烧伤病人的护理

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,烧伤病人的护理,外一科,掌握：,1.,烧伤病人的护理措施,熟悉：,1.,烧伤病人的临床分期。,2.,烧伤面积计算、烧伤深度鉴别。,3.,烧伤病人的处理原则和创面、感染的护理。,了解：,1.,烧伤的概念,、病理生理。,教学内容,定 义：,1,、烧伤指由各种致热因子引起的始于皮肤，由表及里的一种损伤。常见的有热烧伤、电烧伤、化学烧伤、放射性损伤等。,2,、狭义的烧伤是指有高温所造成的热烧伤。,热力（热水、蒸汽、火焰）,致伤原因,化学物质（强酸、强碱）,电烧伤,放射线,烧伤分类,病理生理,局部：,轻度毛细血管扩张、充血而致,红肿。,较重毛细血管壁损坏，血浆渗出增多,水疱。严重损害达皮肤全层，甚至骨骼,炭化。,全身反应：,血容量减少；能量不足和负氮平衡；红细胞丢失；免疫功能降低。,护理评估,（一）烧伤面积估算,1.,手掌法,伤员本人五指并拢的手掌面积为体表总面积的,1%,。,五指自然分开的手掌面积为,1.25%,。,适用于小面积烧伤的评估,。,（一）烧伤面积估算,2.,中国新九分法,:,将人体体表面积划分为,11,个,9%,另加,1%,构成,100%,。,适用于大面积烧伤的评估。,新九分法,:(,口诀,),“,三三三五六七，五七十三二十一，,十三十三会阴一。”,（二）烧伤的深度估计,三度四分法,I,烧伤,浅,II,烧伤,深,II,烧伤,III,烧伤,I,烧伤（红斑性烧伤）,伤及皮肤表皮,轻度红肿、皮肤干燥无水泡、灼痛。,3-7,天愈合，不留瘢痕,浅,II,烧伤（水疱性烧伤）,伤及真皮乳头层,水疱较大、疱壁薄、基底潮湿、水肿明显、剧 痛。,2,周愈合，不留瘢痕，可有色素沉着。,深,II,烧伤（水疱性烧伤）,伤及真皮深层,创面水疱较小、泡壁厚、去皮后基底红白相间，可见网状血管栓塞。,感觉迟钝、有拔毛痛。,3-4,周痊愈，留有瘢痕,III,烧伤（焦痂性烧伤）,伤及皮肤全层、达肌肉,/,骨骼层,皮肤干燥、坚硬如皮革，腊白、焦黄、炭化成焦痂。,感觉消失,愈合慢，愈合后疤痕增生。,（四）特殊部位的烧伤,临床上将眼、耳、鼻、口腔、双手、会阴部位的烧伤以及呼吸道烧伤称为特殊部位的烧伤。,5.,全身反应和并发症,1,、全身反应,低血容量的表现、感染、消瘦乏力。,2,、并发症,休克、脓毒血症、肾衰竭、肺部感染和急性呼吸窘迫综合征,、,应激性溃疡和急性胃扩张、多器官功能衰竭。,6.,病程分期,休克期：,伤后,48-72h,内,分期 感染期：,72h,后,修复期：,伤后,5-8,天始,（一）休克期,大量体液渗出，,2-3h,最快，,8h,达到高峰，,48h,开始回吸收。,此期易发生低血容量性休克,（二）感染期,（,48-72h,后）,皮肤生理屏障破坏,创面、渗液利于细菌生长繁殖，产生毒素,感染,烧伤创面脓毒症,（三）修复期,I,烧伤：,3-7,天自行修复,浅,II,烧伤：,2,周愈合，有色素沉着,深,II,烧伤：,3-4,周愈合，留有瘢痕,III,烧伤：靠皮肤移植修复，留有瘢,痕，影响功能,治疗原则,1.,早期及时补液，维持呼吸道通畅，纠正低血容量性休克。,2.,深度烧伤组织是全身性感染的主要来源，应及早清除，自、异体皮移植覆盖。,3.,及时纠正休克、控制感染时防止多器官功能障碍的关键。,4.,重视形态和功能的恢复。,1,、皮肤完整性受损：与烧伤和有关。,2,、疼痛,3,、体液不足：与烧伤后体液大量丢失有关。,4,、营养失调：低于机体需要量,5,、有感染的危险：与烧伤时皮肤组织受损、创面污染、免疫力下降有关。,6,、焦虑,7,、体温调节无效。,8,、有感染的危险。,护理诊断,9,、自我形象紊乱：与烧伤后毁容肢残及功能障碍有关。,10,、有窒息的危险：与吸入性烧伤有关。,11,、组织灌注量改变：与烧伤后体液丢失、循环血量不足有关。