经皮肾镜碎石取石术后护理查房课件

,*,安庆市第一人民医院,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,经皮肾镜碎石取石术,的护理查房,泌尿外科杨华春,：,查房目的,一、了解经皮肾镜有关知识，肾结石发生的病因、,临床表现、发生部位等）,二、熟悉,PCNL,的适应症及禁忌症,三、掌握,PCNL,术后观察要点 及护理措施,四、掌握,PCNL,的并发症及护理,五、,PCNL,的,出院指导,经皮肾镜碎石取石术介绍,经皮肾镜碎石取石术（,PCNL,）是治疗肾、肾盂及输尿管上段结石的最佳治疗方法。上世纪,80,年代开始在欧美国家开展。,1992,年国内开始出现。,PCNL,是腔内泌尿外科手术的一个重要部分，在治疗上尿路结石方面，与输尿管镜技术及体外冲击波碎石共同成为现代主要的治疗方法，已切底改变了传统开放手术的外科治疗方式。通过经皮肾镜术、尿管镜技术及体外冲击波碎石等综合处理方法，可以使,90%,以上肾结石免除开放手术。,开放性手术切口与经皮肾镜手术切口比较,肾结石概述,肾结石概述,肾结石,:,是指发生于肾盏、肾盂及肾盂与输尿管连接部的结石。,多数位于肾盂、肾盏内，肾实质少见。,肾是泌尿系形成结石的主要部位，其他任何部位的结石都可发源于肾脏，而且肾结石比其他任何部位的结石更易损伤肾脏，因此早期诊断和治疗非常重要。,术中取出结石的形状,发病原因,肾结石的形成机制未完全清楚，肾结石的人群,分布与以下方面有关。,性别、年龄,职业,地理环境和气候,饮食成分和结构,水分摄入、以及遗传性、代谢性疾病等有关。,临床表现,腰部疼痛：,肾绞痛是肾结石的典型症状，通常在运动,后或夜间突然发生一侧腰背部剧烈疼痛，,常形容为“刀割样”。肾绞痛发作时，患,者呈急性面容，蜷曲在床，两手紧压腹部,或腰部，甚至在床上翻滚，呻吟不已。发,作常持续数小时，亦可数分钟即缓解。肾,绞痛严重时，面色苍白，全身出冷汗，脉,细而速，甚至血压降，呈虚脱状态，同时,伴有恶心、呕吐、腹胀、便秘等症状。,PCNL适应症,各种肾、输尿管上段结石，都是经皮肾镜的适应证。下列几种要首选经皮肾镜,:,（,1,）大于,2.5cm,肾结石，尤其是铸型结石；,（,2,）复杂肾结石、有症状的肾盏憩室结石、肾内型肾盂合并连接部狭窄的结石等,;,（,3,）胱氨酸结石、,ESWL,无效的一种草酸钙结石。,（,4,）输尿管上段或连接部狭窄。,（,5,）取肾孟、输尿管上段的异物。,PCNL禁忌症,不能控制的凝血功能障碍。服用阿司匹林、华法令等抗凝药物者，需停药,2-4,周以上，复查凝血功能正常才可以进行手术。,严重心、肺功能不全、无法承受手术者。,重度糖尿病和高血压未纠正者。,结石合并同侧肿瘤,急性感染或有肾结核者不宜行,PCNL,严重慢性肝、肾功能不全者，应注意出血倾向,未控制好的尿路感染。,护理查房,病例汇报：一般资料,患者，黄国安，男，,40,床，以“左腰部疼痛,3,天”为主诉，于,2017-03-09,入,院。来时神清，测,T37.3,、,P74,次,/,分,R:20,次分,BP,：,100 72mmHg,，,CT,示：双侧输尿管结石、双肾积水，门诊以“左侧输尿管下段结石，右肾,结石”收入院，经完善相关检查定于,2017,年,3,月,15,日在全麻下行“右侧,PCNL,术，术毕安返病房，神清，测,P84,次,/,分、,R20,次,/,分，,BP146/91mmHg,保留导尿畅，色淡红，右肾造瘘管夹闭中，,ADL,评分,10,分，予以生活协助，加强基础护理及专科护理，患者生命体征平稳，术,后第三天拔除肾造瘘管，术后第五天拔除导尿管小便自解。,护理诊断、预期目标、护理措施,护理诊断1：焦虑：与担心手术是否成功有关,预期目标：减轻患者焦虑情绪，以最佳心理状态接受手术,护理措施：,1、介绍病区环境，提供安全、安静、舒适的环境，评估患者焦虑的原因。,2、向患者讲解疾病相关知识，手术的必要性和方法，增强患者信心。,3、主动与患者沟通，耐心听取患者主诉，针对性进行心理安慰。,4、向患者介绍疾病发生、发展，预后。