周围神经损伤康复1

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,周围神经病损的康复,周围神经病损的康复,男性，,20,岁，尺桡骨骨折夹板固定，,8,小时后前臂肿胀，,36,小时后行前臂筋膜间隙切开减压。图为伤后,1,年，前臂缺血挛缩畸形,。,周围神经病损的康复,男性，,20,岁，尺桡骨骨折夹板固定，,8,小时后前臂肿胀，,36,小时后行前臂筋膜间隙切开减压。图为伤后,1,年，前臂缺血挛缩畸形,。,正中神经损伤,传教士手畸形机理：（高位）,1.,拇长屈肌腱,;,食、中指指深屈肌腱瘫痪,2.,环、小指指深屈肌腱正,猿手畸形机理：（腕部）,1.,大鱼际肌瘫痪,手掌扁平,2.,拇长屈肌腱功能正常,3.,食、中、环、小指指屈深肌腱正常感觉障碍：桡侧掌面三个半手指,周围神经病损的康复,尺神经损伤,运动障碍：爪形手畸形；夹纸试验阳性,感觉障碍：尺侧掌面一个半手指,爪型手形成机理：,1.,环、小指指深屈肌腱功能正常,2.,骨间肌、蚓状肌功能障碍,屈,MP,、伸,PIP,不能,3.,小鱼际肌瘫痪,尺侧手掌扁平,周围神经病损的康复,男，,50,岁，上臂外伤致肱骨干骨折，在外院手术，术后垂腕畸形，术后,4,个月，上臂畸形，,X,线示内固定松动，骨不连，桡神经瘫痪。,桡神经损伤,桡神经,1.,锐器伤、嵌压伤,2.,支配手外肌,3.,运动神经为主,手术效果好,主要畸形：垂腕、垂指畸形,概述,定义,：,是指周围运动、感觉和植物神经的结构和功能障碍。,造成周围神经损伤的原因很多，其中开放性损伤、牵拉伤和骨折脱位造成的损伤是临床上最常见的神经致伤原因。,习惯上将属于炎症性质的称为,神经炎,，将受外力作用而发生损伤的称为,周围神经损伤,，将由于营养、代谢障碍、中毒等所致的称为,周围神经病,。,概述,周围神经病损一般可分为周围神经损伤（,peripheral nerve,injry,）和神经病（,neuropathy,）。,周围神经损伤又分为神经功能失用、轴索断裂、神经断裂。,概述,周围神经损伤的分类按,Seddon,方法,：,神经失用：,神经轴突和鞘膜完整，显微镜下改变不明显，电反应正常，神经功能传导障碍，有感觉减退，肌肉瘫痪，但营养正常。多因神经受压或挫伤引起，大多可以恢复；但如压迫不解除则不能恢复。如骨折压迫神经，需复位或手术解除神经压迫。,轴突断裂：,神经轴突完全断裂，但鞘膜完整，有变性改变，临床表现为神经完全损伤。多因神经受轻度牵拉伤所致，多不需手术处理，再生轴突可长向损伤的远侧段。但临床上常见的牵拉伤往往为神经完全或部分拉断，如产伤或外伤，恢复较差。,神经断裂：神经完全断裂，临床表现为,神经束或神经干完全断裂，或断裂间隙有瘢痕组织充填，手术缝接后神经可完全或部分恢复功能。,病理生理,周围神经由神经细胞（神经元）、雪旺细胞（,Schwanns cell,）、结缔组织、血管、淋巴管以及特殊支持细胞组成。,雪旺细胞包绕轴突形成神经纤维。上万条纤维集中在一起形成神经束，一个或数个神经束由结缔组织联系在一起，就组成了周围神经。,从功能上看，周围神经多为混合性神经，即含有感觉纤维、运动纤维、植物神经纤维。,病理生理,1.,原发性改变,瓦勒,氏变性,轴索变性,节段性脱髓鞘,神经纤维受损中断、远端轴索和髓鞘发生变性、碎裂，为雪旺细胞和巨噬细胞吞噬破坏,由感染、中毒等引起轴索变性、断裂，髓鞘相继崩解,沿神经纤维有长短不等的节段髓鞘破坏，但轴,索,保持完好,2.,继发性改变,软组织变化,骨的变化,概述,成功的神经再生条件,有一定数量的神经元存活,再生的轴突必须生长足够的距离，穿过受损的部位，形成解剖再生；,再生的轴突必须定位于合适的靶细胞，形成功能性连接；,概述,按,Sunderland,分类,(1968),可将周围神经损伤分为,5,度：,(1),第一度损伤：暂时性神经传导功能中断，神经纤维的连续性保持完整，神经损伤的远段不出现,Wallerian,变性，,其功能可于,34,周内很快地获得完全恢复。