(精品)手足口病2012

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,手足口病的诊断治疗和重症的早期识别,罗城县人民医院儿科,胡治丽 副主任医师,2012-4-20,一,概述,手足口病,（,Hand-foot-mouth disease,HFMD,）,1957,年新西兰首次报道该病,1958,年分离出柯萨奇病毒,1959,年提出手足口病命名,手足口病,由多种肠道病毒引起的常见传染病,多发生于学龄前儿童,尤以,3,岁以下婴幼儿为主,大多数患者症状轻微,发热和手、足、口腔等部位的皮疹,或疱疹为主要特征,少年儿童和成人感染,多不发病，但能够传播病毒,少数患者,无菌性脑膜炎、脑炎、急性弛缓性,麻痹、呼吸道感染和心肌炎等,个别重症患儿,病情进展快，易发生死亡,死亡原因,脑干脑炎、神经源性肺水肿,手足口病病原体：,柯萨奇病毒,(,Coxasckie,virus),A,组,16,、,4,、,5,、,7,、,9,、,10,型,B,组,2,、,5,、,13,型,埃可病毒（,ECHO viruses,）,肠道病毒,71,型（,EV71,）,人肠道病毒感染的一般致病机制,进入途径,口腔,/,呼吸道,咽喉及下肠胃道,传播,扁桃体,、,深层淋巴结,、,肠道淋巴结,微病毒血症,先天性感染,神经系统,心,脏,肝脏,、,胰脏、,肾上腺,呼吸系统,皮肤及黏膜,病毒血症,神经系统,抗体产生,、,病毒血症消失,，,病毒感染症状改善,飞沫、接触、饮食,.,肌肉,早期的病原体,Cox A16,型,1969,年,EV71,在美国被首次确认,此后,EV71,感染与,Cox A16,感染交替出现,成为手足口病的主要病原体,20,世纪,90,年代后期,EV71,开始东亚地区流行,1981,国内上海首次报道本病,北京、河北、天津、福建、吉林、山东、,湖北、青海和广东等均有报道,EV71,致病的特点：,较强的传染性：爆发流行。,较高的重症率和病死率。,较为特殊的发病机制：病情加重突然。,较难做到重症病例的早期识别。,.,EV71,病毒血症,侵入中枢神经系统,损害脑干,交感神经过度兴奋,儿茶酚胺大量释放,血中儿茶酚胺含量增高,全身血管收缩,体循环血液进入肺循环,神经源性肺水肿,肺出血,肺,动脉压增高,心率增快,、,血压升高,皮肤花纹、四肢发凉,呼吸浅促,、呼吸困难,血性泡沫痰,精神差嗜睡,易惊,口腔疱疹,皮疹发热,全区手足口病疫情报告,2010,年发病数,64474,例，重症,910,例，死亡,96,例。,2011,年发病数,26779,例，重症,52,例，死亡,4,例,截止,2012,年,5,月,13,日，全,区,累计,71853,例，重症,759,例，死亡,49,例。,二 流行病学,手足口病流行无明显的地区性,世界大部分地区均有,一年四季均可发病,每年,4-7,月为高峰季节，,8-11,月为小流行期,冬季较为少见,可发生幼儿园和托儿所集体感染,家庭聚集发病,肠道病毒传染性强,隐性感染比例大,传播途径复杂,传播速度快,在短时间内可造成较大范围的流行,疫情控制难度大,传染源；,患者、隐性感染者,传播途径：,粪,-,口,呼吸道飞沫,接触病人皮肤、粘膜泡疹液,经水或食物传播尚不明确,发病前数天,感染者咽部与粪便可检出病毒,发病后一周内传染性最强,病人粪便、疱疹液和呼吸道分泌物,污染的手、毛巾、手绢、牙杯、玩具、,食具、奶具、床上用品、内衣,医疗器具,易感性；,人对肠道病毒普遍易感,显性、隐性感染后,获得特异性免疫力，持续时间不明确,病毒的各型间无交叉免疫,各年龄组均可感染发病,3,岁年龄组发病率最高,三 临床表现,潜伏期：多为,2-10,天，平均,3-5,天。,普通病例,:,急性起病、发热,口腔散在疱疹、手足臀部疱疹斑丘疹,疱疹周围红晕、疱疹内液体较少,咳嗽、流涕、头痛、恶心、呕吐,食欲不振,部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎,多在一周内痊愈，预后良好,部分病例皮疹不典型，如：单一部位或仅表现为斑、,丘疹。