心律失常的急诊治疗及合理用药

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,心律失常的急诊治疗及合理用药,心脏病可导致严重的心律失常，甚至某些“健康者”可以突发心律失常。其病谱范围很宽，治疗对策要因人、因病及严重程度而异。对心律失常的治疗，药物和非药物治疗都很重要，近20年来心律失常的非药物治疗取得了很大进展，适用非药物治疗者不要选用药物治疗，对非药物治疗不能获益者，仍应采用药物治疗。,关于非药物治疗,一、快速心律失常,房扑（,AFL）,旁道参与的折返性心动过速（,AVRT）,房室结双径路所致的室上速（,AVNRT）,心脏正常的室性心动过速（,VT）,）,等射频消融的成功率很高，并发症也很小，因此对这些心动过速的治疗不再选用药物，而应选用消融治疗。,二、,缓慢性心律失常,病窦综合征（,SSS）,房室传导阻滞（,AVB）,目前仍缺乏有效的药物可持久稳定地提升患者的心率，有效方法仍是选用人工起搏治疗，应用各种符合病情、病人状态和经济条件的相应功能的起搏器。,三、猝死或恶性室性心律失常,植入自动心脏复律除颤器（,ICD）,大规模临床试验(,AVID-antiarrhythmic versus implantable defibrillator trial)、,汉堡心脏骤停研究(,cardiac arrest study in Hamburg,CASH,）,和加拿大理藏式除颤器研究（,Canadian implantable defibrillator study CIDS,），MADIT,证明,ICD,对恶性心律失常的二级预防作用优于药物（胺碘酮或索他洛尔）。,抗心律失常药物的两面性,治疗心律失常,致心律失常（,proarrhythmia）,治疗时要权衡利弊和慎重选择。心律失常的急诊处理要求快、准、稳，切记时间就是生命。对伴有血流动力学明显异常的持续性室速或室颤应分秒必争地及时电击复律，如反复发作应静脉使用胺碘酮及相应药物。,心律失常发生机制,冲动形成障碍,自律性增高,房、室交界处及室性早搏，异位房性心动过速、加速性交界性心律、加速性异位室性心律、并行心律、某种类型室性心动过速（,RVOT）,触发的自律性,早期后除极（,TdP）、,延迟后除极（洋地黄中毒心律失常）,冲动传导障碍,心脏传导阻滞,窦房传导阻滞、房室传导阻滞（,度、度及度）,折返,房室结折返性心动过速、利用旁道的房室折返性心动过速、心房颤动、心房扑动、多种形式的室性心动过速、室扑及室颤。,抗心律失常药物的分类及作用通道或受体,急诊危重心律失常治疗,恶性心律失常,持续单形性室速,多形性室速,特发性心室颤动和,Brugada,综合征,。,特发性室速,宽,QRS,心动过速的诊治,快速室率的房颤,房室传导阻滞,良性室性心律失常,有预后意义的室性心律失常,恶性心律失常,又称致命性心律失常。明显影响血流动力学而危及患者生命,。,临床类型,心室率230次/分的持续单形性室速；,心室率逐渐加速的室速或可蜕变为室扑/室颤趋势者或伴严重血流动力学障碍（晕厥、左心功能不全和低血压）；,多形性（包括扭转型,TdP）,室速，如,LQTs,伴多形性VT和QT间期正常伴极短联律间期的多形性VT；,少见的特发性心室颤动（,IVF）,和,Brugada,综合征等，临床表现为阿,-斯综合征发作。,治疗对策,快速应用药物或非药物方法终止心律失常发作，目的达到建立稳定窦性心律和稳定的血流动力学状态；,继续用药预防复发；,积极治疗基础心脏病；,去除诱发及触发因素。,（1）心功能正常，血流动力学稳定,利多卡因,首剂冲击量1,mg/kg,，,然后以14,mg/min,2050g/（kg,.,min）,的速度静脉滴注，血浓度维持在0.52,g/ml，,老年、肝病者减量，不宜常规作为急性心肌梗死后预防性应用。,胺碘酮,器质性心脏病或心功能不全者宜首选该药。