,(2),第二度损伤：轴突中断，但周围的结构保持完整，损伤轴突远段出现,wallerian,变性，不损伤神经内膜管的完整性。,出现神经暂时性传导功能障碍，神经支配区感觉消失，运动肌麻痹、萎缩。,可自行恢复，预后良好，轴突每日以,12mm,的再生速度向远瑞生长。,概述,3),第三度损伤：轴突断裂，损伤神经纤维远段发生,Wallerian,变性，神经内膜管遭到损伤、不完整；神经束的连续性仍保持 完整。,可自行恢复，但神经纤维数量有所减少，导致功能上并不能完全恢复。,(4),第四度损伤：神经束遭到严重破坏或发生广泛断裂，神经外膜亦受到破坏，但神经干的连续性保持完整。损伤神经远段仍发生,Wallerian,变性。再生轴突受阻，或走上“迷路”。只有很少的轴突能到达神经末梢区域，形成有用的连接。,需要进行手术，切除瘢痕段神经，进行神经修复。,(5),第五度损伤：整个神经干完全断裂，断裂两端完全分离，或仅以细小的纤维化组织形成瘢痕索条相连。支配的运动肌、感觉神经和交感神经功能丧失。,需通过手术修复。,周围神经病损的临床表现,运动障碍,-,驰缓性瘫痪、萎缩、肌张力降低,感觉障碍,-,消失或减退、感觉过敏，主官麻木自发疼痛,反射障碍,-,腱反射或消失,自主神经功能障碍：皮肤发红或发绀，皮温低，无汗少汗或多汗，指（趾）甲粗糙或变脆。,周围神经损伤的康复评定,周围神经损伤,.doc,运动障碍评定,:MMT,、,ROM,、上下肢功能评定,感觉障碍：感觉检查,反射障碍：肌腱反射检查,自主神经功能障碍：出汗试验,日常生活活动能力的评定：,ADL,、功能独立性评定（,FIM,）家庭、职业等社会环境的调查、生活满意度的调查,电诊断检查：,神经肌肉电图检查、神经传导速度测定等。,周围神经损伤的康复评定,肌力评定（第三章第一节）,1912,年,Lorett,提出的六级评定标准：,0,级：肌肉无任何收缩,1,级：有肌纤维收缩，但不能产生关节运动,2,级：产生关节运动，不能抵抗重力,3,级：可抵抗重力，但不能抵抗阻力,4,级：对抗部分阻力，但肌力较正常差,5,级：正常肌力,周围神经损伤的康复评定,关节关节活动度检查,周围神经损伤,.doc,患肢周径的测量,运动功能恢复等级评定：,周围神经病损后运动功能恢复评定表,周围神经损伤,.doc,周围神经损伤的康复评定,感觉功能评定,周围神经损伤后，其分布区的触觉、痛觉、温度觉、振动觉和两点辨别觉可完全丧失或减退。,在神经不全损伤的情况下，神经支配区的感觉,(,触觉、痛觉、温度觉、振动觉和两点辨别觉,),丧失的程度不同。,在神经恢复过程中上述感觉恢复的程度也有所不同。,周围神经损伤的康复评定,感觉检查包括：,浅感觉：痛、温、触,深感觉：关节位置、震动、压痛,复合觉：数字识别、两点辨别、实体,主观感觉异常：异常感觉、感觉倒错,周围神经损伤的康复评定,感觉检查 不同感觉神经有其特定的支配区，但有交叉支配现象。神经受损后，感觉消失区往往较实际支配区小，且边缘有一感觉减退区。,感觉功能的测定，除了常见的用棉花或大头针测定触觉痛觉外，还可做温度觉试验、,Von Frey,单丝压觉试验、,Weber,二点辨别觉试验、手指皮肤皱折试验、皮肤定位觉、皮肤图形辨别觉、实体觉、运动觉和位置觉试验、,Tinel,征检查等。,周围神经损伤的康复评定,神经干叩击试验,(,Tinel,征,),：,神经断裂后，其近侧断端出现再生的神经纤维，开始时无髓鞘，如神经未经修复，近端已形成假性神经瘤，叩击神经近侧断端，可出现其分布区放射性疼痛，称为,TineL,征阳性。,可以判定断裂神经近端所处的位置和测定神经再生的进度。,周围神经损伤的康复评定,1954,英国医学研究会感觉神经功能评定：,S0,：神经支配区感觉完全丧失,S1,：深部痛觉存在,S2,：有一定的表浅痛觉和触觉,S3,：浅痛触觉存在，但有感觉过敏,S4,：浅痛触觉存在,S5,：除,S3,外，有两点辨别觉,(711mm),S6,：感觉正常，两点辨别觉,6mm,，实体觉存在,周围神经损伤的康复评定,根据肌肉瘫痪情况，腱反射消失或减退。