麻醉科操作常规

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,麻醉科操作常规,气管插管,操作常规,1.,适应症,（1）因严重低氧血症和（或）高CO2血症，或其他原因需要较长期机械通气，而又不考虑进行气管切开的患者。（2）不能自行清除上呼吸道分泌物、胃内反流物和出血，随时有误吸危险者。（3）下呼吸道分泌物过多或出血需要反复吸引者。（4）上呼吸道损伤、狭窄、阻塞、气道食管漏等影响正常通气者。,气管插管,操作常规,（5）因诊断和治疗需要，在短时间内要反复插入支气管镜者，为了减少患者的痛苦和操作方便，也可以事先行气管插管。（6）患者自主呼吸突然停止，紧急建立人工气道行机械通气者。（7）外科手术和麻醉，如需要长时间麻醉的手术、低温麻醉及控制性低血压手术，部分口腔内手术预防血性分泌物阻塞气道、特殊手术的体位等。,气管插管,操作常规,2.,禁忌症,无绝对禁忌症。但有喉头急性炎症，由于插管可以使炎症扩散，故应谨慎；喉头严重水肿者，不宜行经喉人工气道术，严重凝血功能障碍，宜待凝血功能纠正后进行；巨大动脉瘤，尤其位于主动脉弓部位的主动脉瘤，插管有可能是动脉瘤破裂，宜慎重，如需插管，则操作要轻柔、熟练，患者要安静，避免咳嗽和躁动；如果有鼻息肉、鼻烟部血管瘤，不宜行经鼻气管插管。,气管插管,操作常规,3.,步骤,准备喉镜、气管导管、衔接管、导管芯、牙垫、开口器、吸引器、简易呼吸器、注射器、插管弯钳、局麻药、喷雾器及吸氧设备等。,经口气管插管：对于心搏呼吸骤停或深昏迷的急诊患者，只要条件具备应立即行气管插管，通常于直视下使用喉镜进行经口气管插管。,气管插管,操作常规,（,1,）,插管前的准备：,1）准备和检查插管所需的设备。,2）选择合适的气管内导管并准备相邻规格的导管各一根，并对套囊作充气和放气实验。,3）在气管导管前端涂上润滑油备用。,4）应检查气管内导管的位置，确定其是否在气管内。如在气管内管内持续有呼吸凝集的水分；按压胸廓有气体自导管逸出；接简易呼吸器人工通气可见胸廓抬起；两肺部听诊有呼吸音，而上腹部听诊则无气过水声。,气管插管,操作常规,5）将导管与牙垫用胶布固定，并与患者面部固定。,6）在行气管插管过程中，每次操作中，中断呼吸时间不应超过30-45s。如一次操作未成功，应立即给予面罩纯氧后重复上述步骤,气管插管,操作常规,4.,并发症及处理,（,1,）,.插管后呛咳 处理:静脉注射小剂量的利多卡因或肌松药,并继以控制呼吸,即可迅速解除胸壁肌肉强直.如果系导管触及隆突而引起,则将气管导管退出致气管的中段部位,气管插管,操作常规,（,2,）,.心血管反应 又称为插管应激反应,表现为喉镜和插管操作期间发生血压升高和心动过速反应,并可诱发心律失常。,预防和处理,:,a.,采取较深的麻醉深度,插管前适量应用麻醉性镇痛药(常用芬太尼)以加深镇痛;,b,.尽量缩短喉镜操作时间;,c,.呼吸道表面麻醉,一般是在插管前即刻用4%利多卡因或1%地卡因喷雾喉头气管,可显著减轻插管引起的心血管反应;,气管插管,操作常规,d,.在放置喉镜前1,min,静脉注射利多卡因1,mg,/kg,可有效抑制喉部反射,显著插管引起的心血管系应激反应,可能与利多卡因加深全麻和抑制气管反射的作用有关;,e,.在气管插管操作前应用血管扩张药或肾上腺受体阻滞药是减轻患者心血管反应的一种方法,一般应以效能强和时效短的药物为准,使用的药物包括硝普钠,硝酸甘油,艾司洛尔等,在应用中应注意药物的剂量及其与麻醉药的相互作用。,气管插管,操作常规,（,3,）,.气管导管误入食管,（,4,）,.误吸胃内容物 对于有呕吐高度危险的患者,气管插管时可取半坐位或头高脚低位。,（,5,）,.喉痉挛和支气管痉挛 轻柔操作以及保持无唾液,血液等可减少喉痉挛的发生.静脉注射小剂量的司可林是处理严重喉痉挛非常有效的措施.气管导管刺激气管可诱发相当强烈的支气管痉挛,应用2受体激动药,肾上腺素或加深麻醉可使其缓解。