淡漠,欣快,烦躁不安,&,幻觉,),3.,病情在数日内快速进展,多有意识障碍,(,嗜睡,昏迷或去皮质状态,早期也可出现昏迷,重症者脑实质广泛坏死,&,脑水肿引起颅内压,增高,脑疝形成而死亡,临床表现,脑脊液,压力升高,细胞数增多,重症可见红细胞,确诊,:HSV-IgG,特异性抗体滴度呈,4,倍增加,(=2,次,),早期快速诊断,:HSV-DNA(+),CSF,一般不能分离出病毒,辅助检查,脑电图,弥漫性异常,以颞,额区为主,辅助检查,疱疹病毒性脑炎周期性复合波,疱疹病毒性脑炎恢复期,局灶性低密度区,散布点状高密度,(,颞叶常见,),辅助检查,影像学检查,-CT,额颞叶病灶为主,T1WI,低信号、,T2WI,高信号病灶,T,1,T,2,影像学检查,-,MRI,辅助检查,口唇或生殖道疱疹史,发热,精神症状,&,意识,障碍,癫痫发作,&,局灶性神经体征,CSF,细胞数增多,出现红细胞,糖,&,氯化物正,常,EEG:,额颞为主的弥漫性异常,CT,或,MRI:,额颞叶出血性脑软化灶,病原学诊断依据,:,病毒分离,PCR,检测,&,急性,期与恢复期,CSF,抗体滴度,特异性抗单纯疱疹病毒治疗有效,诊断,肠道病毒性脑炎,:,夏秋多见,病初胃肠道症状,PCR,带状疱疹病毒性脑炎,:,胸腰部带状疱疹史,病情轻,预后好,&CSF,检出该病毒抗体,巨细胞病毒性脑炎,:,少见,亚急性或慢性,体液见巨细胞,PCR,急性播散性脑脊髓炎,:,感染或接种疫苗史,脑,&,脊髓受损,脑脓肿,:,初期难鉴别,可试验治疗,活检,鉴别诊断,无环鸟苷,(,阿昔洛韦,acyclovir):15-30mg/(kg.d),i.v,滴注,q12-8h,每次,1h,滴入,1421d,病情重可延,长疗程,副作用,:,点滴部红斑,胃肠功能紊乱,头痛,皮疹,震颤,癫痫发作,谵妄或昏迷,血尿,&,血清转氨酶,暂时升高等,更昔洛韦,:510mg/(kg.d),1421d,治疗,1.,病因治疗,早期治疗是降低死亡率的关键,干扰素,转移因子,&,肾上腺皮质激素,治疗,2.,免疫治疗,3.,对症支持治疗,重症,&,昏迷须维持营养,&,水,电解质平衡,给予静,脉高营养,必要时小量输血,高热,:,物理降温,抗惊厥,&,镇静等,脑水肿,:,早期脱水降颅压,可短程用皮质类固醇,加强护理,保持呼吸道通畅,预防褥疮,&,呼吸道,感染等并发症,恢复期康复治疗,目前用特异性抗,HSV,药早期有效,死亡率下降,预后,致残率,&,死亡率较高,重症者预后差,21,细菌感染性疾病,22,急性起病,好发儿童,由化脓性细菌感染所致的脑脊膜炎症,化脓性脑膜炎,23,1.,感染症状 发热、寒战或上呼吸道感染症状,2.,脑膜刺激征,3.,颅内压增高 剧烈的头痛、恶心、呕吐、意识障碍，可出现脑疝,4.,局灶症状 神经功能缺失症状,临床表现,各种细菌感染引起的临床表现类似,24,1.,血常规 白细胞（,10-30,）,10,9,/L,，中性粒细胞为主。,2.CSF:,压力,外观浑浊或脓性,细胞数显著增多常为,1001000010,6,/L,蛋白,糖,&,氯化物,革兰氏染色,细菌培养阳性,MRI,诊断价值高于,CT,辅助检查,25,急性起病的头痛,呕吐,&,脑膜刺激征,CSF,压力高，白细胞明显增高。