血气分析(一看就懂)

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,血气分析在临床中的应用,-,柴文戌,血气分析测定方法,酸碱失衡的判断步骤,临床上常见的酸碱失衡类型及其判断,肺心病血气变化与酸碱失衡,酸碱平衡的生理学基础,一、酸碱平衡的基本概念,二、酸碱平衡的调节,三、临床上常用的血气分析指标,酸碱平衡的生理学基础,一、酸碱平衡的基本概念,在生理状态下，血液的,PH,经常保持在一个很狭的范围内，即,PH,稳定在,7.35,7.45,之间，此种稳定性即为酸碱平衡。如果体内酸或碱产生过多或不足，引起血液,PH,的改变，即为酸碱失衡。,二、酸碱平衡的调节,机体的酸碱平衡的调节，可通过体液、肺、肾这三种途径来进行。,体液缓冲系统的调节最快直接但为时不长；,肺的调节也快，且排除的酸性代谢产生量最多；,肾的调节作用缓慢，但各类酸碱失衡的调节，最终都要靠肾脏发挥作用,。,（一）体液缓冲系统的调节,体液的缓冲作用是由弱酸及其共同存在的碱所组成的缓冲对来完成的。体液中有多种缓冲对，其缓冲能力各不相同。,1、碳酸氢盐组（占53%）：由,H,2,CO,3,与,HCO,3,-,组成，是细胞外液中最重要的缓冲对。因为它们不但在血液中的浓度比其它缓冲对高，缓冲能力大，约占全血缓冲能力的一半以上，而且通过,CO,2,与肺的调节相联，通过,HCO,3,-,与肾的调节相关，使生理缓冲能力大,超过一般的化学反应。,2、非碳酸氢盐组（占47%）：包括磷酸盐缓冲对；血浆蛋白缓冲对；血红蛋白缓冲对。,（二）肺的调节,肺脏对酸碱平衡调节作用是通过控制呼出,CO,2,的量来调节血液中的碳酸浓度。正常活动的成人通过呼吸每天约排出20000,mmo1,的酸，而肾脏每天仅排出60,-80mmo1,酸，肺每天排酸总量为肾脏的250,-300,倍以上，而且呼吸中枢的化学感受器对脑脊液中,H,+,或,CO2,增高均非常敏感，稍有变动就能影响通气量。,血液中,H,+,增高，,PO,2,下降，也可刺激主动脉体和颈动脉体 化学感受器，反射性地 引起呼吸中枢兴奋，增加通气量。动脉二氧化碳分压(,PaCO,2,),是肺泡通气量与代谢产生的,CO,2,相平衡的结果。,（三）肾的调节,血浆,HCO3-,主要靠肾脏调节，虽然在数分钟内肺的调节就可改变血浆,CO,2,水平，但肾脏调节血内,HCO,3,-,水平即需要数天时间。肾脏的职能在于排出体内过多的非挥发性酸和碱，并维持细胞外液中,HCO,3,-,的稳定，因此肾脏是保持体内缓冲剂的贮存和保持体液处于良好反应状态的主要器官,。,肾脏对酸碱平衡的调节在于肾小 管上皮细胞能排泌,H,+,重吸收,Na,+,并保留,HCO,3,-,，,维持血浆碳酸氢盐的适当浓度。这种作用主要通过肾小管上皮细胞对,HCO,3,-,的重吸收、肾小管尿内磷酸缓冲碱的酸化、以及远曲小管上皮细胞生成和排泄氨以促进强酸的排出等过程来完成。,（四）细胞内外离子交换,细胞内外离子的交换有助于防止细胞外液,PH,的急剧变化。根据细胞内外阴阳离子平衡法则，当细胞外液,H,+,增加时，部分,H,+,可进入细胞内，细胞内,K,+,则移到细胞外。,1 酸碱度（,PH）：,2 二氧化碳分压（,PCO2）,3 标准碳酸氢（,SB）,和实际碳酸氢（,AB）：,4,缓冲碱（,BB）:,指起缓冲作用的全部碱量.,5,剩余碱（,BE）：,正常值3,mmo1/L。,6,阴离子间隙(,AG):,指血清中所测定的阳离子总数和阴离子总数之差。,7,二氧化碳总量（,TCO,2,）,三、临床上常用的血气分析指标,PH,值,血液,PH,实际是指没有分离血球的血浆,PH,，正常值,7.35-7.45,平均值,7.4,，异常最低值,6.8,，最高值,7.8,，静脉血较动脉血低。,二氧化碳分压（,PCO2）,二,血浆中物理溶解的二氧化碳产生二氧化碳分压。