用药失误的防范

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,用药失误的防范,药学服务UC聊天室,反冲力,内容,用药失误的概念与类型,发生用药失误的原因,预防用药失误的建议,用药失误的防范对策,药物治疗的目标是达到预定的治疗结果，即在使患者的医疗风险降为最低的情况下提高患者的生活质量。,治疗所使用的药物(包括处方药和非处方药)，以及给药装置均存在内在的、目前已知的或未知的风险。这些风险所造成的事件或危害被定义为药物灾害，包括药物不良反应(ADR)和用药失误(ME)。,我国药品管理法规定国家实行药品不良反应报告制度，卫生部颁布的处方管理办法“第三十五条 药师应当对处方用药适宜性进行审核”和医院管理评价指南(试行)明确提出医疗机构应开展ME监测。,2004年5月，第57届世界卫生大会再次讨论患者安全问题，决定成立患者安全国际联盟，WHO药品不良反应检查与报告指南(2000年版)对ADR的报告新增加ME，尤其是剂量过大的ME的报告内容。,国家也尚未建立ME监测制度，ME监测实际上没有开展。,用药失误会影响患者对卫生服务系统的信任，增加医疗费用。产生用药失误原因是多学科和多因素的，如知识缺乏、行为不规范、精神不集中、系统的缺陷或缺乏等。,熟练与非熟练的工作人员均可产生用药失误，涉及药师、医师、护士、辅助人员(如药房技术人员)、学员、文书、行政管理人员、药品制造商，以及患者和他们的监护人等。,一、用药失误的概念与类型,ME的概念,国内文献有“用药错误”、“用药疏失”、“药物治疗错误”“药疗失误”、“药疗差错”等，以“用药失误”，与卫生部文件提法一致。国外对ME的定义也不尽相同，早期文献未将医师的用药决策包括其中。随着对ME的认知和研究扩大到药物治疗过程中的所有环节。,目前最常被引用的定义是美国国家用药失误通报及预防协调审议委员会(NCCMERP)所定义的内容：在药物治疗过程中，医疗专业人员、患者或消费者不适当地使用药物或因而造成的患者的损伤的可预防的事件。,此类事件的发生可能与专业医疗行为、健康医疗产品(药品、给药装置等)、工作流程与系统有关，包括处方的开具、医嘱的建立与沟通；产品的标识、包装与命名；药品的调剂、分送与给药；病患卫生教育及药疗监测等。,误将氯化钾注射液当作碳酸氢钠注射液，导致肠炎脱水患儿高血钾症死亡的不良事件，是ME；,医生处方时写错了剂量，即使在配方时被药师发现，并在得到药师通知后作了改正，患者最终得到的是正确的剂量，但在过程中已出现了错误，虽没有导致不良事件，按定义也属于ME，即导致不良事件并不是构成ME的必要条件。,未对患者充分进行用药教育也可能造成ME。例如一患者因哮喘使用喷雾吸人剂，由于没有得到正确的指导，用法不当而未能将药充分吸人，也是ME。,ME定义的解释包含9方面信息：,ME是影响患者药物治疗质量及安全的问题；,ME不一定都会产生不幸的结果，即不是真的发生了不幸的结果才称为ME，所以ME不完全同于药物不良事件(ADE)；,ME有许多是潜在的，并未表现为ADE，因此容易被忽视；,ME和ADR的含义不同，ME是一种失误、差错，而ADR不属于差错，是药品固有的属性，或由于患者机体原因所致。但两者有一定关联。如已知患者对青霉素过敏而仍用青霉素治疗，导致过敏性休克。此外，有些ME引起的ADR可预防。如由用药剂量过大而引起的肾损害等，可调整剂量来避免。,ME在药物治疗过程中任何一个环节上都可能会发生，失误来源于多专业、多因素、多部门，失误有人的因素、药品的因素，也有系统的因素；,ME有显性和隐性的。显性的影响是即时的，如急性药物中毒。而隐性的错误其影响或结果是滞后出现的；,ME发生的根本原因是不适当的使用药物，包括药物使用不足、使用过度和使用错误；,ME应依据药品说明书和有关批准的药物治疗标准或公认的的用药原则，结合患者的具体病情来判断；,ME是可预防的。,ME的分类,目前国际上尚无统一分类标准。