甲状腺功能亢进症西医内科课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二层,第三层,第四层,第五层,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二层,第三层,第四层,第五层,*,*,2024/10/11,1,【,概述,】,甲状腺毒症（,thyrotoxicosis,）：指组 织暴露于过量甲状腺激素条件下发生的一组临床综合怔。,甲状腺功能亢进症（,hyperthyroidism,，甲亢）：甲状腺腺体本身合成分泌的甲状腺素过多而引起的甲状腺毒症。,2024/10/11,2,（一）甲状腺功能亢进症（甲亢）：,1.,弥漫性毒性甲状腺肿（,Graves,病）,80-85%,2.,桥本甲状腺毒症（,Hashitoxicosis,）,3.,新生儿甲亢,(,母患,Graves,病,TRAb,胎儿生后,2-3,月消失）,4.,多结节性毒性甲状腺肿,5.,自主性高功能甲状腺腺瘤（单结节或多发，,Plummer,病）,6.,甲状腺癌（滤泡性甲状腺癌）,7.,碘甲亢（,IIH,）：,8.HCG,相关性甲亢（绒毛膜癌，葡萄胎，侵蚀性葡萄胎，多胎妊娠等）,9.,垂体瘤（,TSH,瘤）或,TSH,细胞增生致甲亢,（二）非甲状腺功能亢进类型：,1.,亚急性肉芽肿性甲状腺炎（亚急性甲状腺炎）,2.,亚急性淋巴细胞性甲状腺炎（无痛性甲状腺炎）,3.,慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本甲状腺炎、萎缩性甲状腺炎）,4.,产后甲状腺炎（,PPT,）,5.,外源甲状腺激素替代,6.,异位甲状腺激素产生（卵巢甲状腺肿等）,2024/10/11,3,【Graves,病,】,简称,GD,，又称,Parry,病、,Basedow,病，是一种伴,TH,分泌增多的器官特异性自免病。,2024/10/11,4,AITD,：自身免疫性甲状腺病,GD,慢性淋巴细胞性甲状腺炎,产后甲状腺炎,2024/10/11,5,病因及发病机理,2024/10/11,6,（一）遗传因素：,1.,家族性发病：,2.,同卵双生儿共显率达,30%-60%,，异卵者,3%-9%,3.,与特定,HLA,的遗传易感性有关：中国人与,HLA-Bw46,、,HLA-B5,2024/10/11,7,（二）免疫学因素,1.,体液免疫,：在,GD,病人血清中可检出甲状腺特异性抗体,TSAb,：,TSH,受体刺激性抗体,TRAb TSBAb,：,TSH,刺激阻断性抗体,（,TB,）,TGI,：甲状腺生长免疫球蛋白,TPOAb,：甲状腺过氧化物酶抗体,TgAb,：甲状腺球旦白抗体,NIS,：抗纳碘转运蛋白的抗体,2024/10/11,8,2.,细胞免疫：,辅助性,T,淋巴细胞（,Th,细胞）：,Th1,：导致细胞免疫（,GO,）,Th2,：导致体液免疫（,GD,）,Graves,眼病（,GO,）：,IL-2,干扰素,TNF,眶后成纤维细胞的自身抗体、眼外肌的自身抗体（疾病活动标志）,眶后脂肪组织细胞表达,TSH,受体（,GO,与,GD,的共同抗原）,2024/10/11,9,免疫异常发生机制：尚不清楚,1.,免疫耐受系统障碍：清除自反应,T,细胞,2.,甲状腺细胞表面免疫相关性蛋白的异常表达：,HLA-DR,、,B7,、,ICAM-1,成为抗原递呈细胞,3.,由遗传背景决定的特异性,Ts,细胞功能缺陷（,Ts,细胞的功能和量不足）：机体不能控制针对自身组织的免疫反应，减弱了,Ts,细胞对辅助性,T,淋巴细胞（,Th,细胞）的抑制，特异,B,淋巴细胞在特异,Th,细胞辅助下，产生异质性免疫球蛋白（自身抗体）。,2024/10/11,10,（三）环境因素：,1.,感染：又称交叉反应性抗原机理（耶尔森肠杆菌）,2.,性激素：,3.,应激：,2024/10/11,11,2024/10/11,12,病因,遗传,免疫 环境,在遗传缺陷的基础上（以遗传易感为背景），因应激，感染，精神创伤等因素导致自反应,T,细胞、抗原递呈细胞异常表达、抑制性,T,细胞（,TS,）功能缺陷从而促使甲状腺内,B,淋巴细胞产生一种针对,TSH,受体的自身抗体（,TRAb,），导致,GD,的发生。