脑梗死的护理查房

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,个案护理查房,脑梗死,内科护理组,病例介绍,基本资料,61,2,性别：女,年龄：86岁,婚姻：已婚,职业：农民,主诉：突发头晕、头痛伴右侧肢体无力3日,现病史,2015,年,12,月,24,日,无明显诱因下突然出现头晕、头痛、恶心，右侧肢体无力,当地医院进行,“,活血化瘀,”,治疗,2,天，效果不明显，头晕、头痛、右侧肢体无力加重,26,日在子女陪同下轮椅推入病房,既往史,高血压病史,20,余年，最高,180/120mmHg,，长期服用吲达帕胺,1.5mgBid,，服药不规则，近期血压未监测,曾两次因脑梗死入住我院,否认糖尿病、心脏病史，否认肝炎、结核病史，否认大输血、手术史。,四史,过敏史：无,家族史：否认有家族遗传病史,生育史：二子五女,五方面,饮食：低盐低脂饮食,睡眠：睡眠可，每天约6小时,二便：正常,自理能力：,41,分,健康意识：差，吸烟史,40,余年,心理社会,心理状态：焦虑,精神状态：差,社交能力：希望与别人多交流,对疾病的认识：担心疾病预后,经济状况：无医保,家庭关系：和睦,文化程度：文盲,身体评估,-,一般状态,T：36.2,P：62次/分,BP：159/65mmHg,R：20次/分,W,：卧床,身高：,148cm,意识状态：神志清醒，精神差，查体合作，对答切题。,身体评估,2,、皮肤与粘膜：,患者全身黏膜无黄染，皮肤无瘀点瘀斑，无破损，水肿。,3,、头部检查,头颅外观大小正常；双侧瞳孔等大等圆，直径,3mm,，对光反射灵敏，无压痛，结膜无充血，黄染；口角向左侧歪斜，伸舌轻度左偏。,身体评估,4,、颈部,无淋巴结肿大，颈软，气管居中，颈静脉充盈。,5,、四肢及躯干,脊柱异常，胸椎后突，胸廓对称，肋间隙正常，双侧呼吸动度一致，两肺呼吸音粗，心前区无膨隆，心浊音界无扩大，律齐，各瓣膜无病理性杂音腹部平坦，肠鸣音正常，无压痛反跳痛，四肢无畸形，左侧肢体肌力正常，右侧上肢肌力,4,级，右下肢肌力,3,级。,6,、神经反射,生理反射存在，右侧,Babinski,阳性,评估单,跌倒/坠床评分：,4,分,压疮危险因素评分：17分,生活自理能力评估：41分,肌力评估：左侧肢体肌力正常，右侧上肢肌力,4,级，右下肢肌力,3,级,吞咽功能评估：洼田饮水试验,1,级,辅助检查,头颅CT：双侧基底节区及侧脑室旁腔梗；老年性脑萎缩,实验室检查,2015年12月26日电解质：血钾2.8mmol/L，血氯96mmol/L,实验室检查,12月28日肝功能：总胆红素24umol/L，直接胆红素11umol/L；电解质：钾3.5mmol/L，钠145mmol/L，氯110mmol/L，总胆固醇,3.4mmol/l,实验室检查,2016年1月1日电解质：钾3.5mmol/L，钠133mmol/L，氯96mmol/L.,辅助检查,心电图：,窦性心律、一度房室传导阻滞、部分导联,t,波倒置,医疗诊断,脑梗死,高血压,治疗,静脉用药,口服用药,降低颅内压,甘油果糖,保护胃黏膜,泮托拉唑,改善脑代谢及肢体功能,单唾液酸四已糖神经节苷脂,改善神经症状及功能障碍,依达拉奉,营养神经,三磷酸胞苷二钠,能量合剂增加营养,维生素,c,、,b6,，氯化钾,活血化瘀,血塞通,调节血压,吲达帕胺,护胃,莫沙必利,补钾,氯化钾缓释片,脑梗死相关知识,脑梗死相关知识,定义,临床最常见的有,脑血栓形成,和,脑栓塞,。,又称“缺血性脑卒中,”,指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死和软化。,（一）脑血栓形成,脑血管疾病中最常见的类型,颅内外供应脑组织的,动脉血管壁,发生病理改变，管腔变,狭窄或在此基础上,形成血栓,，造成脑组织局部急性血流中断，脑组织缺血、缺氧、软化坏死，出现相应的神经系统症状和体征，常出现,偏瘫、失语,。