,ME可划分为处方失误、调剂失误、给药失误、遵嘱性失误和用药监测失误、患者的依从性差错等。,美国医院药师学会(ASHP)将ME细分为12类：,1.处方差错,基于不正确的药物选择(适应证、禁忌证、已知的变态反应、现有的药物治疗等)；,用药与患者正在进行的药物治疗不相容；,药物剂型、剂量、给药数量、途径、速率、药物含量、用药次数、用药次序、用药指示不正确或书写不清楚。,2.遗漏给药,未按医嘱给药，患者没有得到应该给与的药物治疗(排除患者拒绝接受药物治疗，或因公认的禁忌而决定不执行此次药物治疗)。,3.给药时间错误,：未按规定的时间或间隔给药。,4.未被授权给药,：未经合法授权开具处方，包括药物给错患者、非医嘱给药等。,5.剂量不当,：剂量计算错误或剂量单位搞错或药物取量不正确，用量一次大于或小于规定的容许范围，一次或多次给药或重复给药。,6.剂型差错,：给予的药物剂型与医嘱不一致。,7.药物调配错误,：给药前，未能正确地调配药品或操作。,8.给药技术错误,：给药程序、途径、部位、深度等不正确。给药过程中不合适的程序或技术。,9.使用过期或变质的药品,。给予失效的或物理、化学性质已受影响的药物。,10.监测不当或错误,：未按药物治疗方案监测或评估用药的适宜性并发现问题，如患者使用华法林治疗时，没有执行凝血检查以评估患者的临床效果及反应，造成患者大量出血，甚至危及生命的ADE；,又如医师或药师没有注意患者的用药史，或未详细评估患者现在用药情况而忽略了药物之间的相互作用等。,不能从治疗方案中评估治疗的适当性和发现问题，或没有利用合适的临床或实验室数据以正确评估处方药物治疗患者的结果。,11.依从性失误,：用药者不遵从医嘱用药。患者影响药物治疗、医嘱实施的不合适行为。,12.除上述以外的任何用药失误。,对潜在ME应高度重视,潜在的差错是在处方、调配或计划给药中的一种错误，在具体实施给药前已经被其它医务人员或患者发现，并通过干预得以更正的。,潜在的差错应该与已经发生的用药失误(已经影响患者的差错)区别处理。,发现潜在的差错应该是医院常规质量提高工作的一个组成部分，处方、调剂、给药的组织系统应该被设计成尽可能地减少差错；应经常性回顾并登记潜在的差错，使得人们能够在用药失误发生之前重视药物使用系统中存在的薄弱环节，有助于加强多方面的检查。,ME造成的损害分级,分为9级(AI)，其中A级无损害，BH级有损害，I级死亡。,A级：没有发生ME，但有可能造成失误的发生(潜在的错误值得注意)；,B级：发生ME：但未对患者造成伤害；,c级：ME造成患者额外的治疗监测，但是未改变其生命体征及造成损伤；,D级：ME造成患者额外的治疗监测，改变了其体征，但最终未对患者造成伤害或需要增强检验进行监控；,E级：ME导致患者需要进行另一种治疗或干预，,F级：ME增加患者住院天数；,G级：ME导致患者永久损害；,H级：ME引起危及生命事件，如过敏性休克、心律不齐；,I级：ME造成患者死亡。,二、发生用药失误的原因,ME的表现形式基本上有二,其一为疏忽，是由于工作人员注意力不集中、分心所致；,其二为错误，是由于专业知识不足或采用了不当的信息所致。大部分的ME非因为个人的疏忽或缺乏训练所造成，大多数ME问题来自系统的失误。,造成ME的原因有个人的因素，也有环境、系统及社会的因素。,1.个人因素,年龄、敏捷性较差或健康状态不佳，心理压力，工作更换。,工作人员之间难以合作，缺乏沟通。,专业技术知识缺乏或老化，实践经验不足。,处方医嘱字迹潦草、语言表述不清，以致用药信息传递错误。处方用药种类过多，处方配制、应用过程中剂量需要频繁换算。,不遵守操作规程，常发生于调剂或给药过程。如一项调查显示，约4246的药师未能确实遵守调剂查对原则。,患者用药品种多，未得到用药指导或接受了不正确的用药指导。,未落实患者用药指导，将药发给患者时未完成窗口用药指导。,医疗机构管理者诚信度低，缺乏人格魅力，医务人员工作积极性低下，规章制度执行力差。,2.