,气管插管,操作常规,（,6,）,.颅内压升高 预防措施包括:,a,.顺利的面罩通气,预防插管前的缺氧;静脉麻醉诱导药要适量;,b,.达到完全肌肉松弛后再插管;,c,.插管前给利多卡因预防插管反应;,d,.插管成功后给脑血管收缩药如硫喷妥纳,芬太尼,依托咪脂等.,麻醉复苏室工作常规,【监测设备】,每个床应配有无创血压、脉搏、氧饱和度和心电监测仪。必要时还应配备直接动脉测压及中心静脉测压装置、呼气末二氧化碳浓度测定、肌松药监测仪。,麻醉复苏室工作常规,一、,治疗用具及药品,1床旁必备氧气及吸氧装置(麻醉机等)、吸引器、吸痰管、口咽通气道、开口器、气管插管用具、气管切开器械、心脏除颤器等。,2复苏室应配备常用的急救复苏药品并有明显标志，禁止混放。,麻醉复苏室工作常规,二、,工作人员,1体制：复苏室由麻醉科统一领导，由分管的主治医师和护士共同管理。复苏室多为日间开放，也可24小时开放。,2医师：由麻醉医师继续负责其所麻醉的病人直到完全恢复，并由其决定转回病室或外科ICU的时间。,3护士：完成复苏室日常的监测及治疗工作。工作量大约一名护士可护理23名病人。还需配备护理员或护工负责清洁卫生工作。,麻醉复苏室工作常规,三、,入室治疗,1需要恢复的麻醉病人，由麻醉医师和经治的手术医师护送到复苏室，向值班护士介绍病人的基本情况，护士作好入室记录。,2入室后常规医嘱：由麻醉医师开具医嘱，内容包括：,（1）,吸氧：吸氧量；方式（气管导管内型管、面罩或鼻咽管）；,（2）,生命体征监测并记录（视情况515分钟1次）；,麻醉复苏室工作常规,（3）,气管导管护理；,（4）,输血、补液的种类和量及速度；,（5）,心电监测；,（6）,用药；,（7）,特殊监测。,麻醉复苏室工作常规,4.,入室后由麻醉护士负责具体监测、治疗及记录，包括：,（1）,体温、血压、脉搏、呼吸及SpO2；,（2）,清醒情况：有无反应、昏睡、清醒；,（3）,通气情况：人工呼吸包括气管插管、气管切开；自主呼吸包括气管插管、气管切开、口咽通气或鼻咽通气。,出现下列情况应通知麻醉医师：收缩压90mmHg或150 mmHg（参照术前值或波动30mmHg）；呼吸30次/分或10次/分；心率120次/分或60次/分及其它特殊情况。,麻醉复苏室工作常规,四、,离室,1手术病人经恢复治疗后，麻醉已完全恢复，达到离室标准，由护士提出离室要求，麻醉医师核准后方可离室。,2门诊中、小手术病人，由家属陪伴返家，离室前由手术医师开具离室后医嘱和治疗用药处方，护士向家属交待回家后注意事项。,麻醉复苏室工作常规,3病人回原病室，由麻醉护士、医师护送，交原病室护士继续完成术后治疗和护理工作。,4部分病人经复苏室观察和处理，病情仍不稳定甚至恶化或出现较严重并发症，由复苏室护士提出，麻醉医师和手术医师讨论后，转外科ICU加强监测和治疗。,麻醉复苏室工作常规,附：离室标准,1呼吸方面：咳嗽反射已恢复，病人能自行保持呼吸道通畅，能自行旋转头位，消除呕吐物，呼吸平稳无困难，能咳出痰液者回原病房。病情重不能自行保持呼吸道通畅，需继续依赖气管插管或气管切开的病人转ICU。,麻醉复苏室工作常规,2循环系统：血流动力学指标稳定者可转回原病房；门诊病人能起立而行走，无体位性低血压者可回家；若病人需升压药方能维持血压，此类病人在不中断监测和治疗的条件下转入ICU。,麻醉复苏室工作常规,3神志状态：病人已清醒，能正确定向，在需要帮助时能呼唤护士，达到此状态可转回原病室；病人虽清醒仍感晕眩，尚需密切观察；病人仍需扶助或控制呼吸，继续应用镇静药者，转入ICU。在复苏室用过麻醉镇痛药的病人，应待药物作用高峰期过后再转回原病室。,麻醉复苏室工作常规,4区域阻滞麻醉：椎管内麻醉病人，应待运动功能和本体感觉恢复后才能转回原病室。但仍应注意搬动病人时发生体位性低血压。