,病因,1,.,脑动脉粥样硬化,2.,脑动脉炎,3.,先天性血管畸形，肿瘤，血液高凝状态等,最常见,的病因，,高血压,常与脑动脉硬化并存，相互影响，使病变加重。,高脂血症、糖尿病,等往往加速脑动脉硬化进展。,如钩端螺旋体体引起的脑动脉炎,4.,颈动脉粥样硬化斑块,脱落引起的栓塞称为血栓,-,栓塞。,危险因素,发病机制,在颅内血管病变基础,如,动脉内膜,损害破裂或形成溃疡,在睡眠、失水、心力衰竭、心律失常时,胆固醇,沉积于内膜下,血管壁,脂肪透明、变性、纤维增生、动脉变硬、迂曲、管壁厚薄不匀、血小板及纤维素等粘附、聚集、沉着、形成,血栓,血栓扩大，管腔狭窄，最终动脉完全,闭塞,。,随血管闭塞快慢，部位及侧支循环提供代偿程度，出现不同范围、部位的,梗死,血压下降，血流缓慢,临床表现,临床表现,头晕 头痛,口角歪斜 流涎,失语,偏瘫 偏身感觉障碍,临床表现,其他还可能出现：,眼睑闭合不全,眼球震颤,伸舌偏斜,饮水呛咳、吞咽困难,病理反射：巴彬斯基征阳性、霍纳征、欧本海姆征、夏道克征,感觉异常：痛觉、温度觉异常,痴呆,严重者出现意识障碍,临床表现,临床表现,好发于,老年人,，,50-60,岁以上动脉硬化者，,多伴有,高血压，冠心病或糖尿病,等,年轻,发病者多见各种原因引起的,脑动脉炎,前驱症状，,头晕、头痛,部分病人有,TIA,史,多为安静休息或睡眠中发生。多数意识清楚，少数有不同程度意识障碍。,神经系统体征常表现如,失语、偏瘫、偏身感觉障碍,等。,临床分型,根据梗死部位不同分为：,1 前循环梗死 颈动脉,2 后循环梗死 椎基底动脉,3 腔隙性梗死,分 型,据起病形势,特 点,1.,可逆型缺血性神经功能缺失,持续时间超过,24,小时，,1-3,周内完全恢复，,不留任何后遗症,。,2.,完全型,起病,6,小时达高峰，完全性偏瘫，,病情重，甚者昏迷,，多见 血栓,-,栓塞。,3.,进展型,逐渐加重,，持续,6,小时至数日。可出现对侧偏瘫、偏身感觉障碍、失语等，重者颅内压增高、昏迷、死亡。,4.,缓慢进展型,起病,2,周以后仍逐渐进展，多见于颈内动脉颅外端血栓形成,。多于全身或局部因素所致脑灌流减少有关。,临床分型,实验室及其他检查,1.,血液检查：,血常规,血糖、血脂 病因,血液流变学,凝血功能,2.,影像学检查,CT,：最常见，显示,低密度影,MRI,：显示缺血组织大小、部位，还可显示皮质下、脑干、小脑小梗死灶。,TCD,：判断颅内外血管下肢或闭塞、血管痉挛、侧支循环建立有帮助。,放射性核素检查：有无局部血液灌注异常。,DSA:,显示血栓部位、程度、侧支循环，不作为常规检查,治疗要点,分型、分期的个体化治疗,急性期（,1-2,周,),、恢复期（,2,周,-6,个月）、后遗症期（,6,个月以后）,治疗要点,2.,恢复期治疗,目的促进神经功能的恢复，系统的进行,肢体,运动和,语言,功能的训练。,1.,急性期治疗,（,1,）,早期溶栓,：,发病后,6,小时内,溶栓治疗使血管再通药物：重组组织型纤溶酶原激活剂、尿激酶、链激酶,（,2,）,调整血压,：,一般不使用降压药，除非血压过高（收缩压,220mmhg,，,以免导致脑血流量不足,，加重脑梗。,（,3,）,防治脑水肿,：,梗死范围大或发病急可引起脑水肿。脑水肿加剧脑梗死。,（,4,）,抗凝治疗,：,适用于进展型。出血性梗死有高血压者禁用。,（,5,）,血管扩张剂,：,脑水肿消退时可适当使用，（亚急性,2-4,周）,（,6,）,高压氧舱,治疗,：提高血氧供，组侧支循环形成，增加脑灌注，有氧代谢,（,7,）,抗血小板聚集,治疗：,阿司匹林，氯吡咯雷等的使用,（,8),脑保护治疗,：,降低脑代谢，减轻缺血性脑损伤。依达拉奉,（,9),中医药治疗,（,10,）,外科治疗,（,11,）,血管介入治疗,（二）脑栓塞,由各种,栓子,（血流中异常的固体、液体、气体）沿血液循环进入脑动脉，引起急性血流中断而出现相应供应区脑组织缺血、坏死及脑功能障碍。