,2024/10/11,13,病 理 解 剖,2024/10/11,14,肉眼：,甲状腺弥漫性肿大（,2-3,倍），血管增生充血，外观呈鲜牛肉。,镜下：,1.,滤泡上皮由立方形变成高柱壮向腔内增生，腺泡内胶质减少。,2.,胞核位于底部，可有分裂相，高尔基器肥大，内质网发育良好，较多核糖体，线粒体增多。,3.,间质内有大量淋巴细胞浸润：,T,细胞为主，伴少量,B,细胞和浆细胞,甲状腺,2024/10/11,15,球后脂肪浸润，结缔组织增生，眼肌水肿，淋巴细胞浸润，粘多糖，糖胺聚糖（,GAG,）沉积，,透明质酸增多，眼肌纤维增粗体积增大,眼外肌炎：眼外肌水肿，变性，伴淋巴细胞及浆细胞浸润，肌纤维断裂坏死,眶内压升高突眼。,眼球,2024/10/11,16,胫前皮肤粘液水肿，在光镜下：粘蛋白样透明质酸沉积。电镜下：大量微纤维伴糖蛋白及酸性糖胺聚糖沉积。,骨骼肌萎缩变性，心肌变性，增大，肝脂肪浸润等。,其它,2024/10/11,17,临床表现,占甲亢,80-85%,，人群中患病率,1%,，,女多于男,女男,=4-61,，,可见于任何年龄,20,岁,-50,岁多见，,大多缓慢起病少数在精神创伤或感染等应激后急性起病。,老年患者小儿患者多呈不典型表现。,2024/10/11,18,（一）甲状腺毒症的临床表现：,2024/10/11,19,1.,高代谢症群,能量代谢增加：怕热，多汗，低热，皮肤手心潮湿，多食易饥,蛋白代谢增加：负氮平衡，尿肌酸增加，体重下降。疲乏无力,.,糖代谢增加：糖耐量降低，餐后血糖增高（注意和糖尿病区别），空腹血糖正常,(,甲状腺素促进肠道糖吸收，加速糖氧化和肝糖元分解）,.,脂肪代谢增加：血胆固醇降低。,2024/10/11,20,2.,神经精神症状,中枢神经系统兴奋性增高：多虑，失眠，急躁等。,神经肌肉兴奋性增高：双手平行伸出且手指分开时可见双手指出现细震颤，伸舌细震颤，膝反射亢进。,2024/10/11,21,3.,心血管系统症状,（重症可发生甲亢心）,症状：心悸，胸闷，气短。,体征：心动过速（窦性，休息时或睡眠时仍快），,S,1,亢进，心尖区,SM,（相对性）。脉压差增加（收缩压增高，舒张压降低，出现周围血管征），心律失常（房颤，早搏，多为房性），心衰，心脏扩大。,2024/10/11,22,4.,消化系统症状：,食欲亢进：多食，易饥。但老年人多厌食，纳差。,大便次数增多：,3-5,次,/,天，稀便（肠蠕动增加所致）,肝大、肝功异常、偶有黄疸,2024/10/11,23,5.,运动系统症状,甲亢性周期性瘫痪（,TPP,）：原因不明，发作时血钾降低，但尿钾不高，多见于东方国家及我国的年,青（,20-40,岁）男性病人，可伴重症肌无力（自免病）。诱因与剧烈运动、高碳水化合物摄入、注射胰岛素等。病变主要累及下肢，病程呈自限性，可自愈。,.,慢性甲亢性肌病：肌无力及肌萎缩，尤以,近心端的肌群（肩胛带，骨盆带肌群）为,重，故常引起行走困难。,.,急性甲亢性肌病或急性延髓麻痹：,眼肌麻痹性突眼（恶性突眼）：,.,骨质疏松：尿钙增加，血钙正常,2024/10/11,24,6.,性功能异常：,女性：月经量减少，闭经，生殖能力降低。,男性：阳痿，乳房增大，生殖能力降低。,2024/10/11,25,7.,内分泌系统症状：,早期：应激性,ACTH,增加（,17-,羟增加）。,晚期：反馈性抑制,ACTH,降低。,2024/10/11,26,8.,造血系统症状,白细胞：白总下降，淋巴及单核细胞增加。,血小板：寿命降低，出现紫癜。,(,可伴,ITP),红细胞：血容量增多，代谢增加，出现轻度贫血。,2024/10/11,27,（二）甲状腺肿大,1,表现：,.,弥慢性，对称性，轻,-,中度肿大。,.,质软（久病者教韧），表面光滑，随吞,咽上下动，无压痛。