胸痛的鉴别诊断和分级

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,胸痛患者的鉴别诊断及危险分层,胸痛的特点,胸痛病人多，占年急诊量的5,胸痛可为间断发作，一些患者就诊时胸痛的症状就已经缓解,疼痛的程度与疾病的严重程度不一定平行，,一些严重疾病疼痛可能很轻,引起胸痛的疾病多，胸痛病人误诊率高,越能早期识别和鉴别胸痛，受益越大,胸痛的常见原因,致命性胸痛的鉴别诊断,胸痛患者的诊疗程序,就诊胸痛,0,进入监护 各性化治疗,选择合适的诊断及治疗,心脏监护,动脉血氧,生命体征,建立通路,12导联心电图,心肌酶标记物,其他化验检查,胸片,病史体征,AMI,进行性心肌缺血 高危,到达后15分钟内首先评估,1 小时内危险分层,溶栓,PTCA,稳定,CCU,可能性心肌缺血 高危,可能性心肌缺血 低中危,继续评价,可能存在其它疾病,无危险性,出院,处理,急性冠脉综合征（,ACS,）,ACS,危险因素,年龄40,男性或绝经后的妇女,高血压,吸烟,高脂血症,糖尿病,躯干部肥胖,家族史,生活方式不运动,缺血性胸痛的临床表现,性别、年龄、危险因素,胸痛或对等症状,尤其是老年人与糖尿病患者,是否为非缺血性胸痛？,PE：S3、S4,及心脏杂音、肺部罗音和心功能,CP:,10%AMI 21%UAP 69%Non-ACS,ACS,心电图表现,两个以上导联出现,ST,压低1,mm，,特异性高,R,波主导的导联,T,波倒置1,mm，,特异性稍差,前胸导联深倒,T,提示,LAD,近端狭窄,非特异性,STT,改变（1,mm），,特异性差,症状相关的束支传导阻滞,心电图（,包括发作时,ECG,）,正常（5%病人）,全导联心电图,下壁：,V7-V9/V3R-V5R,V1,导,R,波高大：,V7-V9,右室梗的诊断,多次、反复描记,ECG,正后壁心肌梗塞,ST depress and large r wave in V1 and V2,心肌坏死标记物,意 义,早期确诊,AMI,在非典型症状的患者中发现可能的,AMI,早期进行危险分层,快速排除,AMI,CK-MB,升高,2,倍以上鉴别,Q,波,AMI,与其他,ACS,TNI、TNT,的心肌特异性、诊断意义、预后意义,心肌标记物升高及持续时间,肌钙蛋白(,cTnT,和,cTnI),为,敏感和特异,的心肌坏死标志物，是一个判断,ACS,后临床预后的有用工具,3040%,的,UAP,病人肌钙蛋白增高，这些病人将来发生心脏事件的危险性增加,510,倍，抗栓疗法的获益也最大,2.0,6.4,3.3,1.7,6.9,5.0,0,1,2,3,4,5,6,7,1993,1057,RR,1641,792,RR,总死亡率,心脏性死亡,6,PTS,7,试验数量,Trop.,Neg Pos,Neg Pos,T,n,T,和,I,作为死亡的预测因子,Tn,I,水平预测,UA/NSTEMI,死亡的风险,1.0,1.7,3.4,3.7,6.0,7.5,0,2,4,6,8,0 to 0.4,0.4 to 1.0,1.0 to 2.0,2.0 to 5.0,5.0 to 9.0,831,174,148,134,67,50,cTnI(ng/ml),风险比值,1.0 1.8 3.5 3.9 6.2 7.8,Antman,N Engl J Med.335:1342,1996,42d,死亡(%病人,),冠脉造影,评价冠心病的存在及严重程度,多支病变和左主干病变严重心脏事件高危,行血运重建的根据,复杂、长、严重钙化、成角病变、血管重度迂曲、充盈缺损，高危,局限性：二维,微小心肌梗死,ST,段不抬高的急性冠状动脉综合征病人,CK-MB,不升高，但,cTnT,(,cTnI,),高于正常上限,在有休息性胸痛的不稳定性心绞痛病人中，,cTnT,(,cTnI,),升高者约占30%,微小心肌梗死实际上是,ST,段不抬高的心肌梗死,(,NSTEMI),微梗死的原因多为不稳定斑块脱落导致的微栓塞,急诊胸痛患者危险分层,I,急性心肌梗死：高危，,适于血管重建,II,可能心肌缺血：高危,具有下列任一项,临床症状不稳定（肺水肿，低血压，心律失常）,缺血引起的进行性胸痛,静息时疼痛，心电图有缺血性变化（,ST,段压低,1,mm）,一种或多种心肌标记物阳性,心肌影像学阳性,静息性疼痛，目前有所恢复,新发生疼痛,渐近性疼痛,ECG,缺血表现但与疼痛无关,III,可能急性缺血：中危,有缺血证据并有下列任一项,IV