首次负荷量为3,mg/kg,最好溶于10,ml,注射用水（或5%,GS,）中，10分钟缓慢静注，无效隔10分钟后再静注1.53.0,mg/kg,直至总量达9,mg/kg。,注意发生低血压，需持续静脉给药维持一定的有效血浓度。,胺碘酮,静脉维持量头6,h,1.01.5,mg/min,滴注，6,h,后病情稳定减量为,0.50.75,mg/min,滴注，24,h,总量可达12001800,mg，,个别病情需要可达3000,mg/d,。,静脉用药可持续25天，尽快在头1天开始口服用药，70,kg,以上，400,mg,，,23次/日；70,kg,以下，200,mg,，,3次/日，连用57天。,如已起效，可改为维持量200,mg/d,；,如未起效可改为200,mg,，,2次/日连续5天，后改为维持量。,一般静脉加口服剂量达910克仍无效，估计转复或生效的可能性很小。,胺碘酮,静脉用药对窦性心率和,QT,间期影响甚微。,静脉用药无效，口服可能有效。,口服制剂对心脏各组织的作用明显大于静脉给药，应用胺碘酮后发生窦缓（5059次/分）或/和,QT,间期延长无需停药，必要时可减量。,无低钾低镁，应用后出现的,QT,间期延长极少诱发扭转性室速（,Tdp）,。,普鲁卡因胺,，,静脉给药可作为次选药物或用于治疗顽固性室速。,国内缺乏药源。,用法：,q5min,静脉或小壶注入100,mg,或20分钟内注入200,mg,，,至有效或总量达1.02.0,g。,生效后以14,mg/min,静脉滴注维持，应同时监测血压及心电图。口服量为,0.250.5,g，,每日4次。,低血压及室内传导阻滞者禁用。,索他洛尔,左旋和右旋的混合物，左旋具有,阻滞和,kr,阻滞。,适于心脏结构、心功能正常、年轻患者。,常用量80160,mg/d,，320640,mg,时T,dp,发生率增至,4.5%6.8%。,低钾、低镁、长,QT,间期及女性更易发生,Tdp，,应住院监测心率、心律，注意心率减慢时,QT,间期变化，当,QTc0.48s,应减量或停药。,溴苄胺,现已少用，一般对室颤效果好。,用法：5,mg/kg,，,经810分钟静注给予，无效可5分钟后再给10,mg/kg,。,抗心动过速起搏,药物干预无效而血流动力学稳定时可采用抗心动过速起搏，即使用起搏电极导管在心内释放成串的稍快于心动过速频率的刺激脉冲可以终止折返性,VT。,缺点：操作不当可诱发,VF。,同步直流电转复,适于血流动力学不稳定者，对折返性室速总是有效。,首次可选100焦耳，无效可增至200焦耳，最大可给360焦耳。,多形性室速,血流动力学常不稳定并可蜕变为室颤，亦应立即给予直流电除颤。如除颤失败，可再次电除颤。,如持续或反复发作，可静脉给予胺碘酮150300,mg,或溴苄胺510,mg/kg,，,然后再除颤。注意电解质及代谢紊乱。,有三种情况：,一、,QT,间期延长伴多形性,VT,（,亦称,Tdp），,可分为两种亚型：,先天,QT,延长综合征（,LQTs）,由编码离子通道蛋白的基因异常造成，致病基因为,KCNQ1、KCNH2,和,SCN5A。LQT1,患者在运动中发生心脏事件的危险性很高，,LQT2,患者对响声刺激敏感，尤其在睡眠或休息时，药物治疗用,受体阻滞剂，无效的1型或2型适用于左心交感神经切除术。而药物治疗无效的3型,LQTS,适用于安装,AICD。,获得性长间歇依赖型,多见于低钾、低镁及药物（如奎尼丁、索他洛尔等）及心动过缓、脑血管病。,治疗 针对病因如停药，纠正长间歇，提高心率至90次以上。静脉滴注异丙肾上腺素、硫酸镁12,g,，,然后0.51,g/h,静脉维持或纠正电解质紊乱，必要时电复律。,二、,QT,间期正常、联律间距正常,多见于冠心病伴或不伴急性心肌缺血，冠脉造影过程中，重症心肌炎时。多由折返机制引起，应用,、类抗心律失常药物可有效。心功能正常者可用美托洛尔,510,mg+5%,葡萄,糖20,ml,静注10分钟或艾司洛尔500,g/(kg,.,min),静推4分钟，无效用胺碘酮。,三、,QT,间期正常，联律间距极短,多见于无器质性心脏病者，可能由触发活动早期后复极所致。