,中心静脉穿刺置管操作常规,一,适应症,1.,监测中心静脉压（CVP）；,2.,快速补液、输血或给血管活性药物；,3.,胃肠外营养；,4.,插入肺动脉导管；,中心静脉穿刺置管操作常规,5.,进行血液透析、滤过或血浆置换；,6.,使用可导致周围静脉硬化的药物；,7.,无法穿刺外周静脉以建立静脉通路；,8.,特殊用途如心导管检查、安装心脏起搏器等,中心静脉穿刺置管操作常规,二、,禁忌症,1.,出血倾向（禁忌行锁骨下静脉穿刺）；,2.,局部皮肤感染（选择其他深静脉穿刺部位）；,3.,胸廓畸形或有严重肺部疾患如肺气肿等，禁忌行锁骨下静脉穿刺；,中心静脉穿刺置管操作常规,三、,术前准备,1置管前应明确适应症，检查患者的出凝血功能。对清醒患者，应取得患者配合，并予适当镇静。准备好除颤器及有关的急救药品。,2.准备穿刺器具：包括消毒物品、深静脉穿刺手术包、穿刺针、引导丝、扩张管、深静脉导管、缝合针线等，以及肝素生理盐水和局麻药品。,中心静脉穿刺置管操作常规,四、,颈内静脉穿刺置管操作步骤,1.,患者去枕仰卧位,2.,颈部皮肤消毒，,3.,确定穿刺点：常用中间径路或后侧径路（根据穿刺点与胸锁乳突肌的关系）。中间径路定位于胸锁乳突肌胸骨头、锁骨头及锁骨形成的三角顶点，环状软骨水平定位，距锁骨上34横指以上。后侧径路定位于胸锁乳突肌锁骨头后缘、锁骨上5cm或颈外浅静脉与胸锁乳突肌交点的上方。,中心静脉穿刺置管操作常规,4.,局部浸润麻醉皮肤及深部组织，用麻醉针试穿刺，确定穿刺方向及深度。,中心静脉穿刺置管操作常规,5.,左手轻柔扪及颈动脉，中间径路穿刺时针尖指向胸锁关节下后方，针体与胸锁乳突肌锁骨头内侧缘平行，针轴与额平面呈4560角，如能摸清颈动脉搏动，则按颈动脉平行方向穿刺。后侧径路穿刺时针尖对准胸骨上切迹，紧贴胸锁乳突肌腹面，针轴与矢状面及水平面呈45角，深度不超过57cm。穿刺针进入皮肤后保持负压，直至回抽出静脉血。,中心静脉穿刺置管操作常规,6.,插入引导丝,7.,插入扩张管,8.,沿引导丝插入导管（成人置管深度一般以1315cm为宜），拔除引导丝,，,9.将导管固定处与皮肤缝合固定，应用敷料覆盖。,中心静脉穿刺置管操作常规,五、,锁骨下静脉穿刺置管操作步骤,1.,患者去枕仰卧位，肩后垫高，最好头低1530,，,头转向对侧。,2.,锁骨中下部皮肤消毒，检查导管完好性，用肝素生理盐水冲洗各腔检查通透性并封闭。,3.,确定穿刺点,：,常用锁骨下径路。锁骨下径路穿刺点定位于锁骨中、内1/3端交界处下方1cm处。,中心静脉穿刺置管操作常规,4.,局部浸润麻醉,5.,右手持针，保持穿刺针体与额平面平行，左手食指放在胸骨上凹处定向，穿刺针进入皮肤后保持负压，针尖指向内侧稍上方，确定穿刺针触及锁骨骨膜后，保持穿刺针紧贴在锁骨后，对准胸骨柄上切迹进针，直至回抽出静脉血，一般进针深度为35cm。,中心静脉穿刺置管操作常规,6.,置管步骤同颈内静脉置管步骤,中心静脉穿刺置管操作常规,六、,股静脉穿刺置管操作步骤,1.,患者下肢轻度外展，膝盖稍弯曲。,2.,腹股沟韧带上、下部皮肤消毒，铺无菌单。检查导管完好性，注入肝素生理盐水检查各腔通透性并封闭。,3.,确定穿刺点：穿刺点定位在腹股沟韧带中点下方23cm，股动脉搏动的内0.51cm。,中心静脉穿刺置管操作常规,4.,确定穿刺点后局部浸润麻醉腹股沟下股动脉搏动内侧皮肤及深部组织，可用麻醉针试穿刺，确定穿刺方向及深度。,5.,穿刺针体与皮肤呈3045角，针尖对准对侧耳进针，穿刺方向与股动脉平行，进入皮肤后穿刺针保持负压，直至回抽出静脉血。,6.,置管步骤同颈内静脉置管步骤（69）。,中心静脉穿刺置管操作常规,七、,注意事项,1.,在抗凝治疗或有凝血障碍的病人中，因锁骨下出血后压迫止血困难，因此此时行锁骨下静脉穿刺置管应视为禁忌。,2.,颅内高压或充血性心力衰竭病人不应采取Trendelenburg体位。,3.,颈内静脉穿刺进针深度一般3.54.5cm，以不超过锁骨为度。,中心静脉穿刺置管操作常规,4.,锁骨下静脉穿刺进针过程中应保持