,少数病例（尤其是小于,3,岁者）病情进展迅速，在发,病,1-5,天,左右出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、,肺水肿、循环障碍等，极少数病例病情危重，可,致死亡，存活病例可留有后遗症,。,重症病例：,神经系统：,嗜睡、易惊、头疼、呕吐、昏迷、抽搐,肢体抖动、无力或瘫痪,眼球震颤或运动障碍,脑膜刺激症阳性,腱反射减弱或消失,呼吸系统：,呼吸浅促、困难,呼吸节律改变、口唇紫绀,白色、粉红色或血性泡沫痰,肺部痰鸣音、湿罗音,循环系统：,面色苍白、四肢发凉、指趾发绀,毛细血管再充盈时间延长,心率增快或减慢,脉搏,浅速、减弱或消失,血压升高或下降,四实验室检查,WBC,：,正常（一般病例）,明显升高（重症病例）,ALT,、,AST,、,CK-MB,升高,Glu,、,cTnI,、乳酸升高（重症病例）,3,脊液清亮、压力增高、,WBC,增多,蛋白正常或轻度增多,糖、氯化物正常,病原：,特异性,EV71,等核酸阳性,或分离到,EV71,等病毒,血清；,特异性,EV71,等抗体阳性,五物理学检查,胸片：肺纹理增多,网格状、点片状、大片状阴影,心电图：窦性心动过速或过缓,Q-T,延长、,ST-T,改变,脑电图：弥漫性慢波、棘（尖）慢波,MR,：脑干、脊髓灰质损害,六 诊断,普通病例：,手、足、口、臀部皮疹,伴或不伴发热,极少数重症病例皮疹不典型，需结合病,原学或血清学检查做出诊断,无皮疹病例，临床不宜诊断为手足口,病,重症病例（重型）：,出现神经系统受累表现：,精神差、嗜睡、易惊、谵妄、头痛、呕吐、,肢体抖动，肌阵挛、无力或急性弛缓性,麻痹、惊厥,眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍,体征可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失,重症病例（危重型）：,出现下列情况之一者,频繁抽搐、昏迷、脑疝,呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部罗音等,休克等循环功能不全表现,确诊：,EV71,等核酸阳性,分离出,EV71,等,EV71,等,IgM,阳性,EV71,等,IgG4,倍以上增高,阴性转为阳性,其,他儿童发疹性疾病鉴别,与丘疹性荨麻疹、水痘、不典型麻疹、幼儿急疹、带状疱疹以及风疹等鉴别。,根据流行病学特点、皮疹形态、部位、出疹时间、有无淋巴结肿大以及伴随症状等进行鉴别，以皮疹形态及部位最为重要。最终可依据病原学和血清学检测进行鉴别。,脊髓灰质炎鉴别,重症手足口病合并急性弛缓性瘫痪（,AFP,）时需与脊髓灰质炎鉴别。,后者主要表现为双峰热，病程第,2,周退热前或退热过程中出现弛缓性瘫痪，病情多在热退后到达顶点，无皮疹。,肺炎鉴别,重症手足口病可发生神经源性肺水肿，应与肺炎鉴别。,肺炎主要表现为发热、咳嗽、呼吸急促等呼吸道症状，一般无皮疹，无粉红色或血性泡沫痰；胸片加重或减轻均呈逐渐演变，可见肺实变病灶、肺不张及胸腔积液等。,七 重症病例的早期识别,保持高度警惕性,诊治,中仔细询问病史，着重询问周边有无类似病例,以及接触史、,有无易惊和呕吐、,治疗经过,等,查体,时注意皮疹、生命体征、神经系统及,心,肺体征,1.,高热持续：体温,39,，常规退热效果不佳。,2.,神经系统表现：精神 萎靡、呕吐、易惊、肢体抖动、无力、站立或坐立不稳。,3.,呼吸异常,：呼吸增快、减慢或节律不整。若安静下呼吸,30-40,次,/,分（按年龄），需警惕神经源性肺水肿。,4.,循环功能障碍：出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹，心率增快（,140-150,次,/,分，按年龄）、血压升高、毛细血管再充盈时间,2,秒。,5.,外周血,WBC,明显增高，,1510,9,/L,除外其他感染。,6.,血糖升高，,8.3mmol/L,。,化验,外周血白细胞计数明显增高,高血糖,ALT,、,AST,、,CKMB,升高,乳酸升高,血气分析,PaO,2,降低,PaCO,2,升高,或降低,代谢性,酸中毒,胸片,双肺纹理增多，网格状、斑片状阴影,部分病例以单侧为著,八,处置流程,普通病例可门诊治疗，并告知患者及家属,在病情变化时随诊。