,二氧化碳分压低于,35mmHg,为呼吸性碱中毒，高于,45mmHg,为呼吸性酸中毒，它是反映呼吸性酸中毒或碱中毒的重要指标。,正常范围,35,45mmH,，异常最低值为,10,mmHg,，最高值为,150,mmHg,，静脉血较动脉性高,5,7mmHg,。,二氧化碳总量（,TCO,2,）,定 义：,TCO2,是血浆中各种形式存在的,CO2,的总 含量，其中,HCO,3,-,结合形式占,95,，物理溶解约,5,（,CO,2,CP,测的,HCO,3,-,中的,CO,2,量）。,参考值：,24,32 mmol/L,意 义：,T CO,2,HCO,3,-,+PCO,2,0.03mmol/L,由此可见受呼吸和代谢两方面因素影响，但主 要受代谢因素影响而改变。,碱过剩（,BE,）：,将隔绝空气的全血标本在,38,、,PaCO,2,5.332kPa,（,40mmHg,）、血红蛋白,100,氧合的标准条件下，用强酸或强碱滴定至,pH,为,7.40,时所需的酸或碱量。,它反映血中碱量增多或减少的具体程度。正值表示碱剩，负值表示碱欠。,正常值为,3mmol/L,（,mEq/L,）。,超过,+3,表示碱多，低于,-3,表示酸多，代表代谢性酸碱平衡紊乱的指标。,实际碳酸氢根,(AB),和标准碳酸氢根,(SB),：,当二氧化碳分压为,40mmHg,，血红蛋白氧饱和度为,100,，温度为,37,时测得的碳酸氢根值为标准碳酸氢根，,AB,是指人体内血浆中碳酸氢根的,实际含量,，正常人,SB=AB,，,平均正常值,24 mmol/L,（,22,27,）。,SB,不包括呼吸因素的影响，反映代谢因素的影响。不能反映体内碳酸氢根的实际含量。,AB,受呼吸因素的影响，,AB,值与,SB,值的差值，反映了呼吸对酸碱平衡影响的程度。,AB,代表采样时体内碳酸氢根的含量，如,ABSB=SB,0,呼吸性酸中毒,;,ABSB=SB,0,呼吸性碱中毒,;,AB=SBSB,0,失代偿性代谢性碱中毒,；,AB=SB=SB,0,既无呼吸性也无代谢性酸碱紊乱,备注,：,SB,0,表示既无代谢性酸碱紊乱也无呼吸性酸碱紊乱时的正常值,BB,（,缓冲碱）,:,为血液中所有能起缓冲作用的碱量之和（包括碳酸氢根、血红蛋白、血浆蛋白及磷酸盐）。正常值为,45,55mmol/L,，在血浆蛋白稳定的情况下，它的增减决定于标准碱。,AG,正常值=816,mmo1/L,平均12,mmo1/L。,根据,电中性原理，细胞外液所含阴电荷总和=阳电荷总和,即,Na,+,+UC=(Cl,-,+HCO,3,-,)+UA,Na,+,-(Cl,-,+HCO,3,-,)=UA-UC,AG=Na,+,-(Cl,-,+HCO,3,-,),AG=UA-UC,(二）反映血液氧合状态的指标,1、动脉血氧分压（,PaO,2,)：,正常值为80,100,mmHg。,随着年龄增长，,PaO,2,逐渐下降，在成人，不同年龄的,PaO,2,可按以下公式计算：,PaO,2,=102,(0.33,年龄)0.133,Kpa,或,PaO,2,=102-（0.33,年龄),mmHg,PaO,2,是决定血氧饱和度的重要因素，反映血氧合状态,较敏感，故一般以,PaO,2,的降低程度作为低氧血症的分,级依据。,2、动脉血氧饱和度（,SaO,2,）：SaO,2,为动脉血中血红蛋白实际结合的氧量与所能结合的最大氧量之比。,SaO,2,正常值：963%。,3、氧含量（,CaO,2,)：,为血液实际结合的氧总量，包括血红蛋白氧含量及物理溶解的氧量，健康人20.3,ml%。,4,、氧解离曲线和,P,50:,表示,PaO,2,与,SaO,2,关系的曲线称为氧解离曲线，该曲线呈,S,形。,P50,是在,PH=7.40，PCO,2,=40mmHg,条件下，,SaO,2,为,50%时的,PaO,2,，,正常值26（24,-28,）,mmHg。P,50,表明氧解,离曲线的位置。,P,50,增加，表明曲线右移，,Hb,与,O,2,结合,力下降，有利于氧的释放和组织摄取。