心肌缺血与心肌梗死的心电图改变

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,心肌缺血与心肌梗死的心电图改变,利川市文斗乡卫生院,一、心肌缺血的心电图类型,:,1,缺血型心电图改变：,心内膜下心肌缺血,高大,T,波,心外膜下心肌缺血,T,波倒置,2,损伤型心电图改变,:,心内膜下心肌损伤,ST,段压低,心外膜下心肌损伤,ST,段抬高,Myocardial Ischemia,心肌缺血时：,T,向量 自缺血区 非缺血区,+,+,除极,复极,正常自内向外,T,向量,（方向指向正电位）,+,内膜下缺血,T,向量,+,外膜下缺血,T,向量,心内膜,心外膜,复极,复极,1,缺血型心电图,（,1,）心内膜下心肌缺血,T,波对称性高耸,心内膜缺血时，复极方向仍然是自外膜向内膜，由于内膜缺血，缺血区复极延迟，以至于最后复极时已没有与之抗衡的心电向量，复极显得十分突出，产生与,QRS,主波方向一致的高大直立,T,波。,+,1,缺血型心电图,（,2,）心外膜下心肌缺血,T,波对称性倒置,心外膜缺血时使心肌复极顺序发生逆转，自内膜向外膜，出现与正常相反的,T,向量，,ECG,表现为与,QRS,主波方向相反的,T,波。,+,*T,波异常,*,心肌损伤时：,ST,向量 自正常区 损伤区,内膜下损伤,ST,向量,外膜下损伤,ST,向量,2,损伤型心电图改变,（,1,）心内膜下心肌损伤,ST,段压低,ST,向量指向内膜面，背离外膜,ST,ST,2,损伤型心电图改变,（,2,）心外膜下心肌损伤,ST,段抬高,ST,向量指向外膜面,ST,透壁性心肌缺血,:,心外膜下缺血（,T,波倒置）,心外膜下损伤（,ST,段抬高）,1、心外膜缺血范围大于心内膜,2、检测电极靠近心外膜缺血区,ST,段下移类型,:,A,正常,ST,段,B,水平型,ST,段压低,C,下斜型,ST,段压低,D,弓背型,ST,段压低,E,下陷型,ST,段压低,F,上斜型,ST,段压低,*ST,段下移*,心肌缺血心电图表现,1.ST,段改变：,ST,段下移：,一般为下斜型或水平型,ST,段抬高：,多为一过性,2.T,波改变,：,在,QRS,主波向上导联,T,波低平、双相、倒置,偶为,T,波对称高耸,对称性,T,波倒置或高耸价值较大,3.,ST-T,改变,二、临床意义,1.,慢性冠状动脉供血不足：,持续恒定的,ST,改变（水平或下斜型下移,0.05mv,）和,/,或,T,波倒置，低平，负正双,向,冠状,T,波,:,T,波倒置深尖，双肢对称,见于心外膜下心肌缺血或透壁性心肌缺血 ，亦可见于心梗患者,冠状,T,波,2.,典型心绞痛：,ST,段压低,（水平或下斜型下移,0.1mv,）和,/,或,T,波倒置,，,ST-T,呈动态改变。,3.,变异性心绞痛,病因：,冠状动脉痉挛,临床：,症状较重，持续时间较长，发作与运,动无关，休息不缓解,心电图表现：,1、,暂时性,ST,段抬高，伴高耸,T,波,2、对应导联的,ST,段下移,*变异性心绞痛*,（三）鉴别诊断：,心肌缺血影响心室肌复极，出现,ST-T,的异常,ST-T,改变还可见于,其他器质性心脏病：,心肌病、心肌炎、心包炎,心肌梗死,电解质紊乱及药物的影响：,低钾,(T,波减低）、高钾（,T,波高尖），洋地黄等药物,心室肥大、束支传导阻滞、预激综合征引起的继发改变。,正常人，植物神经功能紊乱,强调：,在心肌缺血心电图判断时,一定要,结合临床,，强调,动态改变,心肌梗死,(Myocardial Infarction),心肌梗死,绝大多数是由冠状动脉粥样硬化引起的急性心肌,缺血、损伤和坏死,。是冠心病的严重类型。心电图,特征性改变,及,演变规律,是确定诊断和判断预后的重要依据,心肌梗死依据：,典型临床症状、心肌酶学、心肌坏死标记物肌钙蛋白、心电图改变,疑诊心梗时要反复作全导联心电图，必要时加作右胸导联和左侧后胸导联,实验步骤,1,：,（,1,）将狗麻醉,解剖,安放电极,描记正常心电图（,2,）分离冠脉（,3,）阻断血流，几分钟内描记心电图,ECG,：,QRS,不变，,QT,间期延长，,T,波,形态、方向、振幅的改变-,缺血型改变,说明：,短时间缺血只影响复极，不影响除极，影响是暂时的，可恢复的。心肌细胞无组织学改变,动物实验,对照,紧钳,松钳,心肌梗死的基本图形,实验步骤,2,：,阻断血流时间延长,ECG,：,ST,段,升高及单向曲线的出现-,损伤型改变,说明：,QRS,波群正常，,ST-T,改变明显 损害较重，光镜下无细胞解体，电镜下，细胞内呈缺,O,2,改变，如改变轻，仍可逆,对照,紧钳,紧钳,紧钳,松钳,松钳,动物实验,实验步骤,3,：,阻断血流时间持续延长,(2030,分钟）,ECG：,R,波,QS,波-,坏死型改变,说明：,QRS,波群发生改变,除极受影响。