脑梗塞的防治概况

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,急性脑梗死的当前防治概况,苏州大学附属第二医院,神经内科 包仕尧,脑卒中危险因素的干预预防,不能干预的因素：,性别、年龄、人种、种族、镰状细胞病、纤维肌性发育不良和遗传,能改变的因素:,1.环境因素：如气候、感染因素；,2.个体不良生活方式：吸烟、饮酒、少运动、肥胖、饮食结构不合理；,3.高血压、糖尿病、心脏病、高胆醇血症、颈动脉狭窄、高同型半胱氨酸血症、偏头痛史和口服避孕药等。,2002,年,27,届(Stroke)会议,(,新增脑血管疾病的危险因素),1.身高:身高者比低者死亡率低:,Tanne等研究指出10059名40岁以上,23年后随访结果;,身高172cm比身高162cm者死亡率低,2.腹部肥胖:腹部与腰臀比(WHR)，Suk等研究指出,WHR高者比低者发生脑缺血性卒中的优势为;,男性:4.1,女性:2.5 是缺血性脑卒中的独立危险因素,2002,年,27,届(Stroke)会议,(,新增脑血管疾病的危险因素),3.家庭生活满意度和经济状况:Tanne等研究指出;,随着家庭生活满意度和经济状况越好,死亡率越低,4.教育水平：Tanne等利用22392名参与者随访15年发现接受教育少于年者与接受大学教育者相比;,发生致死性缺血性脑卒中的相对危险性为1.5,（一）,年龄,：,随着年龄的增长，卒中的发病率与死亡率呈指数增加。,年龄每增加5岁，死亡率增加1倍。,死亡患者年龄组分布,首次发生卒中患者年龄卒分布,脑血管疾病的危险因素,（二）、性别：,脑血管疾病的危险因素,死亡率：女：男为 1：1.1,发病率：女：男为 1：111.8,动脉粥样硬化形成,危险因素,吸烟,高血压,高脂血症,其他(糖尿病,凝血功能异常,高半胱氨酸血症等。),脂质斑块,动脉粥样硬化板块,1,动脉粥样硬化血栓形成:病理过程,3L,阻塞,急性事件,栓塞,慢性缺血,动脉粥样,硬化斑块,斑块产生裂隙或完全破裂,血栓与粥,样斑块融合,血栓形成,稳定性斑块,动脉粥样硬化血栓栓塞性疾病,动脉粥样,硬化性血管,斑块破裂,血小板粘附募,集活化和聚集,血栓形成,血栓栓塞,心肌梗死,脑卒中,急性外周 动脉闭塞,动脉粥样硬化病灶上发生血栓,冠状动脉疾病,脑血管疾病,外周动脉疾病,3.8%,11.9%,3.3%,症状性粥样硬化的分布,24.6%,19.2%,7.3%,29.9%,3.8%,11.9%,3.3%,NSD038 03/12/98,血栓形成或栓塞,脑血流量,ATP,Na,i,+,Ca,i,2+,Cl,i,-,K,e,+,Ca,2+,i,激活脂酶、蛋白酶、核酸内切酶,细胞损伤,细胞毒性水肿,炎症反应,谷氨酸,脂肪酸,脂质过氧化,急性脑梗死的病理生理,Time Line of Molecular Events Following Stroke,Storke Onset,Minutes,Hours,0,1,10,2h,12h,Paients,Rx Windows,5d,14d,PCr/ATP,FAA,K,+E,Na,+,Ca,2+,Cl,-,Glutamate,Cytokine Chemokine,Adhesion Molecules,Leukocytes,then Monocytes,Tissue Remondling Gene,TGF,中风后病理生理动态变化,损,伤,炎症 反应,Ca,2+,Na,+,蛋白酶等,纤维组织,功能恢复,修复 再塑,坏死、凋亡,2,8,hr,Hours,7,14,Days,Weeks/Months,中风后脑损伤和修复过程,损伤,基因表达,坏死和凋亡,保护,基因表达,IL-1、TNF、,iNOS、ICAM,TGF、BDNF、NGF,早期损伤,白细胞,BBB,小胶质细胞,O,2-,NO,神经元毒性,修复,巨噬细胞,少突胶质细胞等,胶质纤维修复,急 性 期 治 