妊娠期贫血的诊断及治疗

,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style, Logo,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,盐城东方妇产医院 姜正霞,妊娠,期,贫血,的诊断及治疗,妊娠合并贫血,贫血是妊娠期较常见的合并症。,妊娠期血容量增加，血浆增加多于红细胞增加，血液呈稀释状态，又称“生理性贫血”。,贫血对妊娠的影响,对孕妇的影响,对分娩、手术和麻醉的耐受能力差。,重度贫血可发生心肌缺氧致贫血性心脏病，心衰。,胎盘缺氧,-,妊娠期高血压或妊娠期高血压性心脏病。,严重贫血,-,失血性休克,子宫收缩不良,-,产后大出血,机体抵抗力降低,-,产褥感染,贫血对妊娠的影响,对胎儿的影响,重度贫血时，胎盘供氧及营养物质不足,胎儿生长受限、早产或死胎。,临产后胎儿窘迫发生率高达,35.6%,新生儿窒息增加，甚至造成死产。,妊娠期贫血的诊断标准,孕妇外周血血红蛋白,110g/L,及血细胞比容,0.33,时为妊娠期贫血。,轻度贫血 血红蛋白,60g/L,重度贫血 血红蛋白,60g/L,妊娠期铁缺乏和缺铁性贫血诊治指南,2014,解读,一、缺铁性贫血,指南,我国孕妇缺铁性贫血（,iron deficiency anemia,，,IDA,）患病率为,19.1%,。,妊娠早、中、晚期,IDA,患病率分别为,9.6%,、,19.8%,和,33.8%,。,母体铁储存耗尽时，胎儿铁储存也随之减少。补铁可增加母体铁储存。,指南,世界卫生组织推荐，妊娠期血红蛋白（,hemoglobin,，,Hb,）浓度,110g/L,时，可诊断为妊娠合并贫血。根据,Hb,水平分为轻度贫血（,100109g/L,）、中度贫血（,7099g/L,）、重度贫血（,4069g/L,）和极重度贫血（,40g/L,）。,铁缺乏目前尚无统一的诊断标准。本指南建议，血清铁蛋白浓度,20g/L,诊断铁缺乏。,IDA,根据储存铁水平分为,3,期：,（,1,）铁减少期：体内储存铁下降，血清铁蛋白,20g/L,，转铁蛋白饱和度及,Hb,正常。,（,2,）缺铁性红细胞生成期：红细胞摄入铁降低，血清铁蛋白,20 g/L,，转铁蛋白饱和度,15%,，,Hb,水平正常。,（,3,）,IDA,期：红细胞内,Hb,明显减少，血清铁蛋白,20g/L,，转铁蛋白饱和度,15%,，,Hb110g/L,。,推荐,1-1,：妊娠合并贫血是指妊娠期,Hb,浓度,110 g/L,。,推荐,1-2,：铁缺乏指血清铁蛋白浓度,20 g/L,。,推荐,1-3,：妊娠期,IDA,是指妊娠期因铁缺乏所致的贫血，,Hb,浓度,110 g/L,。,妊娠期缺铁性贫血的病因,妊娠期血容量增加，对铁的需要量明显增加，大约为,650,750mg,。,胎儿生长发育需铁,250,350mg,。故孕期需铁,1000mg,，即每天需铁至少,4mg,。,每日饮食中含铁,10,15mg,，吸收利用率仅,10%,，即,1,1.5mg,，妊娠中晚期铁的最大吸收率可达,40%,，仍不能满足孕妇的需要。,妊娠期胃酸分泌较少，影响铁的吸收。,孕前有慢性失血或铁吸收不良等疾病。,妊娠期缺铁性贫血的诊断,病史：慢性失血性疾病史；胃肠功能紊乱；妊娠早期呕吐。,临床表现：轻者无明显症状，或只有皮肤、口唇黏膜和睑结膜稍苍白；重者有乏力、头晕、心悸、气短、食欲不振、腹胀、腹泻、皮肤粘膜苍白，皮肤毛发干燥、指甲脆薄以及口腔炎、舌炎等。,指南,IDA,的临床症状与贫血程度相关。,疲劳是最常见的症状，贫血严重者有脸色苍白、乏力、心悸、头晕、呼吸困难和烦躁等表现。,Hb,下降之前储存铁即可耗尽，故尚未发生贫血时也可出现疲劳、易怒、注意力下降及脱发等铁缺乏的症状。