,护理诊断、预期目标、护理措施,护理诊断2：知识缺乏：与缺乏疾病及手术相关知识有关,预期目标：患者了解并掌握疾病及手术的相关知识,护理措施：,1、向患者及家属讲解疾病的相关知识。利用通俗易懂的语言让患者了解本病的发生、发展过程，教育患者多饮水可以增加尿量、排尿次数，达到冲洗尿道的作用。,2、讲解手术治疗的方法，做好术前准备，解释术前禁食及胃肠道准备的目的。,3、教会患者深呼吸及有效咳嗽的方法，告知其目的及意义，防止术后发生肺部感染。,4、向患者及家属讲解术后饮食、放置各种引流管的目的及注意事项。,护理诊断、预期目标、护理措施,护理诊断3：疼痛：与手术创伤有关,预期目标：患者疼痛缓解或减轻,护理措施：,1、为患者提供舒适的休息环境。,2,、予心理安慰,耐心听取患者主诉，必要时遵医嘱予止痛剂。,3,、病情稳定后可取低半卧位或半卧位促进舒适,指导患者用手轻轻放在伤口上,减轻咳嗽引起的疼痛。,护理诊断、预期目标、护理措施,护理诊断4：潜在的并发症：与出血、尿漏、周围脏器的损伤、双J管移位有关,护理措施：,1、出血：术后出血是PCNL最常见并发症。轻微出血或血尿是引流管和支架管刺激或手术碎石损伤黏膜所致；出血多时主要表现为血压低、脉搏快、肾造瘘管引流出鲜红色的血液量多，应密切观察生命体征，观察造瘘管及导尿管引流液的颜色、性质、量及切口渗液、渗血情况，必要时可夹闭造瘘管，使血液在肾、输尿管内压力升高，形成压迫止血状态，达到止血目的。,2、胸膜损伤：术后严密观察呼吸情况，有无胸痛、腹肌紧张，及时汇报医生处理。肠管穿孔、腹膜后血肿、多因穿刺损伤，术后注意观察腹部体征，有无腹痛、反跳痛、腹肌紧张等。,3、尿外渗：术后注意保持肾造瘘管引流通畅；注意观察肾周围有无肿胀，敷料有无渗湿、患者有无腰部胀痛等症状。,护理诊断、预期目标、护理措施,4、双J管移位：术后放置双J管可充分引流肾盂尿液，使肾积水得以缓解，有利于吻合口愈合。但置管后患者易出现膀胱刺激征、腰痛等症状，护理上要耐心向患者解释出现不适的原因、留置双J管的意义及重要性，嘱患者多饮水，定时排尿，增加排尿次数，避免膀胱内压过高，可减轻不适感；同时不宜过早、过剧烈活动，防止双J管移位,护理诊断、预期目标、护理措施,护理诊断7：有感染的危险；与留置导尿、伤口引流不畅有关,预期目标：患者出院前体温正常，未发生感染,护理措施：,1、严格执行无菌操作。,2、保持切口敷料的清洁干燥,及时更换渗湿敷料。,3、密切观察与感染有关的早期征象。,4、密切观察尿的颜色及量。,5、指导患者保持个人清洁卫生,做好口腔护理,。,6、定时测量体温并做好记录,做好常规检查。,7、遵医嘱合理使用抗生素。,8、加强营养,增强机体的抵抗力。,护理诊断、预期目标、护理措施,护理评价,护理评价1：患者焦虑缓解，情绪稳定、理解并配合治疗。,护理评价2：患者基本能说出疾病及手术相关知识。,护理评价,3,：患者了解并能接受现在排尿形态。,护理评价3：患者主诉疼痛明显缓解。,护理评价5：患者切口愈合良好，全,身皮肤完好无破损。,护理评价,护理评价6：患者在住院期间无并发症发生治疗期间体 温正常。,护理评价7：患者住院期间未发生感染。,健康指导,1、大量饮水。注意多饮水，以增加尿量，降低尿中溶质的浓度，减少晶体沉积，每日尿量保持在2000 ml以上，不憋尿，定时排尿，以防尿液反流，引起尿路感染。,2、饮食指导。根据结石成分调整饮食结构，草酸钙结石：告知患者忌食菠菜、茶、巧克力、各种干果、草莓等；尿酸结石：忌食动物内脏和酒类，限食肉、鱼类，少食花菜、蘑菇，以碱化尿液；磷酸镁铵和碳酸钙混合结石，可服适量食醋，以酸化尿液，同时预防尿路感染；磷酸钙结石：不宜食南瓜子、咖啡、浓茶等。,健康指导,3.活动与休息。出院后逐渐增加运动量，嘱患者注意多休息，三个月内避免重体力劳动，避免过度活动或剧烈活动，避免四肢、腰部同时伸展及突然下蹲动作，避免重体力活动，以防止双J管滑脱移位。如出现血尿、膀胱刺激症，可卧床休息，减少活动，症状可减轻或消失。如症状加重，及时返院就诊。,4.留置双J管者。告知患者留管的常见不良反应及注意事项，通知患者1个月左右拔管。,5.复诊。定期行尿液检查，X线或B超检查，观察有无复发及 残余结石情况。若出现剧烈肾绞痛、恶心、呕吐、寒战、高热、血尿等症状，及时就诊。