,病因,临床表现,任何年龄均可发病,风湿性心脏病,引起者以,中青年,居多,冠心病及大动脉,病变引起以,老年人,居多,发病无明显诱因，安静或活动时均可发病，急骤起病,表现为局限性抽搐、偏盲、偏瘫、偏身感觉障碍、失语等，意识障碍较轻。严重可突发昏迷、全身抽搐，可因继发脑疝死亡。,治疗要点,脑部病变,治疗 与脑血栓形成相同,引起栓塞,原发病,治疗 消除栓子来源,护理评估,评,估,身体评估,生命体征,意识与精神状态：,大多意识清醒，大面积脑梗死或椎基底动脉系统梗死可致意识障碍,。,头颈部：,瞳孔大小、对光反射,，视野有无缺损,眼球有无震颤、运动受限，眼睑闭合不全,面部表情有无异常,有无口角歪斜、鼻唇沟变浅,有无听力下降或耳鸣,有无饮水呛咳、吞咽困难或咀嚼无力,有无吶吃或失语,颈动脉搏动有无减弱或消失，有无杂音,吞咽功能评估,四肢躯干检查,有无肢体活动障碍和感觉缺失,有无步态不稳或异常不自主运动，四肢肌力和肌张力状态，有无肌肉萎缩或关节活动受限,皮肤有无水肿、多汗、脱屑或破损,括约肌功能有无障碍,有无病理反射,肌力评估,分级,特点,0,级,肌肉无收缩，无活动,1,级,可见肌肉轻微,收缩,，但无肢体活动,2,级,肢体可,平移,，但不能抬起,3,级,肢体可,抬起,，但不能对抗阻力,4,级,5,级,肢体能,对抗阻力,，但肌力弱,肌力,正常,讨论,患者存在哪些护理问题？,护理诊断,护理诊断,相关因素,1、疼痛：头痛,与脑部器质性病变致颅内压增高有关,2,、电解质紊乱,3,、潜在并发症：猝死,与电解质紊乱有关,4,、焦虑,与担心预后及经济问题有关,5,、生活自理能力缺陷,与脑梗死导致肌力下降有关,6,、有受伤的危险,与头晕、应用特殊药物有关,7,、躯体活动障碍,与右侧肌力下降有关,8,、处理治疗方案不当或无效,与患者缺乏健康信念有关,9,、活动无耐力,与患者疲乏及无法从事日常活动有关,10,、有便秘的危险,与患者卧床、活动减少有关,11,、知识的缺乏,与患者受教育程度有关,护理诊断及护理措施,P,疼痛：头痛 与脑部器质性病变致颅内压增高有关,I,（1）避免诱因，告知病人可能诱发本病的因素如情绪紧张、饮食不当、用力过猛等,（2）指导缓解患者减轻头痛的方法如转移注意力、放松身体、按摩头部,（3）心理疏导耐心听病人主诉，解除思想顾虑，训练身心放松，鼓励患者树立治疗的信心，积极配合治疗,（4）用药护理，遵医嘱静脉输注甘油果糖。,O,：,1,月,3,日患者主诉头晕头痛症状缓解,护理诊断及护理措施,P,电解质的紊乱,I,（1）正确记录,24,小时出入量，及时补充水和电解质。,（,2,）及时采集血标本，监测电解质的变化,（,3,）密切观察病情变化，监测血压、脉搏、呼吸的变化。,（,4,）根据病情及时调整病人的饮食方案：指导病人进食含钾、钠高的食物，遵医嘱补充钠钾的摄入量。,O:2015,年,12,月,28,日电解质：血钾,3.5mmol/L,血钠,145mmol/L,氯,110mmol/L,护理诊断及护理措施,P,潜在并发症：猝死 与电解质紊乱有关,I,（,1,）遵医嘱及时补充钾，鼓励病人进食含有钾钠多的食物。,（,2,）戒烟戒酒，饮食勿过饱，保持大便通畅,（,3,）有高血压史的患者应做到早诊断、早治疗，预防心血管疾病，积极进行降压治疗。,（,4,）保持心情愉悦，避免情绪激动，避免诱发因素,O:1,月,15,日患者好转出院,护理诊断及护理措施,P,焦虑 与担心病情预后及经济问题有关,I,（,1,）评估患者的焦虑程度，消除过多的刺激，让家属陪伴，表达赞同和理解的情感，让患者感到放心和舒适,（,2,）与患者及家属探讨疾病及经济问题,（,3,）探讨减轻焦虑的措施如：听淮剧，放松训练，用浅显易懂的语句心平气和的与患者交流。,O:,患者能表达自己的情绪心理舒适感增加,护理诊断及护理措施,P,生活自理能力缺陷 与脑部器质性病变有关,I,（1）给病人生活用品放置病人健侧,（2）鼓励病人积极功能锻炼，家属陪同,（3）心理护理：消除病