,铁缺乏的高危因素包括：曾患过贫血、多次妊娠、在,1,年内连续妊娠及素食等。,存在高危因素的孕妇，即使,Hb110g/L,也应检查是否存在铁缺乏。,妊娠期缺铁性贫血的诊断,实验室检查：,1,、血象：外周血涂片为小细胞低血红蛋白性贫血。,RBC,3.510,12,/L,Hb,110g/L,HCT,0.30,MCV,80fl,MCH,26pg,MCHC,32%,。而白细胞计数及血小板计数均在正常范围。,妊娠期缺铁性贫血的诊断,2,、血清铁浓度：正常女性,7,27,mol/L,，孕妇,6.5,mol/L,可诊断为缺铁性贫血。,3,、骨髓象：红系造血轻中度增生活跃，以中、晚幼红细胞增生为主，骨髓铁染色见细胞内外铁均减少，尤以细胞外铁减少明显。,指南,血常规：,IDA,患者的,Hb,、,MCV,、,MCH,和,MCHC,均降低。血涂片表现为低色素小红细胞以及典型的“铅笔细胞”。,血清铁蛋白：,血清铁蛋白是一种稳定的糖蛋白，不受近期铁摄入影响，能较准确地反映铁储存量，是评估铁缺乏最有效和最容易获得的指标。,患血红蛋白病的孕妇，也应检测血清铁蛋白。,建议有条件的医疗机构对所有孕妇检测血清铁蛋白。,贫血患者血清铁蛋白,20g/L,时应考虑,IDA,。血清铁蛋白,30g/L,即提示铁耗尽的早期，需及时治疗。,但在感染时血清铁蛋白也会升高，可检测,C-,反应蛋白以鉴别诊断。,指南,血清铁、总铁结合力（,total iron blinding capacity,，,TIBC,）和转铁蛋白饱和度：血清铁和,TIBC,易受近期铁摄入、昼夜变化以及感染等因素影响，转铁蛋白饱和度受昼夜变化和营养等因素影响，均属不可靠的铁储存指标。,血清锌原卟啉（,zinc protoporphyrin,，,ZnPP,）：当组织铁储存减少时，血清,ZnPP,水平升高。血清,ZnPP,不受血液稀释影响，受炎症和感染的影响也较小。,可溶性转铁蛋白受体（,soluble transferring receptor,，,sTfR,）：,sTfR,是一种跨膜蛋白，可以将 铁运输入细胞内。在铁储存耗尽早期，血液中,sTfR,几乎无变化；一旦出现铁缺乏，,sTfR,浓度增加。,指南,网织红细胞,Hb,含量和网织红细胞计数：铁缺乏导致网织红细胞,Hb,含量下降、计数减少。,骨髓铁：骨髓铁染色是评估铁储存量的金标 准。该方法为有创性检查，仅适用于难以诊断贫血原因的复杂案例。,指南,小细胞低色素的贫血患者，铁剂治疗试验同时 具有诊断和治疗意义。如果铁剂治疗,2,周后,Hb,水平升高，提示为,IDA,。,指南,铁剂治疗无效者，应进一步检查是否存在吸收 障碍、依从性差、失血及叶酸缺乏症等情况，并转诊至上一级医疗机构。广东、广西、海南、湖南、湖北、四川及重庆等地中海贫血高发地区，应在首次产前检查时常规筛查地中海贫血。,指南,推荐,2-1,：小细胞低色素的贫血患者首选铁剂治疗试验，治疗,2,周后,Hb,升高，则提示为,IDA,。铁剂治疗无效者应进行鉴别诊断（推荐级别,-B,）。,推荐,2-2,：铁剂治疗无效者，应进一步检查是否存在吸收障碍、依从性差、失血及叶酸缺乏症等情况，并转诊至上一级医疗机构,(,推荐级别,-A),。,推荐,2-3,：广东、广西、海南、湖南、湖北、四川及重庆等地中海贫血高发地区，应在首次产前检查时常规筛查地中海贫血。,推荐,2-4,：有条件的医疗机构对所有孕妇检测血清铁蛋白。,推荐,2-5,：患血红蛋白病的孕妇，应检测血清铁蛋白（推荐级别,-B,）。,推荐,2-6,：检测,C-,反应蛋白有助于鉴别诊断因感染造成的血清铁蛋白增高（推荐级别,-B,）。,妊娠期缺铁性贫血的治疗,原则：补充铁剂，去除导致贫血的原因。,补充铁剂 以口服为主,硫酸亚铁,0.3g,或琥珀酸亚铁,0.1g,，,3,次,/,日，口服。同时服维生素,C0.1,0.3g,，促进铁吸收。