,谢谢！,护理教学查房,什么是,护理教,学查房,需要注,意什么,如何,开展,一、护理教学查房的概念,是以,临床,护理,教学,为,目的,、以,病例,为引导,（,case based study CBS),、,、以,问题为基础,(problem based learning PBL),、,以,护理程序,为框架,PBL,与病程相结合,的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。,解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、,护理措施的落实与效果，确保护理工作质量,提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合,素质。,目,的,意,义,教学查房的方法,预告式方法,随机式方法,事先告知,查房的内容，积极准备（看病例、查体、查阅资料、提问题）,是临床,最常采用的教学查房方法。,临时的、随机的,晨交班后的床旁查房,急重症病人查房,三、护理教学查房的类型,按教学查房的护理能级分类：,1,、由护士长或护理部组织的教学查房,：,方式：,以疾病或问,题为重点,病例选择：,疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等,2,、由带教老师组织的教学查房：,方式：,以教学大纲、,计划、课程,要求为重点,病例选择：,以典型病例为主,根据教学查房的内容分类：,以病人为中心的护理程序查房,以护理程序为框架进行分析、讨论及补充，,以检查护生解决实际问题的能力。,以护理质量为中心的评价性查房,床前由责任护生简要汇报例、带教老师补充，护士长在每个责任组抽查,2,、,3,名危重、新入院或大手术病人，,以检查工作职责落实及工作质量，协助护士解决疑难问题,.,（护理部查房形式）,以护理技术为中心的操作性查房,有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：三腔二囊管的应用及压力测定、胸腔闭式引流瓶的更换。,重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。,以护理管理为中心的管理性查房：,由护士长主持，查各班工作职责落实、病区管理、查对制度、消毒隔离制度等落实情况,目的：增强护生管理意识、全方位承担护士的技术责任与管理责任。,（护理部查房形式,),1,2,3,4,按教学查房的指导思想分类：,传统的护理查房,整体护理查房,以护理程序,为框架查房,以问题为基,线展开讨论，,带教老师对,讨论的问题,进行点评与,小结,.,从评估,、,诊断,计划,、,实施,、,评价五个步,骤进行讨论,与评价,病人得到了,什么样的护理,?,护士为病人,解决什么问题,?,病人是否达,到健康目标,?,+,两种,方式的结合,以问题为,基础查房,从疾病的病因病理、临,床表现、治疗护理等作,为讨论的重点。,缺点：,A,重知识的传授,而轻能力的培养,B,只见疾病不见人,C,与业务学习相混,该种查房模式,现已少用,以问题为基础（,PBL,）,三、教学查房的,指导思想,以护理程序,为框架,整体护理查房,1,评估,2,诊断,3,计划,5,评价,4,实施,护理程序为框架,病人,以问题为基础（,PBL,）,1,2,3,以问题为基础,学生为中心,教师为导向,整体护理查房,护理程序,PBL,护理教学查房病例的选择,1,普通病例,2,疑难危重病例,3,新业务、新技术,四、护理教学查房制度,查房次数：,1,次,/,月，,1,小时左右,1,查房对象：现住院病,人,2,查房者要求：被查者：实习同学、护士,查房者：带教老师或护士,长,3,教学查房要求：,（,1,）学生（主查护士）按护理程序汇报病史,（,2,）老师对查房内容进行补充、提问、讨论,（,3,）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施,（,4,）老师评价,4,五、护理教学查房的程序,1,、查房前准备,2,、床旁查房,3,、评价、总