肩关节常见疾病诊疗

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,常见,肩关节,疾病的诊疗,肩袖损伤,肩峰撞击综合征,钙化性肌腱炎,肩关节不稳,(Bankart),盂唇撕裂,(SLAP),冻结肩,常见肩关节疾患,肩袖损伤,肩关节软组织层次,第一层：浅层（三角肌、胸大肌）,第二层：深筋膜层（锁胸筋膜、肩关节后部筋膜）,第三层：肩袖,第四层：关节囊,肩袖,-,动态限制,Subscapularis,肩胛下肌,肩袖由,4,条,肌肉及其肌腱,组成,而肩袖撕裂最常见的是冈上肌腱撕裂,Teres Minor,小,圆,肌,Infraspinatus,冈下肌,Supraspinatus,冈,上肌,前面观,侧面,/,后面观,肩胛,下肌,冈上肌,Anterior View,冈,上肌,小圆,肌,冈下,肌,（前面观）,（后面观）,肩袖,-,动态限制,Posterior,Anterior,这三条韧带保持肩关节的前向稳定,关节唇形态类似“窝”，容纳肱骨头,前,后,周围结构,-,静态限制,盂肱上韧带,盂肱中韧带,盂肱下韧带,盂肱关节囊,盂肱关节边界是关节囊的位置,静态限制,周围结构,-,静态限制,病因：退变,，撞击，外伤。,临床：,40,岁以上多见，撞击综合征患者的疼痛隐袭发作，没有肌腱撕裂也可造成疼痛。,肩袖损伤是肩关节,MRI,检查的最常见原因。,最易受伤部位：冈,上肌腱附着于肱骨大节结处约,1cm,（缺血危险区）。,病理：,水肿出血胶原变性肌腱断裂脂肪浸润（肌肉组织中）。,肩袖损伤,肩袖损伤,临床表现,1.,肩关节疼痛：,疼痛以前方或外侧为主，活动时加重（尤其做过,头动作）伴夜间痛,2.,肩关节活动受限：,上举受限为主，主动受限被动不受限,3.,肌力下降,肱骨头,肩袖,肱骨头,肩袖,滑囊侧,关节侧,肩袖损伤,肩袖损伤分类：,1.,部分撕裂,2.,全层撕裂：,Post,分型,1,）小型撕裂：小于,1cm,2,）中型撕裂：,1-3cm,3,）大型撕裂：,3-5cm,4,）巨大撕裂：大于,5cm,肩袖损伤,四种主要的肩袖撕裂类型：,1,）新月形撕裂,2,）,U,形撕裂,3,）,L,形和倒,L,形撕裂,4,）巨大回缩性不可移动性撕裂,肩袖损伤,新月形撕裂,IS,冈下肌,SS,冈上肌,肩袖损伤,U,形撕裂,IS,冈下肌,SS,冈上肌,肩袖损伤,L,形撕裂,IS,冈下肌,Sub,肩胛下肌肌腱,RI,肩袖间隙,SS,冈上肌,CHL,喙肱韧带,肩袖损伤,巨大回缩性不可移动性撕裂,IS,冈下肌,Sub,肩胛下肌肌腱,RI,肩袖间隙,SS,冈上肌,CHL,喙肱韧带,肩袖损伤,肩袖损伤查体,1.,冈上肌检查,（,1,）落臂征（,Drop arm sign),：,检查者将患者肩关节外展至,90,度以上，嘱患者自行保持肩外展,90,100,度的位置，患肩无力坠落者为阳性。该试验对诊断冈上肌损伤具有高度的特异性，但阳性率不高，多见于冈上肌完全撕裂的病例。,肩袖损伤查体,（,3,）,Jobe,试验,/,倒罐头试验,（,Empty Can test,），即肩关节水平位内收,30,度，冠状位外展,80,90,度，肩内旋、前臂旋前使拇指指尖向下，双侧同时抗阻力上抬。检查者于腕部施以向下的压力。患者感觉疼痛、无力者为阳性,。