,常见的神经反射,周围神经损伤,.doc,周围神经损伤的康复评定,自主性神经功能评定,发汗试验：包括,Minor,淀粉,-,碘试验，,茚三酮（,ninhydrin,）试验,血管舒缩功能、出汗功能和营养性功能发生障碍。,开始时：出现血管扩张，汗腺停止分泌，因而皮肤温度升高、潮红和干燥。,两周后：血管发生收缩，皮温降低，皮肤变得苍白。,营养性变化：皮肤变薄、皮纹变浅、光滑发亮，指甲增厚并出现纵形的嵴、弯曲和变脆，指腹变扁，由于皮脂分泌减少，皮肤干燥、粗糙，有时皮肤可出题水疱或溃疡。,周围神经损伤的康复评定,碘,淀粉试验：在手指掌侧涂,2%,碘溶液，干后涂抹一层淀粉，然后用灯烤，或饮热水后适当运动使病人出汗，出汗后变为兰色。,茚三酮（,Ninhydrin,）指印试验；将患指或趾在干净纸上按一指印（亦可在热饮发汗后再按）。用铅笔画出手指足趾范围，然后投入,1%,茚三酮溶液中。如有汗液即可在指印处显出点状指纹。用硝酸溶液浸泡固定，可长期保存。因汗中含有多种氨基酸，遇茚三酮后变为紫色。通过多次检查对比，可观察神经恢复情况。,周围神经损伤的康复评定,神经电生理评定,电诊断是指用电学手段诊断疾病。,包括：,1,）肌电图,2,）神经电图,3,）诱发电位,4,）低频电刺激诊断,应用不同物理参数的电刺激来判明神经或肌肉的功能状态，,目的：在于了解运动神经元和肌肉的功能状态，判断下运动神经元疾病的程度与范围及其恢复情况。辅助临床对神经系统或肌肉系统某些疾患作出诊断。,周围神经损伤的康复评定,直流感应电测定：,又称古典式电诊断，是用直流电和感应电来测定神经肌肉兴奋性的一种定性检查方法。,1.,仪器,2.,检查方法,3.,生理基础,-,神经肌肉均具有兴奋性,正常：神经兴奋性,肌肉兴奋性,神经损伤早期：肌肉兴奋性,神经兴奋性,神经损伤晚期：兴奋性消失,周围神经损伤的康复评定,强度时间曲线检查：,强度时间曲线能比较精确定量测定组织兴奋性。实验证明，引起组织兴奋的电刺激，不仅与电流强度有关，而且同刺激时间也有关系。某一刺激强度需要一定的刺激才能引起兴奋。将恰好能引起肌肉收缩反应的一些强度时间关系，用座标表示，并连成线，这就称为强度时间曲线。,1.,仪器,2.,检查方法,3.,生理基础,-,4,.,观察指标：曲线（左移、右移、弯折）时值 （二倍基强度）最短反应时。,周围神经损伤的康复评定,只检测肌肉，在肌肉运动点刺激根据刺激时间、刺激强度观察不同反应曲线,正常曲线特点,斜度小，平滑，上升部分偏左，阈值普遍较低，在,0.1,100ms,范围内均有反应。,肌肉部分失神经特征,-,阈值较高,曲线抬高,曲线右移弯折,肌肉完全失神经支配特征,位置显著右移,阈强度明显升高,斜率没有突变曲线光滑。,周围神经损伤的康复评定,强度,-,时间曲线检查,应用价值：,1),损伤程度判定,强度时间曲线较直流感应电检查敏感在支配肌肉的神经纤维有,10,30,变性时即可检查出异常。但较肌电图差。肌电图可检出,5,以上有变化。,2),恢复程度的判定,3),对康复的指导意义,周围神经损伤的康复评定,肌电图：,肌电图是研究运动单位的电活动和测定运动系统功能的一种手段,方法,1),插入电位,2),电静息,3),肌肉随意收缩,周围神经损伤的康复评定,肌电图,1,）肌电图可以显示这个系统中各个不同环节的损害,。,上运动神经元（大脑皮质，脊髓，椎体束和椎体外系等）；下运动神经元（前角细胞和神经轴索）；神经,-,肌接头及肌肉,。,2,）鉴别神经源性和肌原性肌萎缩,3),早期诊断神经或肌肉病变,4),预测神经外伤的恢复，协助制定正确的神经肌肉诊疗计划，但肌电图不能确定病因,神经传导速度测定,是应用一定参数的电流刺激运动神经或感觉神经，以引出肌肉工神经的动作电位，测定运动或感觉神经传导速度。,神经传导速度的临床应用,运动神经传导速度两刺激点间距（,mm,）,/,