重症胰腺炎诊治

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,急性胰腺炎,（,Acute Pancreatitis,）,2013,年国际胰腺协会美国胰腺协会循证医学基础上的急性胰腺炎处理指南解读,中国急性胰腺炎诊治指南,(2013,年，上海,),急性胰腺炎,（,acute pancreatitis,）,多种原因导致胰腺,自身消化,所致的胰腺水肿、出血及坏死等炎症性损伤,临床以急性,上腹痛,及,血淀粉酶,或,脂肪酶增高,为特点,多数患者病情轻，预后好；少数患者可伴有多器官功能障碍及局部并发症，死亡率高,.,20%,30%,的患者临床经过凶险，总体病死率为,5%,10%,。,概 述,急性胰腺炎,（,acute pancreatitis,）,多种原因导致胰腺,自身消化,所致的胰腺水肿、出血及坏死等炎症性损伤,临床以急性,上腹痛,及,血淀粉酶,或,脂肪酶增高,为特点,多数患者病情轻，预后好；少数患者可伴有多发性器官功能障碍及局部并发症，死亡率高,概 述,胰液,1000-2000,毫升,胆汁,800-1000,毫升,胃液,1500-2500,毫升,病因,常见病因,:,包括胆石症,(,包括胆道微结石,),、高三酰甘油血症和乙醇。（指南）,病因,-,胆道疾病,胆石症,及,胆道感染引起,AP,最常见,共同通道学说,在解剖上大约,70%-80%,的胰管与胆总管汇合成共同通道开口与十二指肠,壶腹部,，一旦结石、蛔虫嵌顿在壶腹部，胆管内炎症或胆石移行时损伤,Oddi,括约肌等，将使胰管流出道不畅，胰管内高压。将会导致胰腺炎与上行胆管炎,病因,-,酒精,酒精引起急性胰腺炎机制,1.,乙醇通过刺激,胃酸,分泌，使,胰泌素,与,缩胆囊素,分泌，促使,胰腺外分泌,增加，当胰管流出道不能充分引流大量胰液时，胰管内压升高，引发腺泡损伤,2.,酒精在胰腺内代谢时产生大量,活性氧,，有助于激活炎症反应,3.,酒精引发急性胰腺炎存在较大,个体差异,病因,-,胰管阻塞,胰管结石,或,蛔虫、胰管狭窄、肿瘤,等均可引起胰腺管阻塞，当胰液分泌旺盛时胰管内压增高，使,胰管小分支和胰腺泡破裂,，胰液与消化酶渗入间质，引起急性胰腺炎,胰腺分裂症,时，多因副胰管经狭小的副乳头引流大部分胰腺的胰液，因其相对狭窄而引流不畅，导致胰管内高压,病因,-,十二指肠降段疾病,球后穿通性溃疡,十二指肠憩室炎,病因,-,手术与创伤,腹腔手术,特别是胰胆或胃手术、腹部顿挫伤等可直接或间接损伤胰腺组织与胰腺的血液供应引起胰腺炎,ERCP,检查后,，,少数可因插管导致的,十二指肠乳头水肿,或注射造影剂,压力过高,发生胰腺炎,病因,-,代谢障碍,任何引起,高血钙,的原因（甲状旁腺肿瘤、维生素,D,过多），均可通过,胰腺管钙化,，,增加,胰液分泌,和促进胰蛋白酶原提前激活而促发胰腺炎,高甘油三酯,(,11.3mmol/L,),，,与急性胰腺炎有关,。,因脂球微栓影响,微循环,及胰酶分解甘油三酯致,毒性脂肪酸,损伤细胞有关,病因,-,药物,噻嗪类利尿药、硫唑嘌呤、糖皮质激素、磺胺类,可引起急性胰腺炎,机制,直接损伤胰腺组织，可使胰液粘稠度增加，多发生在服药最初,2,月，与剂量无关,病因,-,感染及全身炎症反应,急性流行性腮腺炎、甲型流感、传染性单核细胞增多症、柯萨奇病毒、,Echo,病毒,和,肺炎衣原体感染,可以伴发急性胰腺炎，病情较轻，随感染痊愈而自行消退，常伴有特异性抗体浓度升高,全身炎症反应,时，作为受损的靶器官之一，胰腺可发生急性炎症损伤,病因,-,其他,自身免疫性血管炎、胰腺主要血管栓塞,遗传性急性胰腺炎,常染色体显性遗传，与阳离子胰蛋白酶原基因突变所致,病因不明，,特发性胰腺炎,发病机制,各种因素导致胰管内高压，腺泡细胞内钙离子水平显著上升，溶酶体在腺泡细胞内提前激活酶原，大量活化的,胰酶消化胰腺自身,损伤腺泡细胞，激活炎症反应的枢纽分子,NF-B,下游,炎症因子,、,活性氧,增加血管通透性，导致大量炎性渗出,胰腺微循环障碍使胰腺出血、坏死,炎症过程的众多因素可以,正反馈方式,相互作用，炎症逐级放大，超过机体的能力时，炎症向全身扩展，出现多器官炎性损伤及功能障碍,-SIRS,病理,临床表现,轻症急性胰腺炎,（,mild