利尿剂的临床合理应用

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,利尿剂的临床合理应用,药学服务UC聊天室,反冲力,内 容 提 要,一.各种利尿剂的特点,二.水肿的利尿疗法,三.利尿剂的正确应用,四.利尿失效的原因,五.利尿剂,无效的原因及,对策,六.利尿剂的ADR及处理,利尿剂降压始于1948年，但由于汞利尿剂的毒性和必须肌肉注射，无法推广应用。1957年氯塞嗪问世，30多年来以氢氯噻嗪（双氢克尿塞）为主的噻嗪类利尿剂一直是抗高血压药物的主力军之一，不论单用或与其他抗高血压药物联用，都有明确的疗效。,几十年来国际大规模临床试验结果，进一步确定了它在降压治疗中的地位。欧美几个高血压处理原则委员会都建议无并发症的高血压病人，以利尿剂为首选药物，直到最近美国JNC-VI次报告（1997）仍主张无合并症的高血压病人，以利尿剂及受体阻断剂为一线药物。,近年来，新型利尿剂吲达帕胺（寿比山）的上市，使利尿剂在高血压病的治疗地位又有新的提高，它的特点是常用剂量仅表现为轻微的利尿作用，主要表现为血管扩张作用（该药具有钙拮抗作用），降压有效率在80%左右，且不具有传统利尿剂造成代谢异常的副作用，目前已在临床广泛应用。,一.各种利尿剂的特点,利尿剂作用部,意图,分类,利尿效果,主要作用部位,代表药,排钠力,（滤过钠量的%）,尿电解质排泄,Na,+,CI,-,K,+,HCO3,-,碳酸酐酶抑制剂,低效,近曲小管,乙酰唑胺,4,+,0,+,+,噻嗪类,中效,远曲小管近端和髓襻升支皮质部,氢氯噻嗪吲达帕胺,8,+,+,+,+,襻利尿剂,强效,髓襻升支粗段,速尿、布美他尼、托拉塞米,23,+,+,+,0,保钾利尿剂,低效,远曲小管和集合管,螺内酯、氨苯喋啶,2,+,+,-,0,1.碳酸酐酶抑制剂乙酰唑胺,碳酸酐酶主要存在于肾皮质、,红细胞,、,中枢神经系统,、胃黏膜、眼睫状上皮细胞,利尿作用弱、易产生耐受性,长期应用可引起“代酸”,可治疗“代碱”,可减少房水形成降眼压，缓解青光眼症状,可抑制脑组织及脉络丛中的碳酸酐酶，减少,脑脊液,生成，治疗脑积水，并有一定抗癫痫作用,2.噻嗪类利尿剂,只影响肾脏稀释功能，不影响浓缩功能,利尿强度中等、持久，适于轻、中度,充血性心力衰竭,、老年人高血压（主张小剂量应用）,属“低限”利尿药，超过通常剂量范围，并不增加利尿效果。如氢氯噻嗪,100mg/d,已达最大效应，剂量-效应曲线已达平台期，再增量无效应增加,在肾功不全,肌酐,Scr180umol/l,或,肾小球滤过率,Ccr(GFR)30 ml/min,时利尿效差。严重肾脏不全时禁用,对尿酸排泄具有双向性,A.,尿酸正常时，小剂量噻嗪类与尿酸竞争有机酸排泄通道，减少其排泄，升高尿酸，引起痛风样症状,B.,当肾小管中存在大量尿酸时，尿酸也可从近曲小管主动再吸收，大剂量噻嗪类可竞争性抑制尿酸再吸收，促进尿酸排泄,吲达帕胺,具有钙离子拮抗作用和类噻嗪利尿作用,降压作用缓和而持久，,降压作用出现的剂量远小于利尿作用的剂量,，小剂量降压，大剂量利尿,肾功能衰竭(RF),时几乎无利尿作用,可,减轻左心室肥厚（LVH）,和血管重构,不良反应少而轻，,不影响,糖,脂代谢,长期用很少影响,肾小球滤过率,GFR,或肾血流量,3.襻利尿剂,降低肾浓缩、稀释功能,利尿作用强大、迅速、短暂，同等排钠量，其水分清除较大，适于中、重度心衰(,HF),。可扩张静脉减轻心脏前后负荷。可减少慢性充血性心衰(CHF)病人肺充血和降低左室(LV)充盈压，这一作用常出现在利尿作用之前，速尿可促进血管扩张剂前列腺素E(PGE)释放,属“高限”利尿药，剂量与效应呈线性关系，利尿效果随剂量加大而增强,肾功不全时首选。除非肾功严重受损(,肾小球滤过率,Ccr 5ml/min),一般均能保持其利尿效果,在,肾病综合征(NS),或,肾功能衰竭,时应适当加大剂量或增加给药次数,襻利尿剂所有快速血流动力学作用在慢性心衰(CHF)患者中减弱。