,护理诊断,护理措施,（一）急救处理,（二）低血容量性休克的护理,（三）创面的护理,（四）全身性感染的防治,（五）心理护理,（六）营养护理,（七）康复护理,遇到火烧伤、水烫伤、强硫酸烧伤的患者，现场如何救治,？,（一）现场急救,（一）现场急救,1.,迅速脱离致热源,火烧伤,水烫伤,化学烧伤,电烧伤,奔跑、喊叫和用双手扑打火焰？,（一）现场急救,1.,迅速脱离致热源,2.,抢救生命,3.,保持呼吸道通畅：必要时气管插管,/,切开,4.,保护烧伤创面：,5.,预防休克：现场输液、口服,含盐,饮料,6.,镇静止痛（度冷丁）,7.,尽快转送,（二）低血容量性休克的护理,主要措施是尽早有效的静脉补液，恢复有效循环血量。,1.,液体种类,晶胶比 为,2:1,（特重烧伤,1,：,1,）,晶体：平衡盐溶液、生理盐水,胶体：,血浆、白蛋白、全血,血浆代用品等,生理需要量：,5%GS,或,10%GS,2.,补液量的计算,伤后第一个,24,小时：,（,+,）面积,kg 1.5+2000,（小儿,1.8,，婴儿为,2,）,伤后,8,小时：输总量的一半,伤后第二个,24,小时输液总量：,伤后第一个,24,小时的一半,+,生理要量,3.,补液的方法,输液顺序,:,先晶后胶,先盐后糖,先快后慢,早期补碱,1.,尿量：（,/,小时）,成人：,30ml/,小时,儿童：,20ml/,小时,婴幼儿：,10ml/,小时,4.,补液有效的观察指标,4.,液体疗法有效的指标,:,神志清醒,收缩压,90-100mmHg,脉率,100,次,/,分,成人尿量,30-70ml/h,（儿童,20-50ml/h,，,1ml/kg/h,血清电解质水平正常,伤员无恶心、呕吐、腹胀、腹痛等,（三）创面处理,1.,创面初期处理,：,烧伤清创术,*,修剪毛发、指甲,*,去除创面的腐烂表皮,*,用生理盐水,/,新洁尔灭清洗创面,*,大水疱：抽液,（三）创面处理,2.,包扎疗法护理,用于四肢烧伤或小面积烧伤或不合作者,*,涂烧伤软膏,*,盖,3cm,厚的敷料,*,露出肢端,护理要点,（,1,）抬高肢体,（,2,）观察肢端血循环,（,3,）保持敷料干燥,（三）创面处理,（三）创面处理,3.,暴露疗法护理,用于头颈部、会阴部烧伤、大面积烧伤或伤后严重感染者。,（三）创面处理,3.,暴露疗法护理,在渗出期，创面可用药物（制菌、收敛），常用磺胺嘧啶银霜，或碘伏加表皮生长因子。,（,1,）保持室内合适的温（,28-32,）、湿度,(70%),（,2,）保持创面的干燥,3.,暴露疗法的护理,（三）创面处理,（,3,）定时翻身,1,次,/4-6,小时,3.,暴露疗法的护理,（三）创面处理,（三）创面处理,4.,感染创面的护理,及时引流，清除已溶解的坏死组织促进创面愈合，引流脓液。,（四）全身性感染的护理,1.,严格消毒隔离制度,2.,严密观察病情，,早期发现烧伤脓毒症,3.,口腔护理和会阴护理,4.,加强各种治疗性导管护理,5.,细菌培养，合理使用抗生素,6.,加强营养，提高机体免疫力,2.,防止感染的主要措施,（,1,）及时纠正休克,（,2,）正确处理创面,（,3,）合理使用抗生素,（,4,）加强支持治疗,（六）营养护理,渗出消耗、组织修复、手术等造成高消耗。,吸入性损伤造成吞咽困难。,营养不良造成组织修复不良，易感染。,逐渐适应高蛋白、高维生素、高热量饮食。,经口补充不足者，肠道内营养或静脉营养。,（,1,）维持功能体位和合理固定肢体于功能位。,（七）康复护理,（,2,）鼓励患者进行肢体及关节活动锻炼。,（七）康复护理,（,3,）避免对瘢痕性创面的机械性刺激，防止搔痒抓伤。,（七）康复护理,（,4,）协助病人定期翻身，指导病人进行有效的深呼吸和咳嗽，以防止压疮和肺部感染的发生。,（七）康复护理,（,5,）早期下床活动,健康教育要点,防火、灭火、安全自救等教育,康复计划并指导：保持功能位，早期锻炼、保护创面,鼓励病人，提高信心和生活自理能力,部分病人整形手术的心理准备,谢谢聆听,