心血管病调脂策略

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,心血管病调脂策略,中国成人血脂异常防治指南出台,1997年 血脂异常防治建议,2007年 中国成人血脂异常防治指南,20,年流行病学资料,借鉴国际上的防治经验,原则上保持一致，具体上有所区别,2007年5月公布,中国血脂指南的主要特点,血脂分层切点第一次依据我国流行病学数据,心血管病综合危险性评价,将,高血压,单列，相当于3个危险因素,引入,极高危,概念，取消中度高危的分层,极高危患者的降脂目标为,80 mg/dl,，有别于ATPIII,缺血性心血管病,冠心病或缺血性脑卒中,调脂药物的使用-,充分治疗，谨慎使用,代谢综合征的定义,糖尿病冠心病等危症,我国人群血脂分层切点,血脂项目(mg/dl),TC LDL-C HDL-C TG,合适范围 200 130 40,150,边缘升高 200-239 130-159 150-199,升 高 ,240,160,60,200,减 低 40,中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会.中华心血管病杂志 2007;35:390-413.,心血管病整体危险评估,血脂指南的核心,危险评估所包括的LDL-C以外的其他心血管病主要危险因素,高血压,血压140/90mmHg或接受降压药物治疗,吸烟,低HDL-C血症(HDL-C40mg/dl),肥胖(BMI28kg/m,2,),早发缺血性心血管病家族史,一级男性亲属发病年龄55岁,一级女性亲属发病年龄65岁,年龄(男性45岁，女性55岁),中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会.中华心血管病杂志 2007;35:390-413.,TC 200-239mg/dl,LDL-C,130-159mg/dl,TC,240mg/dl,LDL-C,160mg/dl,无高血压且其他危险因素数20%为,冠心病等危症。,*急性冠脉综合征、缺血性心血管病合并糖尿病为极高危。,中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会.中华心血管病杂志 2007;35:390-413.,稳定型冠心病,稳定性心绞痛,陈旧性心肌梗死,有客观证据的隐匿性心肌梗死或心肌缺血,冠脉介入及冠脉手术后患者,冠心病等危症,有临床表现的冠脉以外动脉的动脉粥样硬化：,缺血性脑卒中,周围动脉疾病,腹主动脉瘤,症状性颈动脉病,(,如,TIA,等）,糖尿病,BP140/90mmHg,或正在接受降血压药物治疗合并,3,项缺血性心血管病危险因素者，,心肌梗死或冠心病死亡的,10,年危险,20%,高危人群：,LDL-C治疗目标值为100mg/dl,*中国成人血脂异常防治指南2007年5月,急性冠脉综合征,缺血性心血管疾病+糖尿病,极高危人群：LDL-C治疗目标值为200mg/dL+,非,HDL-C 130mg/dL,伴有,HDL-C 90cm；女性85 cm,血甘油三酯TG 1.7 mmol/L(150 mg/dl),血高密度脂蛋白HDL-C 1.04 mmol/L(40 mg/dl),血压130/80 mmHg,空腹血糖6.1 mmol/L(110mg/dl)或,糖负荷后2h 血糖7.8 mmol/L(140 mg/dl)或,糖尿病史,中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会.中华心血管病杂志 2007;35:390-413.,血脂异常的干预措施,治疗性生活方式改变(TLC),药物治疗,达标,中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会.中华心血管病杂志 2007;35:390-413.,主要目的：,防治冠心病,根据：,冠心病或冠心病等危症,心血管危险因素,血脂水平,血脂异常的治疗目的,中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会.中华心血管病杂志 2007;35:390-413.,血脂异常的治疗原则,饮食治疗和改善生活方式,是血脂异常治疗的基础措施,根据血脂异常的类型及治疗需要达到的目的，选择合适的,调脂药物,需要定期进行调脂疗效和药物,不良反应,的监测,中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会.中华心血管病杂志 2007;35:390-413.,中国成人血脂异常指南目标值,结合我国人群的流行病学的资料,国际上大规模循证医学的证据,高危患者的,LDL-C,目标值定在,100 mg/dl,极高危患者的,LDL-C目标值定在,80 mg/dl,中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会.中华心血管病杂志 2007;35:390-413.,危险等级,TLC,开始(mg),药物治疗,开始(mg),治疗目标值,(mg),低危:,（10年危险性,280,LDL-C,190,TC240,LDL-C,240,LDL-C,160,TC200,LDL-C,160,LDL-C,100,TC160,LDL-C,160,LDL-C,100,TC120,LDL-C20%),100mg/dL,(可选目标：70mg/dL，尤其是极高危患者),100mg/dL#,100mg/dL,(100mg/dL;可选考虑药物),中等高危：,2危险因素,(10年风险1020),130mg/dL,(可选目标：100mg/dL),130mg/dL#,130mg/dL,(100-129md/dL;可选考虑药物),中等风险：,2危险因素,(10年风险10%),130mg/dL,130mg/dL,160mg/dL,低危：,01危险因素,160mg/dL,160mg/dL,190mg/dL,(160-190mg/dL；可选考虑降LDL药物,NCEP