襻利尿剂必须经近曲小管分泌到管腔内后才能在亨利氏环发挥利尿作用。几乎所有心衰患者都存在不同程度的肾功受损，肾血流减少，近曲小管离子转运功能下降，肾小管排泌利剂量的功能下降，在,心衰,患者中利尿剂峰浓度降低，到达峰浓度的时间延长，因此必须提高襻利尿剂的剂量,布美他尼,具有高效、速效、短效和低毒的特点,，,利尿作用为呋塞米,2040,倍,对水和电解质排泄的作用基本同呋塞米，排钾作用小于呋塞米,肾功能衰竭,时，本品的利尿作用的减弱程度远低于呋塞米,能抑制前列腺素分解酶的活性，使,PGE,2,含量升高，从而具有扩张血管作用。扩张肾血管，降低肾血管阻力，使肾血流量尤其是肾皮质深部血流量增加，扩张肺部容量静脉，降低肺毛细血管通透性，加上其利尿作用，使回心血量减少，,左室收缩压峰值(LVPSP),降低，有助于急性左心衰竭的治疗,可降低肺毛细血管通透性，为其治疗成人呼吸窘迫综合征提供了理论依据,托拉塞米,高效，利尿效果是呋塞米的,2,4,倍,长效，半衰期比呋塞米长，既具有噻嗪类利尿剂作用时间长的特点，又具有高效利尿作用，既可用于治疗严重水肿类病症，又适合于原发性高血压的长期治疗,口服生物利用度(,80,90%,)高于呋塞米(,40,50%,)。口服和非肠道给药疗效几乎相同,对近曲小管的碳酸酐酶无抑制作用，排出碱性尿。,极少出现“利尿抵抗”现象,具有抗,醛固酮(ALD),作用，减少排钾、增加排钠，排钾作用仅是呋塞米的,1/3,，极少出现低钾血症，对,Mg,2+,、尿酸、糖和脂质类物质也无明显影响。对钙的新陈代谢并无显著影响,托拉塞米不仅减轻机体内盐及水潴留，尚可抑制,血栓素(TXA2),的收缩血管的作用,主要经肝脏代谢，肾功能不全者安全性较速尿高。,肾功能衰竭,时血和尿中半衰期不变，而呋塞米则延长。呋塞米与托拉塞米在,肾功能衰竭,病人中肾清除率均降低，但托拉塞米总清除率无变化，故,肾功能衰竭,患者无蓄积,4.保钾利尿剂,肾小球滤过率50ml/min,长期应用,ACEI,者不单应用保钾利尿剂,螺内酯,低效利尿，起效慢、作用久,可拮抗,醛固酮,作用的,1/10,，利尿作用依赖于体内,醛固酮,水平。适合伴有,醛固酮,增多的顽固性水肿,与噻嗪类、襻利尿剂合用减少,K,+,排泄，增强利尿效果。有抗心肌间质纤维化的作用、弱的抗心律失常作用，对,H,+,分泌有抑制作用，大剂量久用可致酸血症,二.水肿的利尿疗法,1.肝硬化腹水,常有继发性,醛固酮,升高，螺内酯首选，血浆,醛固酮,明显升高或尿钠/尿钾,4g/l,时，到达 小管液中的利尿药有一半与白蛋白结合，药物剂量需加大 23倍。,(2).慢性肾功能衰竭:,轻度,慢性肾功能衰竭,可用噻嗪类，,Ccr50ml/min,时效差;中度,慢性肾功能衰竭,首选襻利尿剂,(3).,急性肾功能衰竭,:,首选大剂量襻利尿剂,扩血管以加肾血流，利尿冲洗肾小管,(4).,急性肾小球肾炎主张限盐、卧床休息、消肿，一般不用利尿剂,附Ccr=(140-Y)*Kg*1.23(男)1.04（女）/Scr（umol/l）,5.特发性周期性水肿,多发生于中老年人，尤其肥胖妇女。多为衰老、身体生理机能减退、水盐代谢紊乱引起，以下肢踝关节附近较为显著，按之凹陷，每日下午较重，休息一夜起床后减轻或消失。患者一般仅有倦怠、乏力、不愿活动、下肢发胀等感觉，临床辅助检查多无异常发现，一般不需特殊治疗，利尿长期疗效不肯定，首选限盐,6.心性水肿,(1).与任何其它治疗,心衰,的药物相比，利尿剂能更快的缓解,心衰,症状，使肺水肿和外周水肿在数,小时或天,内消退；而洋地黄、,ACEI,可能需数周方显效,(2).利尿剂是唯一最充分,控制,心衰,液体潴留,的药物,(3).合理使用利尿剂,是其它药物治疗,心衰,的基础,I、心衰利尿剂应用的适应症,1.所有心衰患者有液体潴留证据或原有过液体潴留者，均应给予利尿剂。,2.NYHA心功能I级患者即,无症状性心力衰竭,，一般无需用利尿剂。,II、心衰利尿剂应用要点,1.