acute pancreatitis,MAP),急性腹痛，较剧烈，多位于左上腹、甚至全腹，部分患者腹痛向背部放射,病初可有恶心、呕吐、轻度发热,常见体征：中上腹压痛、肠鸣音减少，轻度脱水貌,临床表现,重症急性胰腺炎,（,severe acute pancreatitis,SAP),腹痛持续不缓、,腹胀逐渐加重,，出现多器官功能障碍症状（后表）和局部并发症,病理基础：由于炎症波及全身，可有其他器官如肠道、肺、肝、肾等器官的炎症病理反应；由于胰腺大量炎症渗出，常有胸水、腹水。,SAP,相应的临床表现与病理生理改变,SI,S:,符合以下临床表现中的,2,项及以上，可诊断为,SI,S,。,心率,90,次,/min;,体温,36,或,38;,WBC,计数,4 109/L,或,12 109/L;,呼吸频率,20,次,/min,或,pCO2,32 mm Hg,。,SI,S,持续存在将会增加器官功能衰竭发生的风险,推荐,SIRS,或持续,SIRS,状态（,48,小时）作为判断急性,AP,严重程度的指标（,2013,美国胰腺炎指南）,临床表现,中度重症急性胰腺炎,（,modertely severe acute pancreatitis,MSAP),临床表现介于,MAP,和,SAP,之间，器官功能衰竭多在,48,小时内恢复,，恢复期可出现胰瘘或胰周围脓肿等局部并发症,临床表现,-,胰腺局部并发症,胰瘘,急性胰腺炎胰管破裂，胰液从胰管漏出,7,天,胰内瘘,胰腺假性囊肿、胰性胸腹水及胰管与其他脏器间的瘘,胰外瘘,胰液经腹腔引流管或切口引流出体表,临床表现,-,胰腺局部并发症,胰腺假性囊肿,常在病程,4,周左右,形成，初期为液体积聚，无明显囊壁，此后由肉芽或纤维组织构成的囊壁,囊内无菌生长，含胰酶,多位于,胰体尾部,，大小不一，形态多样，几毫米至几十厘米，容积,10-500ml,可压迫邻近组织引起相应症状,。,囊肿,5cm,6,周内约,50%,可自行吸收，,穿破可致,胰性腹水,临床表现,-,胰腺局部并发症,胰腺脓肿,重症胰腺炎起病,2,3,周,后，胰腺及胰周积液或胰腺假性囊肿继发感染而形成脓肿，临床表现为,高热,、,腹痛,、,上腹部肿块、营养不良,和,中毒症状,临床表现,-,胰腺局部并发症,左侧门静脉高压,胰腺假性囊肿压迫和炎症，导致,脾静脉血栓,形成，继而,脾大,，,胃底静脉曲张,，破裂后可发生致命性大出血,器官功能衰竭,全身炎症反应综合征（,SIRS,）,全身感染,腹腔内高压,(IAH)/,腹脏间隔室综合征,(ACS),胰性脑病,(PE),临床表现,-,全身并发症,辅助检查,诊断,AP,的重要标志物,淀粉酶,脂肪酶,辅助检查,诊断,AP,的重要标志物,淀粉酶,血淀粉酶：,2,12h,，,48h,开始下降，持续,3,5,天，超过,3,倍,确诊,出血坏死型胰腺炎淀粉酶可正常或降低,急腹症,(,消化性溃疡穿孔、胆石症、胆囊炎、肠梗阻）血淀粉酶可升高，不超过正常值,2,倍,胸腹水淀粉酶明显偏高,唾液腺,可产生淀粉酶，无腹痛的血淀粉酶升高，注意排除唾液腺疾病,辅助检查,脂肪酶,24,72h,，持续,7,10,天，对病后,就诊较晚,的急性胰腺炎有诊断价值，且特异性也较高,辅助检查,反映,SAP,的实验室指标,腹部,B,超声,B,超是直接、非损伤性诊断方法，,常规初筛检查,急性胰腺炎可见,胰腺肿大,，胰内及胰周围回声异常，了解胆囊和胆道情况，后期对,脓肿,及,假性囊肿,有诊断意义,胃肠道积气,是影响,B,超诊断的主要因素,辅助检查,-,了解胰腺等脏器形态变化,腹部,CT,意义,推荐,CT,扫描作为诊断,AP,的标准影像学方法，且发病,1,周左右的增强,CT,诊断价值更高，可有效区分液体积聚和坏死的范围。