,多糖铁复合物,150mg,1,2,次,/,日。,右旋糖酐铁或山梨醇铁深部肌内注射，第一日,50mg,若无副作用，第二日增至,100mg,，,1,次,/,日。,指南,一般原则：,铁缺乏和轻、中度贫血者以口服铁剂治疗为主，并改善饮食，进食富含铁的食物。,重度贫血者口服铁剂或注射铁剂治疗，还可以少量多次输注浓缩红细胞。,极重度贫血者首选输注浓缩红细胞，待,Hb,达到,70g/L,、症状改善后，可改为口服铁剂或注射铁剂治疗。,治疗至,Hb,恢复正常后，应继续口服铁剂,36,个月或至产后,3,个月。,指南,饮食,口服铁剂,表,1,常用口服铁剂的规格、元素铁含量及补充元素铁量,名称,规格,元素铁含量,补充元素铁量 多,糖铁复合物,150 mg/,片,150 mg/,片,150300 mg/d,富马酸亚,铁,200 mg/,片,60 mg/,片,60120 mg/,次，,3,次,/d,琥珀酸亚铁,100 mg/,片,30 mg/,片,60 mg/,次，,3,次,/d,硫,酸亚铁,300 mg/,片,60 mg/,片,60 mg/,次，,3,次,/d,硫,酸亚铁控释片,525 mg/,片,100 mg/,片,100 mg/d,葡萄糖酸亚铁,300 mg/,片,36 mg/,片,3672 mg/,次，,3,次,/d,蛋白琥珀酸铁口服溶液,15 ml/,支,40 mg/,支,4080 mg/d,，,2,次,/d,指南,注射铁剂,表,2,常用注射铁剂的规格、元素铁含量及补充元素铁量,名称,规格（,ml/,支）,元素铁含量（,mg/,支）,用法,补充元素铁量,山梨醇铁,2,100,肌内注射,100 mg/d,右旋糖酐铁,1,25,肌内注射,25 mg/d,蔗糖铁,5,100,静脉滴注,100200 mg/,次，,23,次,/,周,妊娠期缺铁性贫血的治疗,输 血,当,Hb,60g/L,时、接近预产期或短期内需行剖宫产手术者，应少量、多次输红细胞悬液或全血，避免加重心脏负担诱发急性左心衰竭。,指南,输血,输注浓缩红细胞是治疗重度贫血的重要方法之一。,Hb70g/L,者建议输血；,Hb,在,70100g/L,之间，根据患者手术与否和心脏功能等因素，决定是否需要输血。,由于贫血孕妇对失血耐受性低，如产时出现明显失血应尽早输血。,有出血高危因素者应在产前备血。所有输血均应获得书面知情同意。,妊娠期缺铁性贫血的治疗,产时及产后的处理,重度贫血产妇于临产时配血备血。,严密监护产程，可阴道助产缩短第二产程，避免产伤。,积极预防产后出血，胎儿前肩娩出后肌内或静脉注射缩宫素,10,20U,。,如无禁忌证，胎盘娩出后肌内或静脉注射麦角新碱,0.2mg,，同时缩宫素,20U,加于,5%,葡萄糖注射液中静脉滴注，持续至少,2,小时。,产程中严格无菌操作，产时及产后广谱抗生素预防感染。,出血多时应及时输血。,指南,产科处理,孕妇规范产前检查，通常可避免发生贫血。,在产前诊断和治疗,IDA,可减少产时输血机会。,患,IDA,的孕妇需要终止妊娠或临产时，应采取积极措施，最大限度地减少分娩过程中失血。,在胎儿娩出后应用缩宫素、前列腺素、米索前列醇等药物可减少产后失血。,产后出血或在产前未纠正贫血者，在产后,48h,复查,Hb,。,Hb100g/L,的无症状产妇，产后补充元素铁,100200mg/d,，持续,3,个月，治疗结束时复查,Hb,和血清铁蛋白。,指南,储存铁减少的孕妇分娩时，延迟,60120s,钳夹脐带，可提高新生儿储存铁，有助于降低婴儿期和儿童期铁减少相关后遗症的风险。早产儿延迟,30120s,钳夹脐带，可降低输血和颅内出血的风险。,指南,推荐,3-1,：所有孕妇应给予饮食指导，以最大限度地提高铁摄入和吸收（,-A,）。,推荐,3-2,：一旦储存铁耗尽，仅仅通过食物难以补充足够的铁，通常需要补充铁剂,(,推荐级别,-A),。,推荐