问诊及病历书写

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,6/13/2017,#,问诊与病历书写,问诊,问诊的重要性,问诊的内容,问诊的方法与技巧,问诊,(inquiry):,是医生通过对患者或相关人员的系统询问获取病史资料,经过综合分析而作出临床判断的 一,种诊断方法。,问诊的重要性,问诊是病史采集的主要手段。,临床医生必须掌握问诊的基本技能，通过,完整而准确的采集病史有助于疾病的正确,诊断和处理。,（一）问诊是了解病情的主要方法,1.,问诊可了解疾病的全过程,了解疾病的发生、发展，诊治经过，既往健,康状况和疾病史，对诊断具有极其重要意义。,也为进一步检查提供线索，,例如,:,患者以咳嗽、咯血为主要症状时，若同时伴有午后低热、盗汗等病史，则提示可能为肺结核。进行详细的肺部体格检查和,X,射线检查，一般即可明确诊断。,问诊的重要性,2.,问诊是一个很重要的诊断步骤,忽视问诊，可导致漏诊或误诊,会使病史采集不全，病情了解不够详细确切，势必造成临床工作中的漏诊或误诊。,对病情复杂而又缺乏典型症状和体征的病例，深入、细致的问诊就显得更为重要。,医学生必须认真学习问诊方法，切实熟练掌握问诊技巧。,（二）问诊是获得诊断依据的重要手段,1.,有利于疾病的早期诊断,疾病的早期，还没有器质性或组织、器官形,态学方面的改变,通过问诊,了解某些特殊的感,受，有助早期诊断,;,体格检查、实验室检查常,无阳性,发现，问诊,却能更早地作为诊断的依据。,2.,问诊可协助疾病的初步诊断,在临床上有些疾病的诊断仅通过问诊即可初步确定，例如,:,感冒、支气管炎、心绞痛、癫痫、疟疾等。,对病情复杂而又缺乏典型症状和体征的病例，,深入、细致的问诊,更能获得重要资料，是寻找诊断依据的重要手段。,（三）问诊有利于医患沟通,1.,医患沟通从问诊开始,医师在医患之间的语言沟通中发挥的主导作,用，首先表现在接诊时的问诊过程中。,问诊是医师了解患者有关疾病基本信息的重,要手段，也是医师正确施治的前提。,良好而有效的医患沟通要从问诊开始，问诊,是医患沟通的重要环节。,2.,问诊是医学谈话,问诊是一种,医学谈话,。,由于医患关系的特点、医患双方的地位和,心态方面存在差异，因而问诊这种医学谈,话也有其特点和要求。,医师必须,掌握和熟练,运用问诊这一语言艺术。,3.,现代医学模式是生物一心理一社会模式,要求医生,:,医学的自然科学方面的知识，,较高的人文科学修养、,社会科学方面的修养，,从生物、心理和社会等多种角度去了解患者。,要求医生必须具有良好的交流与沟通技能，,以及教育患者的技能。,4.,问诊艺术,首要条件和要求就是,:,使病人能敞开心扉倾诉,部分病人有一种不愿多说、保留的矛盾心态。,这是因为,:,病人从健康人,患者,:,有一种丧失健康的失落,很在乎别人对自己的看法和态度,病情、病因、隐私、心理感受保留和隐瞒,让病人打消顾忌、畅所欲言、充分倾诉便成为接诊医师首要的问诊艺术。,例如,:,斗殴引发的外伤,酗酒招致的疾病,不良生活习惯所致疾病,病人都会有愧疚之,情，因而有意回避和隐瞒病情。,需要医师用真情关注病人，以自己的言行来,进行沟通。,（四）问诊有利于进行健康教育和健康促进,全科医生要进行六位一体的工作,:,治疗、预防、康复、保健、健康教育、计划,生育工作的指导。,常常要深入基层开展工作，在进行问诊的同时对患者进行健康教育，以达到健康促进的目的，可加强医患沟通、融洽医患关系。,二、问诊分类,（一）全面系统的问诊,全面系统问诊包括患者一般资料、主诉、现病史、既往史、系统回顾、个人史、婚姻史、月经史、家族史。,（二）重点问诊,主要用于急诊病人、危重病人、门诊病人，简单采集重要相关病史，然后进行处理。,对于医学生必须学会从全面系统的问诊开始。,第二章 问诊的内容,一、问诊一般项目,:10,项,姓名 出生地,性别 职业,年龄 入院时间,民族 记录时间,婚姻状况 病史陈述者,书写住院病历,(,完整病历,),和入院记录时必须问诊,:10,项,卫生部要求,2010,年,3,月,1,日执行,若病史陈述者不是本人，则应注明与患者的关系。