,按照改良,CT,严重度指数,(modified CT severity index,，,MCTSI),：,胰腺炎性反应分级,为,:,正常胰腺,(0,分,),，胰腺和,(,或,),胰周炎性改变,(2,分,),，单发或多个积液区或胰周脂肪坏死,(4,分,);,胰腺坏死分级,为,:,无胰腺坏死,(0,分,),，坏死范围,30%(2,分,),，坏死范围,30%(4,分,);,胰腺外并发症,，包括胸腔积液、腹水、血管或胃肠道病变等,(2,分,),。评分,4,分可诊断为,MSAP,或,SAP,。,此外，,M,I,也可以辅助诊断,AP,。,辅助检查,-,了解胰腺等脏器形态变化,急性胰腺炎,CT,评分,正常胰腺的,CT,图像,急性胰腺炎的,CT,图像,实验室和其他检查,-,影像学检查,胰腺水肿、胰周积液,实验室和其他检查,-,影像学检查,胰腺假性囊肿,诊断,确定急性胰腺炎,1.,急性、持续中上腹痛,2.,血淀粉酶或脂肪酶,正常值上限,3,倍,3.,急性胰腺炎的典型影像学改变,具备上述条件者任何,2,条，即可确诊,轻症急性胰腺炎(mild acute pancreatitis,MAP)具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变，而无器官功能障碍或局部并发症，通常1-2周内恢复，病死率极低。,中度AP：具备AP的临床表现和生物化学改变，,伴有一过性的器官功能衰竭（48h内恢复），,或伴有局部全身并发症而不存在持续性的器官功能衰竭（48h内不能恢复）。对有重症倾向的AP患者，要定期监测各项生命体征，并持续评估。,重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变，须伴有,持续的器官功能衰竭,（持续48h以上，不能恢复的呼吸系统、心血管或肾功能衰竭，可累计一个或多个脏器）。SAP病死率较高，36%-50%。,诊断,确定急性胰腺炎分级,急性生理慢性健康,-,（,APACHE,）评分,APACHE,评分系统,A,、生理学变量,0,分,1,分,2,分,3,分,4,分,1,、肛温,(),36-8.4,34.0-35.9,38.5-38.9,32-33.9,30-31.9,39-40.9,29.9,41,2,、平均动脉区,(mmHg),70-109,50-69,110-129,130-159,59,160,3,、心率,(,次,/min),70-109,55-69,110-39,40-54,140-179,39,180,4,、呼吸率,(,次,/min),12-4,10-11,25-34,6-9,35-49,5,50,5,、氧合作用,(mmHg),FiO,2,70,200,61-70,200-349,55-60,350-499,55,500,6,、动脉血,pH,7.33-7.49,7.5-7.59,7.25-7.32,7.15-7.24,7.60-7.63,7.7,7,、血清钠,(mmol/L),130-149,150-154,120-129,155-159,111-119,160-179,110,180,8,、血清钾,(mmol/L),3.5-5.4,3.0-3.4,5.5-.9,2.5-2.9,6.0-6.9,2.9,7,APACHE,评分系统,A,、生理学变量,0,分,1,分,2,分,3,分,4,分,9,、血清肌酐,(mg/dl),(,急性肾衰加倍计分）,0.6-1.4,0.6,1.5-1.9,2.0-3.4,3.5,10,、血细胞比容,(%),30-45.9,46-49.9,20-29.9,50-59.9,20,60,11,、白细胞计数,(10,3,/mm,3,),3-14.9,15-19.9,1-2.9,20-39.9,40,1,12,、,15-Glasgow,评分,如无动脉血气分析则测静脉血,HCO,3,(mmolg/L),22-31.9,32-40.9,18-21.9,15-17.9,41-51.9,15,52,B,、年龄因素评分：,0,分,