,氧离曲线：,SaO,2,与,PaO,2,的相关曲线,解离曲线要点,解离曲线的,3,、,6,、,9,法则,PaO,2,30mmHg SaO,2,60%,60mmHg 90%,PaO,2,60mmHg,以下，,SaO,2,急减,PaO,2,提高到,100mmHg,以上并非有益,5、肺泡,-,动脉氧分压差,P（A-a）O,2,：,正常人呼吸空气时，为,515,mmHg,，,此值随年龄增加，在,50岁,以上不,超过20,mmHg,，,70,岁,时不超过,28,mmHg,。,导致,P（A-a）O,2,增加的原因有：肺泡弥散障碍，生理分流增加或病理性左-右分流，通气/血流比值严重失调等。,血气分析测定方法,仪器简介（略,）,血样的采集与保存,血样的采集与保存,(一)采血:嘱患者安静,勿紧张或呻吟。采血前记录体温、,Hb,浓度。,1 动脉血：首选采血部位，选股动脉、桡动脉或肱动脉。采用肝素化的注射器抽血。,2 动脉化毛细血管血：多选用指尖、耳垂或足跟（小儿）部位。,（二）血样保存：,20,min,内测定，如因各因素需要放置，应将血样置于,0C,的碎冰块中或冰箱内，并于2,h,内分析完毕。,(,血液离体后，如在室温下保存，由于红细胞的代谢作用而耗氧，可使,PO,2,下降，,Paco,2,升高和,PH,下降,),。,一、核实血气分析的结果有无误差,二、判断原发与代偿 的变化,三、判断混合性酸碱失衡,四、结合临床综合判断,酸碱失衡的判断步骤,一、核实血气分析的结果有无误差,首先将,pH,换算成,H,+,，,然后将,H,+,、PaCO,2,和,HCO,3,-,三个变量代入,Henderson,公式，如等式成立，则表明血气分析结果正确，反之则否。,（一）,PH,换算成,H,+,PH=7.35-7.45（7.40);,H,+,35-45(40nmo1/L),二者呈负相关。,pH,在7.10,-7.50,范围内，两者近似于直线关系，即,PH,每变化0.01单位，,H,+,则向相反方向变化1,nmo1/L。,PH,换算成,H,+,例比,7.40,增加,0.06,，,故,H,+,应比,40nmol/L,下降,6nmol/L,即,H,+,为,34nmol/L,例,2.PH7.31,比,7.40,下降,0.09,，,故,H,+,应比,40nmol/L,增加,9nmol/L,即,H,+,为,49nmol/L,例,3.PH7.30,用,“,0.8,1.25,”,法估计，,H,+,=401.25=50nmol/L,。,例,4.PH7.50,用,“,0.8,1.25,”,法估计，,H,+,=400.8=32nmol/L,。,（,二）,H+、PaCO2,和,HCO3-,三个变量代入,Henderson,公式,Henderson,公式：,H+=24PaCO2/,HCO3,-,例,5.PH7.4,、,HCO,3,-,24mmol/L,、,CO,2,40mmHg.,判断：,H,40nmol/L,，将数值代入代入,Henderson,公式,:40=2440/24,等式成立，表明此结果是正确的。,例,6.PH7.35,、,HCO,3,-,36mmol/L,、,PCO,2,60mmHg.,判断：,PH7.35,较,PH7.4,降低了,0.05,单位,故,H,应比,40nmol/L,高,5nmol/L,即,H,=45nmol/L,，将数值代入代入,Henderson,公式，,4524,60,36,，表明此结果有误。,二、判断原发与代偿 的变化。,一般以为单纯性酸碱失衡,PH,是由原发酸碱失衡所决定,如,PH7.40，,原发失衡,可能为碱中毒。,例1：,PH 7.34，HC0,3,-,15mmo1/L，PaCO,2,28mmHg。,分析,PaCO,2,2840 mmHg，,可能为呼碱；,HC0,3,-,15 24mmo1/L，,可能为代酸。但因,PH 7.3440mmHg,可能为呼酸;,HC0,3,-