,上下极可扪及震颤及闻及血管杂音（,bruit,）。,2,注意点：,.,其肿大程度与临床症状轻重不成比例。,注意胸骨后甲状腺肿。,男性老年甲亢者可不肿大。,2024/10/11,28,2024/10/11,29,（三）眼征（突眼）,轻重不一，但与甲亢程度不平行，一般对称,2024/10/11,30,1.,单纯性突眼（良性突眼 或非浸润性突眼）,.,病因：与交感神经兴奋眼外肌群和上睑肌，,使其张力升高有关，其球后及眶内软组织改,变不大，治疗后常自行恢复，预后良好。,.,症状：自觉症状少，仅有眼胀感。,.,突眼度：,18mm,（正常,16mm,）,.,眼征：,Dalrynple,征：眼裂增宽。,Stellway,征：,瞬目减少或凝视。,Von Graefe,征：上睑挛缩露,白。,Joffroy,征：上看不能皱额。,Mobius,征：内,聚欠佳。,2024/10/11,31,2024/10/11,32,2024/10/11,33,2024/10/11,34,2024/10/11,35,2.,恶性突眼（浸润性突眼或内分泌性突眼，眼肌麻痹性突眼）：,.,病因：与眶后组织自身免疫炎症有关,.,症状：眼内异物感，畏光,.,流泪,.,灼痛，导致视力下降。,.,突眼度,:18mm,甚至达,30mm,，左右可不对称，相差约,2-5mm,，有时仅一侧突眼。,.,眼征：眼睑肿胀，结膜充血水肿，眼外肌麻痹，导致复视。眼球膨出眼睑不能闭合角膜干燥，穿孔，溃疡，全眼炎导致失明。,2024/10/11,36,2024/10/11,37,2024/10/11,38,GD,眼征的分级标准（美国甲状腺学会,ATA,）,级别 眼部表现,0,无症状和体征,1,无症状，体征有上睑挛缩,.,Stellway,征等,2,有症状和体征，软组织受累,3,突眼,18mm,4,眼外肌受累,5,角膜受累,6,视力丧失（视神经受累）,2024/10/11,39,（四）特殊的临床表现,2024/10/11,40,1.,甲状腺危象,.,原因：不明，可能有以下几点：,a.,血,FT,3,明显升高，其中,FT,3,的升高速度比其浓度更重要。,b.,机体内环境紊乱时，机体对,FT,3,的耐受性下降。,c.,心脏和神经系统的儿茶酚胺激素受体数目增加,.,敏感性增高。,.,诱因,:,a.,感染：是主要的，特别是肺部感染。,b.,应激,:,手术创伤,(,特别是术前无准备的甲亢手术），精神创伤，,过度疲劳。,c.,131,I,治疗早期：放射性甲状腺炎。,.,表现,:,a.,原有甲亢症状急剧加重。,b.,超高热（,39,0,C,以上）伴烦糙，神志焦虑，失水，大汗。,c.,脉率在,140-240,次,/,分,血压升高,脉压增宽,心律失常,(,快速房颤或,房扑,),d.,呕吐，腹泻，厌食，可导致低血容量休克。,e.,嗜睡，谵妄，昏迷，可导致死亡。,f.,白细胞总数增加，分类增加（似败血症），血清,FT,3,升高（但,未必高于一般甲亢病人）。,2024/10/11,41,2.,甲状腺功能亢进性心脏病,诊断：,a.,在甲亢基础上，出现房颤等心律 失常，心脏增大，心衰（心率相关性）或心绞痛。,b.,排除其他性质的器质性心脏病,.,c.,甲亢恢复后，心脏病变完全恢复者,甲心病出现的机率与甲亢病程及年龄有关。,2024/10/11,42,3.,淡漠型甲亢：,多见于老年人，起病隐袭，症状不典型，,其特征为：,.,三大主征不明显（高代谢，眼征，甲肿）。,.,表现为淡漠,.,反应迟钝,.,嗜睡,.,乏力，明显消瘦，可呈恶病质。有时仅有厌食，腹泻等消化道症状。有时仅表现为不明原因的阵发性或持续性房颤。,.,年老者易合并心血管表现：心绞痛，心肌梗塞（易与冠心病相混淆）。,.,由于长期甲亢未及时治疗易发展为甲亢危象。,2024/10/11,43,4.T,3,型和,T,4,型甲状腺毒症,（,1,）,T,3,型：,5%,见于：缺碘地区和老年人群，病因包括,GD,，毒性结节性甲肿或甲状腺腺瘤,表现：与寻常型相同，但一般较轻。,可能原