非个人因素,环境因素,工作环境不良：如通风不良、照度不佳、噪音高、温度高或过低，工作间狭窄，物品堆放杂乱等。,工作量过大，忙中出错，工作量过小也容易疏忽出错。,人员编制、工作量的分配、待遇的分配不合理，影响情绪。,医院缺乏有效的管理制度和合理的工作程序，如实习学生代班或临时工作人员代班等。,多头的复杂的管理规定，如卫生部门的、药品监管部门的、医疗保险部门的规定，使医生处方时不得不考虑专业外的问题而出错，药师面对各种药品法规、政策而易分心造成ME。,药品或给药装置因素,如药品名称或包装相似外观类似或药品名称发音相似的药品占ME发生的案例达37；药品配发体系类型中单剂量系统出错少，货仓式出错多。,系统因素,药物治疗过程包括诊断、开立处方(建立医嘱)、处方(医嘱)传递、审查处方(医嘱)、写标签、包装、分发、患者用药、监测或随访、完善治疗。在这个过程中涉及到医师、药师、护士及相关人员、患者及其监护人，这些环节上都能做到不出错，才能保证不发生ME。,大环境及用药系统方面的原因：,用药系统不健全。人体科学有许多未知领域，卫生系统安全防护设计与机制不完善，临床医学多为经验医学，医药学教育落后于实践，药品愈来愈多，医疗分工越来越细，但是由人员、环境、工作量、质量管理等组成的用药系统却残缺不全，决定了ME难以避免。,国家药物政策的缺陷。国家药物政策，包括立法与制定用药指南、药物遴选、药物生产与流通、质量保证体系、消费者承受力、药品财政政策、人力资源开发、监测与评价，其中任何一部分的缺陷或偏差都会导致ME的发生。,由于我国药物政策有缺陷，各有关部门在制定有关药品政策时，往往过多考虑本部门情况，致使政策之间衔接不紧密或失调，有的甚至相互矛盾，大大削弱了政策的权威性和可操作性。,如基本药物政策仅停留在药物目录的筛选、制定、调整，却忽略推行的宣传，没有在国家全面推行的系统、配套的具有导向功能权威性的政策环境，而致推行乏力，一些基本药物不能保障供应，新药不新、药品通用名商品名使用混乱，影响医疗机构合理用药而发生ME与此直接相关。,卫生资源配置不合理。医疗保障体制缺陷，国家卫生资源呈倒三角配置，绝大多数分布在城市，特别集中在大城市，医疗保险覆盖面小，广大农村缺医少药，农民及城市低收人人群患者药物治疗不足；城市小医院、基层医院门可罗雀，大医院却车水马龙，工作量严重不足和超负荷。,医疗机构补偿机制不良。导致医疗机构的服务方向不是以患者为中心，而是趋利，一方面大处方、用药用“新”不用旧、用贵不用贱等滥用药现象禁而不止，而另一方面医疗机构药剂科的建设、药事质量管理、人事资源管理(尤其在药、护方面)、信息化建设等方面得不到重视，缺乏防范ME必须的硬软件条件，ME问题严重却难以防范是必然的。,医疗机构药事管理落后，机构中的药事管理组织不健全，规章制度和操作规程不完善，用药安全体系不健全或失效等。,社会文化背景和国民的医药观念差异，我国国民受教育程度与发达国家比相对较低，且参差不齐，接受合理用药知识教育水平不一，药疗依从性差。如在我国，抗菌药、注射剂(特别是输液)滥用，非常普遍和严重。,卫生行政的“政企不分”对医疗机构的用药管理缺乏有效的评价和监督机制，表现在“质量目标管理检查”或“药事管理专项检查”等检查的标准量化不够，检查力度不强，甚至走过场。,三、预防用药失误的建议,1.给机构和部门的建议,建立各机构和部门防止用药失误的相应政策和规程，应该包括药学、医学、护理、风险管理、法律顾问和行政机构管理多个部门。,(1)建立由药师、护士和其它卫生专业人员所组成的药事管理委员会(或相当于药事管理委员会)，负责本医疗机构中有关药物使用的评估、选择和治疗政策的制订。,药事管理委员会应建立本单位药物治疗目录和政策规程(包括由药师对所有工作进行后续的检查)。,目录的选择以安全性为宗旨，对任何可能危及患者的药物、数量、剂型和包装实施限制。,药事管理委员会还应建立标准的给药时间(次数)，并输入护理和药学部门的计算机；制订药物处方的标准缩写词目录，有效阻止处方书写过程中使