,肩袖损伤查体,（,3,）,“,疼痛弧,”,即肩外展,60,度,120,度时出现疼痛。,因为在肩外展,60,度,120,度时肩峰下间隙中肩峰与冈上肌腱最贴近。,肩袖损伤查体,2.,冈下肌、小圆肌,：,肩外旋肌力检查,（,1,）,0,外展位,外旋维持试验,（,3,）坠落征（,drop sign,）,患者取坐位，肩关节在肩胛骨平面外展,90,度，屈肘,90,度，检查者使肩关节达到最大程度的外旋，然后放松嘱患者自行保持该位置。阳性者为患者无力保持最大外旋，手从上方坠落，至肩内旋。提示冈下肌、小圆肌损伤,（,3,）,90,外展位,外旋维持试验：,检测外旋肌功能（冈下肌、小圆肌）,3.,肩胛下肌,:,肩内旋,肌力检查,（,1,）,lift,off,试验,，患者将手背置于下背部，手心向后。然后嘱患者将手抬离背部，必要时可以适当给予阻力。阳性者为不能完成动作。阳性提示肩胛下肌损伤,（,2,）拿破仑试验,（,Napoleon test,），患者将手至于腹部，手背向前，屈肘,90,度，注意肘关节不要贴近身体。检查者将患者手向前拉，而嘱患者抗阻力做压腹部的动作。可能因姿势类似拿破仑的典型姿态而得名。两侧对比，阳性者力量减弱。阳性提示肩胛下肌损伤。,（,3,）内旋衰减征,（,the internal rotation lag sign,，,IRLS,）,，患者将手置于下背部，屈肘约,90,度，手心向后。检查者将患者的手和前臂向后拉离背部至最大肩内旋度数。然后放松嘱患者自行保持该位置，患肩无力保持者为阳性。阳性者提示肩胛下肌受损。该试验对于肩胛下肌损伤尤其是部分损伤阳性率较高。,肩袖损伤查体,-MRI,MRI,序列,斜冠状位,斜矢状位,轴位,PS,：,肩袖撕裂,90%,都为冈上肌撕裂,斜冠状位,定位,：平行于冈上肌及肱骨,观察,：肩袖,观察冈上肌腱的最佳位置,MRI,序列,MRI,序列,MRI,序列,斜失状位,定位,：垂直于冈上肌,/,斜冠状位,观察,：喙肩弓，包括肩峰下骨皮质、,肩锁关节、喙肩韧带；再次观察肩袖,观察肩峰形态的最佳位置,MRI,序列,MRI,序列,轴位,显示关节盂唇、盂肱韧带、关节软,骨、肱二头肌长头肌腱、肩胛下肌、小圆肌,观察关节盂唇及肱二头肌腱、,肩胛下肌的最佳位置,MRI,序列,肩袖,冈上肌腱损伤,MRI,表现：,肌腱增厚、信号升高,（,所有脉冲序列）,；,肌腱缺损，肌腱回缩；,部分或贯穿全层的高信号。,全层撕裂的慢性患者可合并肌肉脂性萎缩,（贺*，女，,55,岁）,（张*，男，,55,岁）,肩袖损伤,肩峰撞击综合征,相关解剖,-,“,第二肩关节,”,喙肩弓,肩峰下滑囊,-,“,关节腔,”,肩袖,肱骨大结节,类似于,“,杵臼关节,”,喙肩弓-臼 窝,肱骨大结节-髁状突,肩峰下滑囊-关节囊,正常：肱骨大结节与,肩峰之间的间隙为,7-14mm,外展上举时喙肩弓与肩袖,会有轻度接触（,60-120,）,肩关节撞击综合征,原发性撞击征,继发性撞击征,喙突下撞击征,内在撞击征,原发性撞击征,-,肩峰下撞击综合征,内因型,-,肩峰下间隙内结构增大、增多,，包括肩袖增厚、钙盐沉积、肩峰下滑囊增厚；,外因型,：外因导致肩峰下间隙变小或消失，,如肩峰下骨刺形成、肩峰骨折或病理性肩峰、,肩锁关节下表面骨赘突出、大结节骨赘形成,继发性撞击征,盂肱关节不稳,肱骨头发生位移（特别是前向位移），肩袖与喙肩弓,发生碰撞,喙突下撞击征,喙突与肱骨头或小结节发生撞击,前屈,90,内收肩关节或外展,90,内旋肩关节,内在撞击征,肩关节外展上举、极度外旋时，肩袖与盂唇的后上部发生撞击,肩峰下撞击综合征（,subacromial impingement syndrome,，,SAIS,）,是指各种原因导致的肩峰下通道狭窄,当肩上举或外旋时,肩袖软组织结构被挤压在肩峰与肱骨头之间而受到反复的,微小的撞击和拉伸引起的一系列临床症状。