,记录年龄应填写具体年龄，年龄本身对疾病的诊断有参考意义。,必要时留下通信地址、电话号码。,二、主诉,（一）主诉定义,:,是指促使患者就诊的主要症状,(,或体征,),及持续时间。,（二）写主诉的基本要求,1.,围绕主要疾病描述,具有高度概括性,一般,不超过,20,个字,。,主诉确切可以反映疾病的本质,例如,:,多饮、多食、消瘦,4,个月，提示糖尿病。,2.,主诉的描述要准确，,不能含糊其辞，所列症状只要写出最主要的特点，,至于可能的诱因、演变、已采用过的治疗措施等应放在现病史中描述。,3.,主诉一般用,症状学名称,，不能用诊断、检查、检验结果代替症状。,特殊情况下，,患者确实无临床症状时，也可将异常检查结果作为主诉。,例如,“,体检发现血压升高一个月,”,，,“,肺癌术后一个月，为行第三次化疗入院,”,等。,4.,主诉多于一项时，应按发生,时间先后顺序,分别列出，但一般不超过,3,个。,例如,:,发热,4,天，皮疹,1,天,5.,主诉的时间描述应明确，,避免,“,数天,”,；,对于急性起病、短时间内入院时，,主诉时限应以,小时、分钟,计算。,判断主诉书写正误：,发热,3,天，咳嗽,1,月,糖尿病,3,年,吐血,1,天,三、现病史,（一）现病史,现病史定义,:,是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写,是病史中的主体部分。,（二）现病史内容,:6,个方面,1.,发病情况,记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。,2.,主要症状特点及其发展变化情况,按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、程度、持续时间、演变发展及症状缓解或加剧的因素。,主要症状的特点：,部位,性质,程度,持续时间,缓解及加重因素,例如：消化性溃疡（十二指肠溃疡、胃溃疡）,(1),上腹痛、慢性、周期性节律性上腹痛,(2),嗳气、反酸、胸骨后烧灼感、流涎、恶心、,呕吐、便秘等可单独或伴疼痛出现。,3.,伴随症状,定义,:,在主要症状的基础上又出现一系列的其他症状。,应突出特点,与主要症状之间的相互关系,后来的演变等。,病情的发展与演变,例如：,胃溃疡患者：疼痛规律有改变,进食疼痛缓解：改变为无规律性,肺结核并发肺气肿，突然出现胸痛、严重呼吸,困难 自发性气胸,4.,诊治经过及结果,病后接受检查与治疗经过，如检查方法、时间、结果、诊断名称及治疗方法、效果及不良反应。,无论在本院或外院所作的检查、诊断治疗结果均要详细记述，如外院所作无论是病人所持书面资料或患患口述提供的材料均需加引号（,“”,），便于与本院资料加以区别。,5.,与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料,与现病史有关的病史虽年代已久仍属现病史,.,例如,:,风心病的现病史,应从风湿热初发开始。,6.,一般情况,发病后的情绪,精神状态,生活习惯,睡眠,食欲,大小便,体重及劳动力等情况。,四、既往史,（一）既往史,既往史定义,(,新,),是记录患者在住院以前的健康状况和疾病情况，一般指与本次发病无直接关联，或有关联但能独立成病的。,（二）既往史包含内容,1.,既往一般健康状况、疾病史、传染病史。,2.,疾病史,3.,传染病史,4.,预防注射史,:,小儿应询问预防接种、传染病和传染病接触史,成年人也应询问预防接种史，如乙肝疫苗、甲,肝疫苗、麻疹疫苗等注射史。,5.,手术外伤史 凡以往有手术史或外伤均应记入病历中。,6.,输血史,7.,药物,(,食物,),过敏史等。,几乎,90,以上的,食物过敏,是由奶类、蛋、大麦、黄豆、花生、鱼、有壳的水生动物等引起的，,蛋、奶类和花生最常引起,孩童,食物过敏的原因。