,CSF,细菌涂片检出病原菌、血细菌培养阳性,诊断,&,鉴别诊断,1.,诊断,26,1.,病毒性脑膜炎,白细胞通常低于,100010,6,/L,；,CSF,细菌涂片检出病原菌、血细菌培养阴性,2.,结核性脑膜炎,3.,隐球菌性脑膜炎,诊断,&,鉴别诊断,2.,鉴别诊断,27,治疗,&,预后,抗菌治疗 及早使用抗生素，及早行脑脊液培养及血培养。早期使用广谱抗生素。通常应用三代头孢（头孢曲松或头孢噻肟）。后期据检查结果用药。,预后 病死率及致残率较高,28,结核性脑膜炎,结核性脑膜炎（,TMB,）：是由结核杆菌引起的软脑膜和脊髓膜的慢性纤维素性渗出性炎症。,29,结核分枝杆菌,经,血传播,软脑膜,蛛网膜下腔,脊髓膜,TBM,最常见的神经系统结核病,病因,30,急性头痛患者必须检查脑膜刺激征,是快速诊断脑膜炎的重要临床体征,疑诊脑膜炎时应立即进行腰穿检查,而不是影像学检查,临床表现,要点提示,31,1.,急性,亚急性,慢性病程,常缺乏结核接触史,发热,头痛,呕吐,&,体重减轻,脑实质损害,淡漠,谵妄,昏睡,意识模糊,癫痫发作,癫痫持续状态,肢体瘫痪,临床表现,32,2.,合并症,脑积水,颅内压增高,眼肌麻痹,去脑强直发作,去皮质状态,临床表现,3.,老年人症状不典型,头痛,呕吐较轻,颅内压增高症状不明显,约半数患者,CSF,改变不典型,易合并结核性动脉内膜炎,&,脑梗死,33,活动性或陈旧性结核感染证据,:,皮肤结核菌素,胸部,X,线平片,CSF:,压力,外观微黄,静置后可有薄膜形成,细胞数显著增多常为,5050010,6,/L,蛋白,糖,&,氯化物,抗酸涂片,结核分枝杆菌培养,PCR,CT:,基底池,&,皮层脑膜对比增强,脑积水,辅助检查,34,CT,增强,结核性脑膜炎伴结核瘤,辅助检查,35,结核病史,结触史,出现头痛,呕吐,&,脑膜刺激征,CSF,淋巴细胞,糖含量,CSF,抗酸涂片,结核分枝杆菌培养,PCR,诊断,&,鉴别诊断,1.,诊断,36,1.,亚急性意识模糊状态伴,CSF,淋巴细胞,隐球菌脑膜炎,病毒性脑膜炎,细菌性脑膜炎,梅毒,&,肿瘤等,2.,合并脑结核瘤者伴假脑瘤样颅内压,与脑肿瘤鉴别,诊断,&,鉴别诊断,2.,鉴别诊断,37,患者临床症状,体征,&,实验室检查高度提示,本病,CSF,抗酸涂片,(,),亦应立即抗痨治疗,治疗,原则,:,早期给药,合理选药,联合用药,系统治疗,1.,抗痨治疗,38,异烟肼,(isoniazidum,INH),利福平,(rifampicinum,RFP),吡嗪酰胺,(pyrazinamidum,PZA),乙胺丁醇,(ethambutolum,EMB),视神经毒性,-,儿童尽量不用,链霉素,(streptomycin,SM),听神经毒性,-,儿童,孕妇尽量不用,治疗,1.,抗痨治疗,39,表,9-1,主要的一线抗结核药物,药物,成人日常用量,儿童日用量,用药途径,用药时间,异烟肼,600-900mg,q.d,1020mg/kg,静脉及口服,12,年,利福平,600mg,q.d,1020mg/kg,口服,612,月,吡嗪酰胺,500mg,t.i.d,2030mg/kg,口服,23,月,乙胺丁醇,750mg,q.d,1520mg/kg,口服,23,月,链霉素,750mg,q.d,2030mg/kg,肌注