疗,治疗原则：,防止血栓进展,减少梗死范围,调整血压,防治并发症,临床应用研究较多且取得较大进展,溶栓治疗,:rt-PA.UK,降纤治疗,:东菱迪夫、降纤酶,抗凝治疗,:速避凝、华法令,抗血小板治疗,:阿斯匹林、抵克立特/波立维,神经保护剂治疗,:脑活素、爰维治、钠络酮、神经生长因子、中药制剂等,一般综合治疗,:控制血压、降颅内压及脑水肿、喂养、并发症、早期康复等治疗,治疗时间窗,(TTW),的差异,脑组织和脑细胞的缺血耐受性差异,脑循环代谢的调节机制差异,脑循环储备力差异,半暗带,溶 栓 药 物,第一代,：链激酶(SK)、尿激酶(UK),第二代,：重组组织型纤溶酶原激活物;tPA、rtPA、单链尿激酶纤溶酶原激活物(sCUPA),第三代,：抗体靶向溶栓药；,抗血小板膜受体靶向溶栓药物,阿太普酶与尿激酶的突变体,从动物(如吸血蝠)或细菌(如金葡菌)中提取物；葡激酶,溶 栓 治 疗,美国 FDA于1996年6月，肯定了rt-PA用于发病在,3h内,缺血性中风的安全性及有效性。有证据表明，溶栓治疗在中风发生后,6h内,也可进行，但必需是经仔细证实的病人。,rt-PA,是,唯一,一种,有效治疗急性缺血性脑卒中的药物。,多中心提供的溶栓建议,(l).静脉rt-PA,(0.9mgkg,最大90mg),，其10剂量一次性注入，后灌注持续60分，被推荐用于缺血性中风发生后3h内。,(2)静脉rt-PA治疗发病超过,3h,的急性缺血性中风的益处是较小的，但在一些选择性的病人中可出现。,多中心提供的溶栓建议,(3)静脉rt-PA不推荐用于中风发作时间不很肯定的病人，包括那些意识清醒的中风病人。,(4),静脉链激酶是危险的,，不适宜缺血性中风的治疗。,(5)任何其他的静脉溶栓药物的有效性或安全性的资料均不适合作为推荐的证据,(6),动脉内尿激酶治疗6h时间窗内的急性大脑中动脉阻塞可明显改善预后。,(7)在一些选择性的中心，,急性基底动脉阻塞可用动脉内治疗。,多中心提供的溶栓建议,禁忌症和药物相互作用,禁忌症：,过敏、活动性内出血、1个月内有卒中史、近期颅内或脊髓内手术和外伤、治疗前评估有颅内出血、疑为SAH、颅内肿瘤、动静脉畸形或动脉瘤、出血体质、无法控制的高血压,药物相互作用：,如抗血小板活化药物等阿斯匹林、抵克立特、波立维都可增大出血危险性，但也有避免再栓塞的好处。,对于严重中风(NIH分数22)应谨慎应用rt-PA治疗，或假如 CT显示大的梗死进展证据，脑沟变平、占位效应、水肿不予使用。,按照 Cochrane的综述，急性缺血性中风后3h及可能至6h内的溶栓治疗似乎日益增加。,显微导管超选择动脉溶栓,并 发 颅 内 出 血,蛇毒去纤维酶(ancrod),的作用将纤维蛋白原转换成可溶性的纤维蛋白，从而降低了纤维蛋白的血浆浓度，使血栓形成的底物减少。研究表明，蛇毒去纤维酶在缺血性中风发生3h内应用可以改善急性缺血性中风的预后。卒中专家委员会认为可以在发病3小时内考虑使用蛇毒去纤维酶。,蛇毒去纤维酶(ancrod),纤维蛋白在血栓形成初始过程中的作用,Von Willebrand因子,糖蛋白IIb/IIIa复合物,血小板,纤维蛋白原,纤维蛋白,5,SD3321 03/12/98,巴曲酶的主要作用机理和用法,1、系统调整凝血纤溶系统的失衡，,2、显著改善血液流变学诸因素，,3、抑制缺血和再灌注时的细胞损伤。,用法：10Bu、5Bu、5Bu,东菱迪夫适应症,TIAs(包括椎基底动脉供血不足)；,脑血栓形成(包括,进行性脑缺血性卒中)；,椎-基底动脉血栓形成；,特发性耳聋；,深静脉栓塞(含陈旧性深静脉栓塞)；,脑干供血的特殊性：,脑干梗死的降纤合并抗凝治疗,病例报告：,治疗经过：,1、,规范的重症脑血管疾病基础护理,2、规范的脑梗死的综合治疗,3、巴曲酶（,东,菱克栓酶,）和抗血小板活化治疗,脑干梗死的降纤合并抗凝治疗,病例报告：,脑干梗死的降纤合并抗凝治疗,发病后15天MRI提示脑干梗塞伴出血,1、男，56岁，有高血压、糖尿病史，,考虑“脑桥梗死,”。