血透急性并发症讲

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,血液透析的急性并发症,中日友好医院 肾病中心,血透析过程中或血液透析结束时发生的与透,析治疗本身有关的并发症。,由于透析经验的增多和设备改进，某些致命,性并发症已经明显减少。,但有些并发症还是比较常见的，不容忽视。,作为透析工作者应尽量减少这些并发症，以,便提高透析质量。,血液透析的急性并发症,与血液透析技术有关的并发症,与血液透析治疗有关的并发症,与血液透析技术有关的并发症,一、透析液异常,二、空气栓塞,三、高温透析,四、透析器破膜漏血,五、凝血,六、电源中断,七、水源中断,一、透析液异常,浓度：,稀释度异常,而无成分变化。,成分：透析液中不应该有的成分或含有,对人体有害的成分。,温度异常：,透析液温度过高或过低,透析液浓度异常,原因：,水处理系统或人工肾机透析液配比系统故障,引起透析液浓度异常或各种成分比例异常，,最严重的是,低钠血症和高钾血症,，其结果可,引起患者心脏骤停、抽搐、昏迷而死亡。,低钠血症,症状：低,Na,血浆渗透压下降（低于120,mOsm）,急性溶血、头痛、恶心、呕吐、胸闷、血,液变成葡萄酒颜色。,处理：停止透析，检查原因。,确定为低钠，更换透析液继续透析，同时,检查溶血程度。,高钠血症,症状：高,Na,血浆渗透压增高细胞,内脱水、干渴、头痛、恶心、,呕吐、痉孪、肺水肿、心衰。,处理：检查原因，降低,Na,浓度。,高血钾,症状：单针透析或再循环透析装置易产生,高血钾，是心肌受抑制，引起心前,区不适、心率减慢、血压下降、四,肢麻木、心电图高尖,T,波、心率失,常。,处理：检查透析液钾浓度，继续透析。,高钙、高镁,症状：硬水综合征。可发生于透析开始后1小,时或整个透析过程中。有恶心、呕吐,、痉挛、全身灼烧感、血压升高、,头痛、嗜睡。单纯高镁血症少见。,处理：停止透析，更换透析用水及透析液，,继续透析。,透析液成分异常,即透析液中不应该有的成分或含有,对人体有害的成分。,比如铝、铜等重金属离子进入人体,，可导致透析脑病和溶血等；自来水,中存在的消毒剂（如氯胺），可引起,急性溶血。,温度异常,透析液温度一般调节到3738为宜。,温度过高对病人的影响,病人血液温度升高，引起血管舒张，,影响病人血压,38.5-40可引起病人的不适和发烧，,引发心动过速、过度换气、恶心和呕吐,50可发生严重的溶血,低温对病人的影响,降低透析病人血液温度，从而改善病人心功能和血管反应性,由于病人个体对温度的耐受不同，低温,透析液可以引起一些病人发冷、寒战、,颤抖。,低体温的病人当使用37透析液透析时,，可引起血管舒张，使血压下降,二、空气栓塞,空气进入体内引起血管栓塞称为空气栓塞，,常引起致命性危险，是严重的透析事故。,原因：,忘记预冲透析器及回路；,管道连接不严；,动脉补液时液体输完时未及时夹住；,用空气回血操作失误。,冷的透析用水可能含有大量溶解的空气，,经加温后空气会释出而通过透析膜进入血液,内。进入的空气量超过设备的脱气能力，或,由于脱气设备失灵，则可以发生空气栓塞。,症状：,急性呼吸困难、咳嗽、气喘和发绀、昏迷死亡,5,ML,空气进入体内即可引起死亡，但不是绝对的，还取决于空气进入体内的速度、到达部位及患者的体位。,小量 无症状,进入动脉 栓塞脑血管和冠状动脉 致命,进入上肢静脉（坐或头高位）腋、锁骨下、颈静脉,头静脉系统,左侧卧位 右心房和右心室 影响心脏排血功能,右侧卧位 肺毛细血管床 急性肺动脉高压 部分达左心室和体循环系统 动脉栓塞 心律失常等。,处理:,夹住静脉管道，头低左侧卧位，使空气进入右心房的顶端而不进入肺动脉和肺，当血液到达右心室时，不断有少量空气中氧溶解到血液中，不致产生栓塞症状；,进入的气体量大而影响心脏排血时，可行右心室穿刺抽气；此时禁忌心脏按摩，避免空气进入肺血管床和左心室。,吸氧(高压氧仓)；,激素 减少脑水肿；,肝素和低分子右旋糖苷 改善微循环；,治疗困难，预后差，预防是关键。