从小剂量开始，渐增量至体重减轻，病情控制后即以最小剂量长期维持；,2.以维持干体重为目的；,3.以每日体重变化监测利尿效果，调整利尿剂量。,III、心衰患者对利尿剂的反应,取决于药物浓度和药物进入尿液的时间过程。,轻度心衰：,肠道吸收快，即使小剂量，利尿反应也好,重度心衰：,肠管水肿淤血，小肠灌注及药物吸收延迟，肾血流减少，肾功能减退，利尿反应差。,心衰程度,利尿剂应用,无症状性,一般不需要,轻度,噻嗪/小剂量襻+ACE-I,中度,襻+保钾利尿剂/ACE-I,重度,大剂量襻+噻嗪+ACE-I,IV、心衰,患者利尿剂的选择,V、慎重利尿的心衰,1.舒张功能障碍的心衰,2.肺心病心衰,一般以缓慢、小剂量、联合、交替为应用原则，避免过度利尿而脱水,痰液不易排除。以抗感染、解痉平喘、氧疗为主，仅在严重全身水肿或并发急性肺水肿时短期静脉应用强效快速利尿剂，一旦症状改善即应停药。,3.大量心包积液,静脉压升高利于代偿性提高,左室,排血量,过度利尿降低静脉压,不利于,左室,排血,4.RVI引起的右心衰,单纯右心衰无肺淤血者不但不应利尿,反而输液提高静脉压以助于提高,左室,排血量,5.前向性心衰,以心排血量减低为主的急性左心衰,如,轻度主动脉瓣狭窄,重度二尖瓣狭窄,6.,肥厚型心肌病,小剂量慎重利尿可有助于减轻肺淤血，应避免过度利尿，恶化,左室流出道压力阶差,7.,急性心肌梗塞,泵衰竭 BP,正常时，宜依次应用扩血管（同时可改善心肌灌注）、利尿、强心治疗,三.利尿剂的正确应用,1.根据病情选用,轻中度心衰,高 血压患者,急性肺水肿,急性重度心衰,肾衰,噻嗪类利尿剂,襻利尿剂,2.严密监测、随时调整,利尿剂有效的指标,呼吸困难减轻，水肿减轻，肺部罗音减少，肝脏回缩，体重下降，颈静脉怒张减轻，奔马律消失,利尿过度的表现,尿量明显增多，虚弱无力，血压降低，直立性头晕，脉压下降，静脉充盈不足，四肢末梢温度低,3.间断用药，提高疗效，减轻副作用,4.配合其他治疗,限盐、休息,可增加肾血流,心衰,患者同时强心、扩血管,肝硬化、低蛋白血症者输注,白蛋白,长期利尿继,肾素-血管紧张素-醛固酮系统,兴奋者加,ACEI/ARB,四.利尿失效的原因,1.休息不充分，摄（输）钠过多,2.用药不当,未能间断用药或剂量不足,单用保钾利尿剂,严重胃肠道淤血水肿或频繁呕吐者口服给药影响疗效,3.同时应用降低利尿剂作用的药,非类固醇类抗炎药,：Aspirin,拮抗螺内酯的作用,苯妥英钠：降低速尿在肠道内的吸收,镇静催眠药：刺激,抗利尿激素,释放,4.严重电解质紊乱,低K、Na、CL,5.严重低氧血症及高CO,2,血症,Pa02,65mmHg,时,肾小球滤过率,降低，,Na、H,2,0,排泄减少,6.有并发症存在,VB1,缺乏症、肝、肾功能不全、严重贫血及低蛋白血症,7.,肾小球滤过率下降,附：肾小球滤过率=(145-Y)*Kg*1.26(男)1.07(女)/Scr-3,肾小球滤过率降低,肾功能衰竭,肝硬化门脉高压,50ml/min,噻嗪类效果明显减退,25ml/min,噻嗪类无利尿效应,但速尿仍有利尿作用,噻嗪类保钾利尿剂碳酸酐酶抑制剂,2.调整剂量,襻利尿剂利尿效果随剂量加大而加强；噻嗪类利尿效果超过通常剂量范围并不增强利尿效果,3.适当投药方式,PO im iv ivdrip,4.联合用药,作用于肾单位不同部位的利尿剂联合,A.,襻利尿剂+噻嗪类,长期应用襻 利尿剂可导致髓襻远侧远曲小管肥大,重吸收,Na,+,升高,引起利尿抵抗,联合噻嗪类可阻断肥大的肾小管对,Na,+,的重吸收,减轻利尿抵抗,增强利尿效果,并可减轻停襻利尿剂的反跳现象.但二者联用可引起显著利尿,易引起低钾血症和失水,应监测电解质变化.,B.,噻嗪类+氨苯喋啶/螺内酯,联合,ACEI,利尿使血容量减少，,RAAS,激活，,肾小球滤过率,下降，,醛固酮,升高,远曲小管再吸收增加，联合,ACEI,可增强利尿效果,联合黄体酮,具有类螺内酯作用,与噻嗪类或襻利尿剂合用，治疗