A,稳定型心绞痛：低危,需具备下列所有项,稳定性疼痛在2周以上，或劳力性疼痛阈值仅轻微改变,心电图正常，与以往心电图无变化或仅有非特异变化,心肌标志物阴性,病史不支持缺血证据,ECG,正常，与以往心电图无著变或变化不特异,心肌标记物阴性,IV B,可能非心肌缺血：低危,具备下列所有项,V,绝对非缺血：极低危,具备下列所有项,客观证据证实非缺血病因,ECG,正常，与以往心电图无著变或变化不特异,心肌标记物阴性,高龄(75岁),糖尿病,CRP,等炎性标志物,冠状动脉造影发现是三支病变或者左主干病变,其它影响危险分层的因素还有：,ACS,处理程序,肺栓塞,流行病学特点,发病率高,：在心血管疾病中仅次于冠心病和高血压,易漏诊和误诊,：国内对肺栓塞的警惕性不高,不经治,死亡率高,：可高达20-30%，死亡率占全死亡原因的第三位,临床特点,疼痛机理,：梗死区壁层胸膜炎症刺激,疼痛特点,：刺痛，与呼吸有关,伴随症状,：呼吸困难，发热，咳嗽，咯血,如为大面积栓塞，则生命体征不稳，并可出现呼吸困难，心动过速及低氧,诊断方法,初步检查：,ECG ，,胸片，血气分析和,DDimer,确诊方法,通气灌注扫描,胸,CT,肺动脉造影,主动脉夹层,易患因素,冠状动脉粥样硬化,难以控制的高血压,主动脉缩窄,主动脉狭窄,马凡氏综合征,Ehlers-Danlos,综合征,孕期,临床特点,疼痛位于胸骨后,从撕裂处沿主动脉游走,疼痛为撕裂样，可以放散至后背肩胛,由于可以发生卒中，,AMI，,肢体缺血，充血性心力衰竭等继发性疾病可掩盖病情,如果病人疼痛加重，而心电图缺血表现并未加重，应考虑有主动脉夹层的可能性,胸片：纵膈增宽,对比增强,CT,检查方法,检查方法,MRI,动脉造影,急性心包炎,临床特点,疼痛性质：刺痛，锐痛，严重，持续,疼痛部位：胸骨后，可放散至后背，颈及肩部,疼痛特点：平卧及吸气时加重，前倾时减轻,存在心包磨擦音提示诊断，但缺乏不能排除,心电图表现,是最常见的心脏瓣膜性疾病，女性多见,胸痛在休息时发作，可伴有头晕，过度通气，焦虑，忧郁，心悸，乏力(与乳头肌张力过高有关）,严重者可发生休克，感染性心内膜炎，充血性心力衰竭，心律失常,听诊可闻及收缩中期咔喇音及收缩晚期杂音,可通过心脏超声确诊,二尖瓣脱垂,气 胸,临床特点,可发生于慢阻肺、原发性肺大疱，及,AIDS,病人,疼痛特点：突然发作，锐痛，撕裂样，呼吸困难,如发展成张力性气胸则出现严重呼吸困难，颈静脉怒张，气管移位，低血压,听诊：一侧呼吸音降低,诊 断,可引起,ST,改变及,T,波倒置，易误诊为缺血性心脏病,确诊：胸片,张力性气胸,根据临床表现即可确诊，立刻进行减压，闭式引流，避免挪动患者,胃肠道疾病,临床特点,食管返流性疾病,胸骨中下部烧灼感，并伴有口腔部异味,平卧症状加重，抑酸药可缓解,食管痉挛,突发钝痛，及胸骨后缩紧样痛，在服用刺激食物后加重，服用硝酸甘油后可缓解,消化性溃疡,胰腺疾病,胆道疾病,诊 断,不能通过治疗来确诊原因,1、多数类似症状有安慰剂效应，如病情缓解，则容易低估病情,2、如抑酸药止痛，并不能排除心源性疾病，缺血性胸痛也有类似治疗反应,3、硝酸甘油也可以缓解食管与胆道痉挛,直到确诊为消化性疾病时才可应用抑酸药并需嘱患者就诊于消化科,急诊胸痛患者临床及危险因素分析,临床资料,于1999年5月-2001年11月就诊于我院急诊的胸痛病人,根据胸痛病史，临床资料,12导联心电图检查，静脉血酶联反应测定,TNI，,将患者初步诊断并进行危险分层,男 126,女 93,平均年龄 61.913.5,留有病史资料者,高危:90,中危:65,低危:74,胸痛症状分析,撕裂样紧缩样痉挛样烧心样,胸闷,压榨性,针刺样,不典型,高危,42（50%）,34（40%）,2（2%）,7（8%）,中危,15（40%）,11（30%）,7（18%）,4（12%）,低危,20（32%）,18（28%）,15（24%）,10（16%）,危险因素分析,可疑冠心病 54例 主动脉夹层 2例 反流性食管炎 2例肺栓塞 2例 肺不张 1例,临床诊断,心电图分析,冠脉造影及治疗情况分析,谢谢,