Report.Circulation.2004:110;227-39,一级预防,无冠心病危险因子者,一级预防,有冠心病危险因子者,二级预防,LDLC4.16mmol/L,（160mg/dl）,LDLC3.64mmol/L,（140mg/dl）,LDLC3.12mmol/L,（120mg/dl）,TC6.24mmol/L,（240mg/dl）,TC5.72mmol/L,（220mg/dl）,TC5.20mmol/L,（200mg/dl）,回顾：1997年中国血脂异常防治建议开始药物治疗的血脂水平,回顾：1997年中国血脂异常防治建议血脂防治目标水平,无动脉粥样硬化疾病，也无冠心病危险因子,无动脉粥样硬化疾病，但有冠心病危险因子者,有动脉粥样硬化疾病者,LDLC3.64mmol/L,（140mg/dl）,LDLC3.12mmol/L,（120mg/dl）,LDLC2.60mmol/L,（100mg/dl）,TC5.72mmol/L,（220mg/dl）,TC5.20mmol/L（200mg/dl）,TC4.68mmol/L（180mg/dl）,TG1.70mmol/L,（150mg/dl）,TG1.70mmol/L（150mg/dl）,TG1.70mmol/L（150mg/dl）,血脂异常的药物治疗,临床上供选用的调脂药可,分为5类：,他汀类,贝特类,烟酸类,胆酸螯合剂,胆固醇吸收抑制剂,其他,中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会.中华心血管病杂志 2007;35:390-413.,不同类别调脂药的疗效,药物种类,TC,LDL-C,HDL-C,TG,他汀类,+,+,+,+,贝特类,+,+,+,+,烟酸类,+,+,+,+,胆酸螯合剂,+,+,+,-,胆固醇吸收抑制剂,+,+,+,+,+：强效 +：中效,+：弱效 -：无效,赵水平.降脂药物临床疗效评价.实用药物与临床2006;9:67-70.,中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会.中华心血管病杂志 2007;35:390-413.,不同他汀类药物降低LDL-c疗效,每日剂量(mg),他汀,5,10,20,40,80,阿托伐他汀,31%,37%,43%,49%,55%,氟伐他汀,10%,15%,21%,27%,33%,洛伐他汀,-,21%,29%,37%,45%,普伐他汀,15%,20%,24%,29%,33%,瑞舒伐他汀,38%,43%,48%,53%,58%,辛伐他汀,23%,27%,32%,37%,42%,BMJ 2003:326;1-7,如何看待他汀的疗效,标准剂量他汀可降低,LDL-C 30%-40%,他汀降(调)脂疗效还包括升高,HDL-C,，降低,TG等,他汀剂量加倍，疗效增加约,6%，,不良反应明显增加,他汀的多效性：抗炎，保护血管内皮,他汀降低心血管事件：循证医学证据,中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会.中华心血管病杂志 2007;35:390-413.,Gotto AM Jr,et al.,Circulation.,1990;81:1721-1733.,Castelli WP.,Am J Med.,1984;76:4-12.,总胆固醇与冠心病的相关性,Framingham 研究,(n=5209),10年冠心病死亡率,(死亡数/1000),血清胆固醇,(mg/dl),总胆固醇水平减少1%,冠心病危险性减少2%,每1000人中冠心病发病数,血清胆固醇,(mg/dl),多重危险因素干预试验,(,MRFIT)(n=361,662),204,205-234,235-264,265-294,295,150,200,250,300,0,50,40,30,20,10,总胆固醇水平升高1%,冠心病危险性增加2%,180,LDL-C 与冠心病风险的关系,NCEP Report.Circulation.2004:110;227-39,PI=安慰剂;Rx=治疗组,Shepherd J et al.,N Engl J Med.,1995;333:1301-1307.,4S Study Group.,Lancet.,1995;345:1274-1275.,Sacks FM et al.,N Engl J Med.,1996;335:1001-1009.,Downs JR et al.,JAMA,.1998;279:1615-1622.,Tonkin A.Presented at AHA Scientific Sessions,1997.,随访平均 LDL-C浓度(mg/dL,),他汀类临床试验中冠心病事件与LDL-C相关性,0,5,10,15,20,25,30,90,110,130,150,170,190,210,冠心病事件率,（）,CARE-Rx,LIPID-Rx,4S-Rx,CARE-PI,LIPID-PI,4S-PI,二级预防,一级预防,WOSCOPS-PI,WOSCOPS-Rx,AFCAPS/TexCAPS-Rx,AFCAPS/TexCAPS-PI,强化降脂给病人带来更大的获益,LDL-C降低(mmol/),0.2-0.7,0.8-1.4,1.5,P值,第1-2年,6,19,33,0.015,第3-5年,19,31,50,0.001,第6年后,21,30,52,0.026,58项他汀临床试验（治疗者76359；安慰者71962）显示：,LDL-C降低幅度越大，心脏事件减少（%）越多,Law MR.BMJ,2003;326:1423,从 4S 到 IDEAL：他汀重要研究的11年历程,他汀研究的第二次浪潮,针对高危患者群,ACS,，,老年人，糖尿病，高血压,不仅仅与安慰剂对照,与常规治疗对照,(ALLIANCE,ALL-HAT),与活性药物对照,(PROVE IT,A to Z),早期研究与安慰剂相比，证实他汀可降低死亡率和心血管事件发生率,19944S,1995WOSCOPS,1996CARE,1998AFCAPS/TexCAPSLIPID,2001MIRACL,2002HPSPROSPERALL-HAT LLT,2003ASCOT-LLA,2004PROVE ITALLIANCECARDSA to Z,2005TNTIDEAL,在已接受现代治疗的稳定性冠心病患者，更积极的他汀治疗能否进一步获益？,他汀类药物循证医学证据,冠心病一级预防试验 WOSCOPS,AFCAPS/TexCAPS,MEGA,冠心病二级预防试验,稳定性冠心病：4S,CARE,LIPID,HPS,AVERT,TNT,IDEAL,CCSP