,36,月,主要的一线抗结核药物,治疗,1.,抗痨治疗,40,WHO,建议应至少选择三种药联合治疗,常用异烟肼,利福平,&,吡嗪酰胺,可加用第,4,种药,:,链霉素,乙胺丁醇,药物副作用,:,肝功能障碍,多发性神经病,视神经炎,癫痫发作,耳毒性,治疗,1.,抗痨治疗,41,适应证,:,重症病人,脑水肿引起,ICP,伴局灶性神经体征,脊髓蛛网膜下腔阻塞,泼尼松,成人,60mg/d;,儿童,13mg/(kg.d),p.o,34w,后逐渐减量,23w,停药,不能排除真菌性脑膜炎时,应合用抗真菌药,治疗,2.,皮质类固醇,42,重症患者,:,异烟肼,100mg,、地塞米松,510mg,a,-,糜蛋白酶,4 000u,透明质酸酶,1 500u,鞘内注射,1,次,/23d,颅内压增高,:,渗透性利尿剂,(20%,甘露醇,甘油果糖等,),治疗,3.,处理合并症,43,与年龄,病情,&,是否及时治疗有关,发病时昏迷是预后不良的重要指征,症状体征完全消失,CSF,恢复正常,提示预后良好,预后,44,第三节 新型隐球菌脑膜炎,45,皮肤,上呼吸道,粘膜,为条件致病菌,宿主免疫力低下时致病,新型隐球菌,最常见的神经系统真菌感染,病因,&,发病机制,46,新型隐球菌中枢神经系统感染,可单独发生,全身性免疫缺陷疾病,&,慢性衰竭性疾病常见,病因,&,发病机制,47,脑膜增厚,&,血管充血,脑回变平,蛛网膜下腔胶样渗出物,脑室扩大有大量隐球菌,病理,大体,脑膜淋巴细胞浸润,脑膜,脑池,脑室,&,脑实质有大量隐球菌,脑实质很少炎症反应,镜下,48,头痛,持续性,进行性加重,间歇性,早期低热,1.,起病隐袭,进展缓慢,可急性发病,发热,无发热,头痛,&,呕吐,可发现全身性真菌感染证据,临床表现,49,明显的颈强,&Kernig,征,颅内压增高体征,脑室梗阻,-,脑积水,其他局灶性体征,蛛网膜粘连,-,脑神经受损,脊髓受压,-,脊髓体征,脑实质受损表现,临床表现,2.,神经系统体征,50,1.CSF,压力正常或,淋巴细胞数,蛋白含量,糖,涂片墨汁染色检出隐球菌是确诊的依据,辅助检查,51,2.CT&MRI,证实,:,与隐球菌可能有关的,颅内占位性病变,感染源,脑积水等,3.,肺部,X,线可见,:,类似结核病灶,肺炎样改变,肺占位病变,辅助检查,52,病史,:,慢性消耗性疾病,全身性免疫缺陷性疾病,(,如癌症,艾滋病,皮质类固醇治疗,),病程,:,慢性隐袭,临床表现,:,脑膜炎症状体征等,确诊,:CSF,墨汁染色检出隐球菌,1.,诊断,诊断,&,鉴别诊断,53,其他亚急性,慢性脑膜炎,结核性脑膜炎,梅毒脑膜炎,CSF,病原体检查可鉴别,脑,脓肿,&,部分治疗的化脓性脑膜炎,CSF&CT,增强扫描可鉴别,诊断,&,鉴别诊断,2.,鉴别诊断,54,1.,抗真菌治疗,两性霉素,B:,是目前药效最强的抗真菌药物,氟康唑,(fluconazole):,对隐球菌脑膜炎有特效,5-,氟胞嘧啶,(flucytosine,5-FC):,与两性霉素,B,合用可增强疗效,单用疗效差,治疗,55,2.,对症,&,全身支持治疗,颅内压增高,:,脱水剂,防治脑疝形成,脑积水,:,侧脑室分流减压术,防治并发症,治疗,56,本病常进行性加重,预后不良,死亡率较高,未治疗者常在数月内死