联律间距300,ms，,心室率极快，多超过250次/分，可反复发作。,治疗,维拉帕米510,mg,溶于5%葡萄糖静脉注射可终止发作，异丙肾上腺素或阿托品可加重病情，,、类抗心律失常药物多无效。,维拉帕米反应不好者可试用静脉胺碘酮或与利多卡因联合应用，心功能好者亦可试用普罗帕酮。,反复发作者应安装,ICD。,特发性室速,特点：,无明显器质性心脏病的患者；,多数起源于右室流出道或左室心尖部；发作时多数病人血流动力学稳定；,可因运动或滴注异丙肾上腺素而诱发；,5、起源于右室流出道的,VT（RVOT）EKG,呈,LBBB,伴电轴右偏，普罗帕酮70140,mg,静注终止,RVOT,有效率为80%，或选用胺碘酮可有效。,6、左室特发性室速（,ILVT）：,维拉帕米终止发作有效率达85%以上-维拉帕米敏感性室速，普罗帕酮终止,ILVT,有效率约35%50%。发作时,EKG,呈,RBBB,伴电轴左偏或右偏（前者起源于左后分支，后者起源于左前分支）。,7、药物无效者电复律，射频消融可根治。,特发性室颤（,IVF）,与,Brugada,综合征,特发性室颤,是一种自发性心室颤动，诊断的确立应排除可引起VF的多种已知疾病或因素。,临床表现以心脏骤停为首发表现，猝死率高，发作起始多以室性早搏伴极短联律间期的多形性室速，并很快蜕变成VF。,应用目前的诊断技术尚不能发现患者的心脏结构或功能有异常。常无诱发因素。,治疗,：,抗心律失常药物不能或难以防范患者猝死的发生。如诊断确定或经复苏后存活者应尽快安置,ICD。,Brugada,综合征,是一种具有猝死倾向的致命性快速性心律失常，心电图具有右胸导联,ST,段抬高伴右束支阻滞。患者的心脏结构或功能正常。,治疗：,各种抗心律失常药物，不能有效防止,VF,的发作。,受体阻滞剂可能促发心律失常发作。,安置,ICD,为最佳治疗选择。,宽,QRS,心动过速的诊治,是急诊常遇到的需紧急鉴别及处理的心律失常。包括：,室性心动过速（80%）；,室上性心动过速（,SVT）,并差异性传导或,SVT,并束支阻滞（15%）；,经旁路前传的房室折返性心动过速（,AVRT）（5%）。,鉴别,如血流动力学不稳定者应立即电复律。血流动力学稳定者参考以下诸条件迅速作出鉴别。,1,、,心肌梗死后的宽,QRS,心动过速98%为,VT；,无器质性心脏病多为,IVT、SVT。,2,、,以往发作史及如何终止：刺激迷走神经可终止,AVNRT、AVRT；,刺激迷走神经不可终止,VT、AT、AFL。,3、房室分离（2550%）,VT，VT,中约20%30%出现1：1室房传导。,4,、,用药史：维拉帕米：有效多为,SVT，,部分,IVT，,恶化病理性,VT；,腺苷或,ATP：,有效,SVT，,无效,VT（,用腺苷6,mg,，ATP10mg,快速静脉注射）；利多卡因：有效VT,5,、,QRS,呈多形性者多为室速。,6,、,QRS,电轴：正常者,SVT；RBBB,型伴电轴左偏多为,VT；LBBB,型电轴右偏几乎,仅见于,VT。,7、胸前导联,QRS,同向性，对室速的特异性为90%，但敏感性仅为20%。,治疗,1、肯定室速者，选用静脉胺碘酮、普鲁卡因胺、利多卡因或索他洛尔，有效后改口服维持药物，难于防治可安置,ICD。,2、肯定为室上速伴差异传导，心功能好者可用维拉帕米或普罗帕酮；心功能不好或心脏扩大者仍选用胺碘酮。,3、如为经旁道前传的,AVRT，,选用胺碘酮，心功能好者可选用普罗帕酮。,4、无法确定时，主张选用胺碘酮或普鲁卡因胺，必要时电复律。,快速室率的房颤,心房颤动（,AF）,一般虽不是致命性心律失常，但可加重原有基础心脏病的临床症状，如心室率加快，使心肌缺血加重发生心绞痛，甚至发生心力衰竭，并可使活动耐量下降。更危险的是增加了脑卒中和栓塞的发生，导致死亡率增高。,阵发性,AF,寻找病因及诱因。,孤立性,AF、,高血压或左室肥厚的非冠心病房颤，首选普罗帕酮、莫雷西嗪，无效可用索他