,脑干梗死的降纤合并抗凝治疗,发病后38天MRI提示脑干梗塞伴出血明显吸收,病例报告：,病例报告：,脑干梗死的降纤合并抗凝治疗,2、女、66岁 无高血压、糖尿病史，考虑“脑桥梗死”,当前东菱迪夫用量,10 Bu.5Bu.5 Bu.,10 Bu.10 Bu.10 Bu.,10 Bu.10Bu.10 Bu.5Bu.5Bu.5Bu.,血小板活化的机理,胶 原,凝 血 酶,TxA,2,ADP,TxA,2,合 成,ADP,IIb,IIIa,活 化,抗血小板治疗,胶 原,凝 血 酶,TxA,2,ADP,TxA,2,合 成,ADP,IIb,IIIa,活 化,氯 吡 格 雷,阿司匹林,血小板激活通道,血小板激活,纤维蛋白原,TxA,2,纤维蛋白结合位点,ADP,血栓素,血小板,8,ADP受体激活的作用,纤维蛋白原结合到其受体上,AC,ADP 结合到其受体上,腺苷酸环,化酶活性下调,细胞内贮存,的钙离子释放,构象改变，,激活受体,Ca,2+,P2,ADP,9A,血小板聚集,形成血栓,血小板,内皮细胞,内皮下腔,血小板粘附到内,皮下腔,血小板血栓,血小板的粘附和激活,血流中的正常血小板,血小板粘附于损伤,的内皮表面并被激活,6,ADP,血小板的补充,纤维蛋白原结合位点,ADP：血小板激活的关键介质,血小板激活,纤维蛋白原,纤维蛋白原结合位点,其他拮抗剂,ADP,ADP,血小板激活,血小板激活,纤维蛋白原,外源性 ADP,内源性ADP,9,血栓栓子,血管壁损伤,血小板附着,血小板激活,血小板聚集,血栓栓子的形成,3,粘附的血小板,5,抗血小板治疗的药物,阻碍TxA,2,的释放,Aspirin,ADP受体拮抗剂,Ticlopidire（Ticlid）和 opidogrel(Plarix),阻断凝血酶途径,Hirudin,血小板,b,3,纤维蛋白原受体拮抗剂,氯吡格雷与阿斯匹林合用 对支架内血栓形成的协同作用,对照组(未灌注),阿斯匹林 10 mg/kg 静脉注射（IV）,血栓重量 18 mg,氯吡格雷 5 mg/kg 静脉注射,血栓重量 8 mg,氯吡格雷 5 mg/kg IV+阿斯匹林 10 mg/kg IV,血栓重量 1 mg,Makkar RR et al,Eur Heart J,1998;19:15381546,动物模型,CURE,研究设计(2),研究中心数:,28个国家共有428个中心参加,(包括西欧、北美和澳大利亚 21 个国家),CURE Study Investigators.,Eur Heart J,2000;21:20332041,The CURE Investigators.,N Eng J Med,August 2001,氯吡格雷(波立维)的益处,阿司匹林更有益,氯,吡,格雷更有益,相对危险度降低(%),-30,-20,-10,0,10,20,30,40,脑卒中,5.2,心肌梗死,19.2,血管死亡,7.6,所有事件,8.7,-40,对每一终点的益处显示：,相对危险度降低,2002,年,27,届(Stroke)会议(,有脑出血史患者的抗凝治疗),等对有脑出血史和脑缺血卒中者，同时使用抗血小板活化治疗，,结果在血压控制良好的前提下，没有增加脑出血的危险性。,世界首创低分子肝素,Fraxiparine速避凝,R,抗 凝 治 疗,适应征：,1、TIA；,2、进行性脑缺血性卒中；,3、椎-基底动脉血栓形成；,4、反复发作的脑栓塞；,5、房颤的卒中预防。,血小板抑制剂,两个较大的、随机的、非盲的干预研究提示，在,中风24h内给予阿司匹林似乎可以降低死亡率及中风的再发率，作用虽小，但具有统计学意义。,抗血小板活化剂的使用,所有病人都可以使用阿斯匹林100-300mg，不管是否有 CT检查(抵克立特0.25g、波立维75mg,也可使用),血压的监控及治疗,很多梗塞病人急性期血压升高，而进展中的梗塞区域的 CBF自动调节功能存在缺陷，使得半暗带血流更依赖于平均动脉压,(MAP),。血