镜下,:,细胞破裂，空泡化，崩解坏死,动物实验,对照,紧钳,紧钳,紧钳,紧钳,松钳,（一）基本图形及机制,1.缺血型改变,T,波,倒置或高直，,“,冠状,T,”,2.,损伤型改变,ST,段,弓背向上抬高,3.,坏死型改变,病理性,Q,波,在原来,QRS,主波向上的导联呈,QR,或,Qr,型，原来主波向下的导联呈,QS,或,Qr,型,1.,“,缺血型,”,改变,（,1,）心内膜面：,T,波对称，直立，高耸,（,2,）心外膜面：,对称性,T,波倒置,相对应导联出现,T,波改变,2.,“,损伤型,”,改变,主要表现为,ST,段偏移，损伤心肌相对应的导联,ST,段抬高,与,T,波,融合成单向曲线,。,常见的“损伤型”,ST,段抬高的形态,C.,上斜型,D.,凹面向上型,A.,平台型,E.,单向曲线型,B.,弓背型,3.,“,坏死型,”,改变,(1),病理性,Q,波：,Q,波时间0.04,s,大小,同导联,R,波,(2)出现部位：面向坏死区的部位,（二）心肌梗死的图形演变及分期,心梗的图形演变对诊断具有重要意义，依据这种演变，结合临床资料，可对疾病加以诊断，鉴别诊断，对病情程度以及预后加以判断。,分为：超急性期、急性期、近期和陈旧期,1.,超急性期（超急性损伤期）,梗死,数分钟至数小时,，及时治疗可避免发展为心肌梗死或使其范围缩小。,ECG,：,高大,T,波,-,缺血,ST,段斜型抬高,-,损伤,无,Q,波，,QRS,波群振幅增高，轻度增宽,2.,急性期,梗死后,数小时或数日，持续到数周,ECG,：,异常,Q,，,QS,波,-,坏死,ST,段与,T,波融合成单向曲线，呈弓背型抬高,-,损伤,T,波直立,倒置并加深,-,缺血,3.,近期（亚急性期）,梗死后,数周至数月,ECG,：,ST,段基本恢复至基线,Q,波持续存在,-,坏死,倒置,T,波逐渐变浅,-,缺血,4.,陈旧期（愈合期）,急性心肌梗塞后,3-6,个月之后或更久,ECG,：,ST,段回复至基线,T,波倒置、低平,Q,波存在,心肌梗塞不同时期的演变,超急性期,急性期,近期,陈旧期,T,波,对称高尖,倒置,倒置，变浅,恢复，多直立,ST,段,斜型抬高,斜型抬高,恢复基线,恢复基线,病理,Q,波,+,+,+,心肌梗塞的图形演变及分期,（三）心梗的定位诊断,前间壁,：,V1,、,V2,、,V3,前壁,：,V3,、,V4,、（,V5）,广泛前壁,：,V1V5,下壁,：,II,、,III,、,aVF,侧壁,：,I,、,aVL,、,V5,、,V6,高侧壁,：,I,、,aVL,前侧壁,：,V5,、,V6,后壁,：,V7,、,V8,、,V9,一般根据坏死图形（,异常,Q,波,或,QS,波,）出现的,导联,判断,:,心脏冠状动脉供血和室壁,左前降支：,左室前壁、前间隔、心尖、下侧壁,左回旋支：,左室高侧壁、膈面、左房,右冠状动脉：,右室壁、左室膈面、后间隔、,心肌梗死定位诊断,I,II,III,avR,avL,avF,V1,V2,V3,V4,V5,V6,下壁,+,+,+,广泛前壁,+,+,+,+,前间壁,+,+,+,前壁,+,+,+,高侧壁,+,+,侧壁,+,+,+,+,（四）心肌梗死的分类与鉴别诊断,ST,段抬高型,反映冠状动脉,纤维素红色血栓,性闭塞,应采用,溶栓,治疗,非,ST,段抬高型,反映,以血小板为主的白色血栓,造成冠状动脉不完全性闭塞,溶栓治疗无益,应采用,抗血小板,治疗,ST,抬高组和无,ST,抬高组都可演变为,Q,波性或无,Q,波性梗死,ST,段抬高和非,ST,段抬高心肌梗死干预对策不同：,不典型心梗产生原因：,多部位梗死，多支冠脉病变（梗死向量互相抵消）,梗塞范围弥漫,梗塞范围局限,梗死直径小于,2.0,2.5cm,梗死厚度不足,50,一般不产生,Q,波，仅引起,QRS,波型的改变，如顿挫、切迹、,R,波丢失等,梗塞区位于心电常规导联记录的盲区,(,右室、基底部、孤立正后壁梗死,),可能的广泛前壁非,ST,段抬高心梗,心肌梗死的鉴别诊断,ST,抬高：,早期复极综合征、急性心包炎、变异型心绞痛,异常,Q,波：,感染、脑血管意外、心脏横位、左室肥大及左束支阻滞、心肌病、心肌炎,急性心包炎入院心电图,急性心包炎治疗后心电图,急性心包炎鉴别诊断,急性心包炎的心电图特征性改变：,一、除,AVR,、,V1,导联外，其余导联均可见,ST,段弓背向下型抬高。,二、心脏电交替 以胸导联最为常见，当心包积液较多时，由于心脏的摆动，心电图可描记出电交替现象。,三、,P-R,段偏移 它是急性心包炎早期心电图的特征性改变，与年龄、性别及积液量无关。,P-R,段偏移向量朝右上，,急性心包炎的鉴别诊断,故,AVR,导联,P-R,段总是向上抬高而多数导联,P-R,段压低，呈水平型偏移，范围为,0.050.15mv,，偏移方向与,ST,向量相反。,四、,V6,导联,ST,段抬高幅度与,T,波高度比值的诊断意义,急性心包炎,ST/T0.25,早期复极综合征,ST/T0.25,谢谢！,