,三、高温透析,原因：恒温器失灵,症状：温度4750溶血可延迟几小时到48小时发生，超过51可立刻发生严重的溶血，患者死于高血钾。,处理：体外循环中的血液不应输回给病人；,高钾应更换透析机重新透析,。,四、透析器破膜漏血,原因：压力过大，透析器腐蚀。,症状：少量漏血，膜内正压，透析液不会进,入血液内；大量漏血，透析液返流入,血引起症状。,处理：少量漏血可把血输回病人体内；,大量漏血时，体外循环血不应输回体,内。,五、凝血,原因：高凝状态,静脉回血不畅,血流量不足,低血压,症状：病人无明显症状,观察,处理：适当增加肝素量,影响透析时更换透析器,体外凝血的判断,观察滤器凝血状态,级:无凝血或数条纤维凝血,级:部分凝血或成束纤维凝血,级:较严重凝血或半数以上纤维凝血,级:治疗中压力明显升高,需更换滤器,回顾性经验总结,级,级滤器-肝素用量合适,级,级滤器-肝素用量不足,六、电源中断,保存1520分钟电脑程序,七、水源中断,改旁路单超，找原因,与血液透析治疗有关的并发症,一、首次使用综合症（,FUS）,二、失衡综合症,三、低血压 四、高血压,五、发热 六、出血,七、溶血 八、痉挛,九、头痛 十、心律失常,一、首次使用综合症（,FUS）,使用新的血液透析器时发生的一系列症状称为,FUS。,临床上分为二型,首次使用综合症（,FUS）,临床分型,A,型,B,型,发生率,发 病,表 现,程 度,病 因,消毒剂,补体激活,预冲盐水,处 理,预 防,5/10万透析次 35/100透析次,透析开始2030分钟内，透析头一小时,多在5分钟内,呼吸困难、灼烧、搔痒发热感、胸痛、背痛,血管性水肿、荨麻疹、流鼻涕,、流泪、腹部痉挛。,中度或严重 通常较轻,有关 不 清,不清 不 清,可以减轻,暂停透析，血液不回输给病人，继续透析，无特,用肾上腺素、抗组胺药、激素。殊处理,复用时先预处理，透析器内无 适当预处理,凝血成分，用,r,射线消毒透析,器，适当冲洗。,生物相容性（,biocompliancy）,血液与使用的膜材料接触有时可对机体引起,反应，将这种反应作为评价材料安全性的指,标，称为生物相容性。,生物相容性由膜材料的,灭菌法、溶出物、血,液与膜材料接触后的反应,等因素决定。,灭菌法,（1）环氧乙烷气（,ethylene oxide gas EOG）,灭菌,由于,EOG,在材料上的残留，引起嗜酸性细胞增多,、高,IgE,血症、哮喘发作、过敏等变态反应,（2）高压蒸汽灭菌,安全性高，但对于不耐高热的材料实施有困难,(3),射线灭菌法,虽然已经普及，但对高分子材料有变性和变形的可能性。有资料提示，作为血液回路材料氯乙烯增塑剂之一的邻苯二甲酸酯（,DEHP）,也有溶出的危险。,溶出物,以溶出物为原因的不良事件，81年曾集中发,生过，表现为眼和前庭神经异常的症状。确,定为从醋酸纤维素膜溶出的醋酸纤维素寡聚,体以及该寡聚体与封装材料的氨甲酸乙酯寡,聚体的反应物。,以透析膜为起因的事故，也见于使用保存10,年以上的醋酸纤维素膜，甚至有死亡病例的,报告。,溶出物,使用以氯乙烯为材料的血液回路可溶出,DEHP，,或使用以聚砜、聚碳酸酯树脂等为材料的透析器可溶出双芬,A（BPA）,等。,DEHP,被怀疑为一种致癌物质，而,BPA,则有雌激素样作用可干扰内分泌功能。长期反复暴露于,DEHP,或,BPA,的透析患者，其皮肤瘙痒症与,DEHP,及其代谢产物有关。即使是使用同样材料进行血液净化治疗，此等化学物质对不同患者的病理生理影响不同，因而不能否定机体对此类物质有修饰作用的可能性。,溶出物,对于氯乙烯、聚砜、聚碳酸酯树脂等材料，目前还没有替代物；待于开发。但另一方面，有报告对此等物质可用吸附方法清除，,DEHP,可由疏水性聚砜或三醋酸纤维素膜吸附除去，膜孔径越大，吸附性能越高。对于干扰内分泌的化学物质，随着对其作用的解明，在当前主要是采取减轻其对机体影响的措施。