,花生、鱼和有壳的水生动物则是最容易引起,严重过敏反应,的食物。,大部分的儿童长大后就不会有食物过敏，但对,花生及有壳的水生动物,过敏常是影响一辈子的。,过敏的症状,:,吃入食物后数分钟到数小时发生,呕吐、腹泻、腹痛、荨麻疹、肿胀、湿疹、嘴唇或口腔发痒、喉咙发痒或紧紧的、呼吸困难、发出气喘声、血压降低等。,注意：,过去患的疾病与本次相同：归为现病史，如风心病，高血压，肾炎,过去患的疾病与本次不同：归既往史，如肺炎与高血压,询问传染病史应列出具体疾病，病人对某些疾病是否传染病不清楚。,五、系统回顾,住院病历,(,完整病历,),要求按次序书写,9,个系统的回顾,入院记录不要求写。,（一）系统回顾定义,系统性地、完整地回顾病人的资料。,（二）系统回顾的目的,作为最后一遍搜集病史资料，避免问诊过程中患者或医生所忽略或遗漏的内容。同时作为实习医师书写完整病历中不可缺少的一部分。,（三）系统回顾内容,1.,呼吸系统,:,咳嗽、咳痰；呼吸困难、喘息；咯血、低热、,胸痛等。,2.,循环系统,:,心悸、活动后气促、晕厥、血压升高、心前,区疼痛、水肿等。,3.,消化系统,:,食欲减退、反酸、嗳气；恶心、呕吐；腹胀、,腹痛、腹泻、便秘；呕血、黑便、黄疸等。,4.,泌尿系统,:,尿频、尿急、尿痛、排尿困难、尿量改变、尿的颜色改变、尿失禁、水肿、腰痛等。,5.,血液系统,:,乏力、头晕、眼花；皮肤粘膜苍白、黄染、出血点、瘀斑；鼻出血、皮下出血、骨痛等。,6.,内分泌及代谢系统,食欲亢进；畏寒怕热、多汗；多饮多尿；双手震颤；性格改变、体重改变等。,7.,运动骨骼系统,肢体肌肉麻木、疼痛、痉挛、萎缩、瘫痪，关节肿痛、运动障碍、外伤、骨折、关节脱位、先天畸形等。,8.,神经系统,头痛、头晕、晕厥；失眠、意识障碍；颤动、抽搐、瘫痪、感觉异常；记忆力减退、肌力减 弱、情绪状态、智能改变等。,9.,免疫系统,免疫系统是指机体执行免疫应答和免疫功能的组织系统。,由免疫器官和组织、免疫细胞和免疫分子组成。免疫系统是人体抵御病原菌侵犯最重要的保卫系统。,免疫系统分为固有免疫和适应免疫，其中适应免疫又分为体液免疫和细胞免疫。,(,四,),系统回顾书写注意事项,1.,书写时上述部分内容及系统回顾,9,个的,顺序,不能随意颠倒,名称也不能自由改动,。,2.,预防接种史应记录其种类及,最近一次接种,的日期。,3.,手术外伤史应写明,何种疾病做手术,手术日期及手术结果,；外伤日期、部位、程度、诊疗及结果等。,4.,过敏史应写明,致敏原名称、发生时间、反应类型及程度、结果,。,5.,系统回顾不能包括现有症状。,每个系统都应先写出,阳性症状,、再写阴性症状；,如无阳性症状，则应明确写出代表性的阴性症状。,诊断已经明确的，可写病名，但须在病名上冠以,引号,，还需记录患病日期、病情、诊疗情况及结果等，做过特殊检查者，应写明检查日期、检查发现及结论。,六、个人史，月经史及婚育史,（一）个人史,个人史内容包括,(,新,),出生地,所到地方,居住时间,例如,:,是否去血吸虫疫区,职业性质,劳动条件,生活习惯,嗜好（有烟酒嗜好者应注明时间和量）；,有无毒物及疫水接触史；,有无重大精神创伤史。,冶游史,（二）月经史,初潮年龄,经期日数,/,周期日数，闭经年龄。,未闭经者记录末次月经时间，经量多少、色泽及性状，有无痛经、血块、白带（量、气味、性状）等。,行经期（天）,初潮年龄 末次月经时间,(LMP),或绝经年龄,月经周期（天）,（三）婚育史,结婚年龄,:,写具体,初孕年龄,妊娠和分娩情况，流产、早产、难产、死产,产后出血史，有无产褥热，节育及节育情况,配偶健康情况。,七、家族史,父母、兄弟、姐妹,配偶和子女的健康情况，,有无传染病史,遗传病或与患者类似疾病史；,如已死亡，说明死因和日期。,必要时追问其祖父母及外祖母、舅舅、表兄,弟等健康情况。,对于重要的遗传性疾病，应于充分调查后画,出家系图。,第三章 问诊的方法与技巧,第一节 问诊的基本方法与技巧,一、一般情况下的问诊方法和技巧,(,一,),