,重型病例应住院治疗。,危重型病例及时收入,ICU,救治。,门诊治疗,对症治疗为主，无特效抗病毒药物,注意隔离，避免交叉感染,适当休息，清淡饮食，做好口腔和皮肤护理,对症,：采用中西医结合治疗,在家观察，应,告知家属在病情变化时随诊,详细交代观察内容,持续高热,精神差、呕吐,易惊、肢体抖动、无力,皮肤花纹、四肢凉,.,呕,.,重型病例预后尚好,危重型病例预后差,可留长期后遗症,吞咽功能紊乱,颅神经瘫痪,肺换气不足,肢体无力和萎缩,九住院指征,确诊病例，年龄,38.5,，持续,4,小时,肢体运动情况、精神状态等神经系统症状体征,血常规和血糖,九 住院指征,观察内容,体温、心率、呼吸、血压、脉搏；,留观时间,不少于,48,小时,符合住院条件应立即住院治疗,十,4,个阶段的治疗,1,、手足口病,/,疱疹性咽峡炎阶段：,避免交叉感染,适当休息,清淡饮食,口腔与皮肤护理,发热、呕吐、腹泻等对症治疗,2,、神经系统受累阶段：,控制颅内高压,注射免疫球蛋白,使用激素,降温、镇静等对症治疗,生命体征监护,3,、心肺衰竭阶段：,保持呼吸道通畅、吸氧,头肩抬高、插胃管、导尿,建立,2,条静脉通道,气管插管、正压通气,限制液体入量,生命体征监护、血糖,控制颅内高压,注射免疫球蛋白,使用激素,降温、镇静,强心、利尿,血管活性药物,抑制胃酸分泌,果糖,胰岛素,防治细菌感染,保护重要脏器功能,4,生命体征稳定期：,支持疗法,重要脏器功能药物,物理治疗,防治呼吸道感染等并发症,中西医结合治疗,十一 出院条件,体温,呼吸道,消化道,心脏,？,肝,肾,神经系统,出院参考指标：,发热消退3天,合并症消失,手、足、臀部等没有新出现皮疹,口腔粘膜没有新出现疱疹,十二 疫情报告,2008年5月2日、手足口病纳入丙类传染病管理,在“其他法定管理及重点监测传染病”一栏中填报,实行网络直报的应于24小时内进行,或24小时之内寄送出传染病报告卡,“临床诊断病例”,“确诊病例”,重症病例在“备注”中注明“重症”,十三 医疗机构的防控措施,1,.预检分诊,专辟诊室（台）接诊疑似手足口病人,候诊及就诊等区域应增加清洁消毒频率,室内清扫时应采用湿式清洁方式,2.诊疗、护理每一病人后，均洗手或双手消毒,3.诊疗、护理使用的非一次性物品擦拭消毒,4.同一病房内不应收治非肠道病毒感染患儿,疫情报告,5,.,住院患儿使用过的设施和物品,必须消毒后才能继续使用,6.患儿的呼吸道分泌物和粪便及其污染,物品要进行消毒处理,7.发现手足口患者增多,肠道病毒感染相关死亡病例,立即向当地卫生行政部门和疾控机构报告,十四 个人预防措施,1、饭前便后、外出后用肥皂或洗手液洗手,2、不要喝生水、吃生冷食物,3、避免接触患病儿童,4、看护人接触儿童前、更换尿布、处理粪便后均要洗手,5、妥善处理污物,6、奶瓶、奶嘴使用前后应充分清洗,7、不宜带儿童到人群聚集、空气流通差的公共场所,8、保持家庭环境卫生,9、居室要经常通风、勤晒衣被,10、,儿童出现相关症状要及时到医疗机构就诊,11、居家治疗的儿童，不要接触其他儿童,12、患儿的衣物及时进行晾晒或消毒,13、患儿粪便及时进行消毒处理,14、轻症患儿不必住院,15、居家治疗，便于休息，减少交叉感染,.,十五 标本采集和检测,（,1,）,所有重症和死亡病例均要采集标本,，可以采 集咽拭子、粪便或肛拭子、疱疹液、脑脊液、血清等，死亡病例还可采集脑、肺、肠淋巴结等组织标本。聚集性病例至少要采集,2,例病例标本开展病原学检测。,（,2,）,医疗机构负责样本采集,，疾病预防控制机构应指导医疗机构进行相关生物学标本的采集。,（,3,）疾病预防控制机构根据本地的技术能力，对采集的标本开展核酸检测、病毒分离；不具备技术条件时，及时送上级机构进行检测。,粪便标本、肛拭子（,3,日内,5-8g,）,咽拭子标本,(3,日内,维持液,),血清标本（发病,0-3,天，,14-30,天）,疱疹液（多个疱疹作为一个标本）,脑脊液标本,(,出现神经系统症状后,3,天内）,（一）粪便标本。采集病人发