,血液与膜材料接触后的反应,1、血细胞系,红细胞：溶血、变形等,白细胞系,嗜酸性细胞 脱颗粒,嗜碱性细胞 血小板活化因子的产生,嗜中性细胞 粘附分子、活性酶、过氧化脂质、蛋白,分解酶（髓过氧化物酶、溶菌酶、弹性蛋白酶）的释放,单核巨噬细胞 细胞因子（,IL-1、IL-2、TNF-a）,的,产生,血小板：凝血、血栓形成、血小板源性因子（,TXA,2,、PF,4,等）、血小板增殖因子的释放等,血液与膜材料接触后的反应,2、血浆系,补体系：血液与膜接触，再生醋酸纤维素膜的游离,OH,基与补体,C3b,结合，再与,B,因子结合而开始,C3,途径的活化。带阳电荷并且疏水性强的透析膜，补体活化作用轻微。如将纤维素膜的游离,OH,基用三级胺置换并用,维生素,E,做成涂层，可以改进膜的特性。,研究提示，用补体活化作用强的纤维素膜与补体活化作用弱的聚丙烯晴膜（,PAN）,或聚甲基异丙烯酸酯膜（,PMMA），,分别与急性肾功能不全小鼠的血液温育后再回输，对比观察影响补体或白细胞活化的膜材料对预后的影响。提示,PAN、PMMA,膜补体活化作用轻微组，肾功能恢复时间缩短，死亡率下降。但也有相反意见，目前不能定论。,血液与膜材料接触后的反应,凝血系、纤溶系、激肽释放酶-激肽系,凝血系因子与膜接触被活化，并以此为契机纤溶系、血管舒缓素-激肽系也被活化。因子的活化可被带阴电荷强的材料如,PAN,膜（,AN69）,等，或使用硫酸葡聚糖等阴性吸附材料的血液净化器而增强。活化的血管舒缓素-激肽系产生缓激肽，后者一旦产生，即被激肽酶迅速分解。该酶与血管紧张素转换酶（,ACE）,为同一个酶，当使用,ACE,抑制剂时（,ACEI）,缓激肽的分解被抑制。使用对因子具有强活化作用的,AN69,膜或硫酸葡聚糖时，缓激肽产生亢进，如果同时使用,ACEI，,缓激肽蓄积可导致变态反应样过敏性休克。这个反应可被对血管舒缓素-激肽系有抑制作用的抗凝剂甲磺酸奈莫司他所阻断。,二、失衡综合症,发生率 3.4-20%,原因：“尿素逆效应”脑水肿,透后细胞内酸中毒,脑脊液呈酸性,脑缺氧,低血糖、低血钠,症状：,脑型：恶心、呕吐、头痛、烦躁，重者有抽搐、谵妄、,昏迷、乃至死亡，多发生于透析后2-3小时。,肺型：透析前患者无肺水肿，在透析结束后46小时出,现呼吸困难，不能平卧，重者可死于急性左心衰,，多发生在第12次透析后。,处理：预防很关键。,早期透析（,BUN）80mg/L）,合理诱导透析（低效、短时）,透析结束时可给于甘露醇、高张糖、高张钠,等，一般在24小时内症状自行缓解，如不恢,复可考虑有其他并发症。,三、低血压,发生率 20-40%,原因：有效血容量减少（总量、速度）,血浆渗透压下降,醋酸盐的毒性作用（扩张末梢血管）,自主神经功能紊乱（压力感受器反射弧缺陷）,生物相容性对血压的影响,症状：恶心、呕吐、出汗、心慌等，测血压降低。,紧急处理,体位；,即刻给予生理盐水、高糖、高钠；,必要时升压药。,预防透析相关低血压,降低每次的脱水速度，减少脱水总量,限制体重增加幅度,增加透析次数,延长透析时间,高钠透析或可调钠透析,使用钠曲线并使用与钠曲线镜像的超率曲线,避免透析中进食,使用受体兴奋剂：盐酸米多君,适当补充胶体液,四、高血压,原因：紧张,钠过高,硬水综合症（高,Ca、,高,Mg）,一般发生在透析中、后期，逐渐升高。,症状：轻者无症状，重者出现高血压危象。,处理：透析中高血压很少自行缓解而且药物效果差。,口服心痛定、开搏通，重者可静脉用药。血压,控制不住，考虑终止透析。,五、发热,原因：感染、,热源反应,、高温透析、不明原因。,透析水处理系统 细菌生长,产生内毒素,透析器和管路消毒不净,从理论上讲,内毒素不能通过透析膜，但复用,后膜完整性破坏，内毒素碎片进入体内，引,起致热反应，多发生在透析后,lh。,症状：寒战、发热、肌肉酸痛、恶心、呕,吐、痉挛、低血压。,处理：对症治疗,抗过敏药物：激素、抗组胺药,24小时症状完全恢复,高热严重，症状持续时间长，应用,抗菌素,。,六、出血