,病 因,内在原因：,肩袖退变增厚、损伤,钙盐沉积,肩峰下滑囊增厚,外在原因：,肩峰骨赘形成,肩锁关节下表面骨赘突出,外部因素,-,肩峰形态异常,冈上肌出口位：,一型为平坦型，,17%,二型为弧型，,43%,三型为钩型，,39%,，其中,70%,都存在肩袖损伤,Bigliani,等研究了,140,例尸体标本,客观分类,-,肩峰角,定义：即肩峰前,1/3,下表面和后,2/3,下表面的连线所构成的夹角；,Toivonen,和,Coworkers,建议测量,“,肩峰角,”,一型肩峰：,0-12,二型肩峰：,13-27,三型肩峰：大于,27,结论：,89%,的三型肩峰存在不同程度肩袖损伤,肩峰倾斜角,定义：是由肩峰下表面连线、肩峰后缘与喙突尖端的连线构成,Neer,和,Poppen,发现肩锁关节的骨刺和肩峰的倾斜度都可以通过撞击致肩袖损伤,Aoki,和,Coworkers,：撞击综合征患者的肩峰倾斜角比正常人小。,小于,35,易撞击,外侧肩峰角,定义：由冠状位上肩峰下表面和肩盂上下缘的连线构成；,肩峰下间隙的骨性距离,Flatow,等测量发现：,肩峰,-,肱骨头最短距离的正常值为,若小于,10mm,，考虑存在狭窄,若小于,5mm,，考虑存在严重的肩袖损伤,外部原因,-,肩锁关节下缘骨赘,内在因素,内因为主导,肩袖的退行性改变,是撞击征的主要原发因素,临床表现,肩痛：,以肩峰周围为主，外展上举过程中明显，伴夜间痛，早期无静息痛，进展到肌腱炎或肌腱断裂时可出现持续疼痛和静息痛。,患肢无力，活动受限，继发冻结肩,体格检查,-,撞击试验,Neer,征,Hawkins-Kennedy,试验,疼痛弧（,painful arc,）,Jobe,试验（,empty can,）：,内旋抗阻负荷试验（,internal rotation resistance tests,）鉴别内撞击征与经典的出口撞击征,Gerber,喙突下撞击试验,Neer,征,Hawkins-Kennedy,试验,painful arc,Flatow,等研究发现：,肩关节平面做外展上举时，肱骨与肩峰的间隙逐渐变窄，在上举,60-120,时两者之间最接近。,仅肩峰前部会在上举过程中与肱骨发生碰撞,Jobe Test/empty can,internal rotation resistance tests,Gerber,喙突下撞击试验,影像检查,-,肩关节正位片,-,Grashey,位片,冈上肌出口位-肩胛骨轴位片,冈上肌出口位-肩胛骨轴位片,影像检查-MRI表现,1.,肩峰形态异常,2.,肩峰下滑囊炎,3.,冈上肌腱损伤,4.,肱二头肌肌腱炎等,斜失状位,定位,：垂直于冈上肌,/,斜冠状位,观察,：喙肩弓，包括肩峰下骨皮,质、肩峰下间隙（包括肩袖、,肩峰下滑囊）、肩锁关节、喙肩,韧带；,观察肩峰形态的最佳位置,斜失状位,-,肩峰形态,