药学服务的进展与药师的作用

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,wjl,*,药学服务进展与药师作用,深圳市第二人民医院药剂科,吴 建 龙,200,8,年,5,月,2024/10/16,1,wjl,主 要 内 容,药学服务相关概念的新观点,医药形势与药品使用存在问题,药学服务实践新特点与药师的作用,药师参与服务的新思路,2024/10/16,2,wjl,一、药学服务的新认识,与合理用药有关的药学概念,药品管理(,medicines management),医院药学(,hospital pharmacy，HP),临床药学(,clinical pharmacy,CP),药学监护(,pharmaceutical care,PC),2024/10/16,3,wjl,药品管理(,medicines management),药品管理,重点关注整个卫生系统的医疗行为，包括系统内所有涉及药物治疗的专业人员。,HP,主要涉及医院内药物治疗的相关过程和质量。,CP,与,PC,着重对药学专业行为，包括药师和药房其他技术人员的专业行为。,2024/10/16,4,wjl,临床药学(,clinical pharmacy,CP),CP,源自英国和美国的医院，延伸至其他国家和社区药学服务。不同国家和地区有不同的解读。,UKCPA,认为,CP,是为病人服务所需的知识、技能和态度。,ESCP,认为是一种健康专业术语，是临床药师在建立和促进合理和适当用药及设施的活动和服务。,临床药师生存指南,则认为,CP,是涉及病人的一系列服务，包括处方监督，,TDM，,病人用药咨询。,2024/10/16,5,wjl,临床药学(,clinical pharmacy,CP),American College of Clinical Pharmacy(ACCP),2024/10/16,6,wjl,European Society of Clinical Pharmacy(ESCP),www.escpweb.org,2024/10/16,7,wjl,临床药学(,clinical pharmacy,CP),ESCP,重视建立和推动合理用药，,ACCP,关注药师在病人服务方面的知识和技能。,均包括通过药师的专业化,发展和运用药师的的技能，促进合理用药。,通过为每个病人寻找有效的治疗方法，减少药物使用的风险，使相关治疗费用减至最低。,2024/10/16,8,wjl,临床药学,CP,与医院药学,HP,CP,不仅包括医院药师的服务，也包括社区药师的服务。,HP,包括更广泛的行为，还涉及药品制备、质量控制、供应、采购和系统管理等。,这些对合理用药也有很大影响。,2024/10/16,9,wjl,药学监护(,pharmaceutical care,PC),1975,年,Mikeal,最早提出药学监护概念,1980年经过,Brodie,丰富内涵,2024/10/16,10,wjl,药学监护(,pharmaceutical care,PC),1990,年由,Hepler,和,Strand,全面阐述,以后进行多次修改，关注,以病人为中心，承诺满足病人药物治疗方面的各项需求，并对其承诺负责,PC practice the clinicians guide,2,nd,2004,2024/10/16,11,wjl,药学监护(,pharmaceutical care,PC),对药学监护还存在一些误解。,有人认为是一种哲学，包含临床药学和社会药学的概念。,药师一开始在定义中并不是药学监护的执行者，在药物应用过程中任何医疗专业人员都提供药学监护服务。,甚至在英国有些地区将药学监护称为药品管理。,2024/10/16,12,wjl,2005年世界药学科学杂志定义,CP,CP,作为药房工作的一部分，直接致力于病人服务，建立和促进药品和相关设施的合理和适当应用。,2024/10/16,13,wjl,2005年世界药学科学杂志定义,PC,PC,是指由药师和药房团队以病人为中心的，以药品相关的服务，旨在提高治疗结果。,2024/10/16,14,wjl,合理用药,(,rational use of medicines),2001,年,WHO,定义：,合理用药要求病人接受与临床需要相应的药物，按所需剂量，适当疗程，对病人和所属团体来说是费用最低。,2024/10/16,15,wjl,合理用药,(,rational drug use),World Bank,对合理用药的看法,：,要求根据有效性、安全性和依从性的研究结果来使用药物；,在指定的卫生系统限制范围内按成本/效益比来使用药物。,2024/10/16,16,wjl,WHO,与,WB,对合理用药理解的差异,WB,强调循证依据，研究结果应成为决定用药的基础，而,WHO,更注重达到目的的方法。,WB,要求根据社会财力来管制用药，并在限制范围内决定是否用药；而,WHO,则清楚表明选择的药物应是费用最低的，并不考虑其经济承担能力。,2024/10/16,17,wjl,发达国家与发展中国家的差别,发达国家,与,发展中国家,在合理用药的制度和执行上也有不同。,发达国家,建立了较完整的药品采供体系，且有能力承担得起引入新药来提高治疗效果和病人生活质量的能力。,发展中国家,需依据基本药物目录，集中资源简化服务来满足人们药物治疗的基本需求。,2024/10/16,18,wjl,合理用药面临挑战,新药的上市与推广-最大的冲击；,政策制定者对资源的配置和使用；,支付者、医学学术团体和病人的影响；,在美国，政府、支付者、医学专家以及病人均对制药企业与医生相互间在新药上的“合作”颇有言词已不是个别问题。,仅在美国每年药企花在主攻对象的费用非常惊人，约,12-15亿美元/年,。,2024/10/16,19,wjl,如何促进合理用药,对医生和病人来说，最适当的方法就是费用控制；提高药物应用的效果最终是要降低药品的费用。,对政府管理层来说，核心措施包括三部分措施，教育措施、管理措施和调控措施。,Pharm World Sci 2005,27(2):76,2024/10/16,20,wjl,如何促进合理用药-,WHO,教育措施,包括对专业人员持续性教育，对使用者的健康教育。,管理措施,包括建立治疗指南（治疗标准），对医生开方的稽查和反馈，医疗机构治疗委员会作用，基本药物目录，调剂操作规程，对医生、病人和药师的经济激励等。,调控措施,包括药品上市和推广的法规，药品调配规定以及对病人或使用者的劝告。,2024/10/16,21,wjl,二、当前医药行业热点问题,旧医疗制度失效，新制度供给出问题，引发“看病难、看病贵”。,05年,GDP,全球第二，2000年,WHO,公布卫生总体绩效排144位（1997数据）。,健康保障体系的选择？,NHS（,全民医疗）或社保（预付制）。,93-03年间，未就诊率城市由42升至58%，农村由33%升至45。因经济原因未就诊分别达56%和76%。,2024/10/16,22,wjl,2004我国医疗卫生总费用,2024/10/16,23,wjl,项目,1995,2005,增辐（,%,）,人均医疗费用,39.9,126.9,218.0,人均药费,25.6(64.2),66.0(52.0),157.8,人均检查费,9.1(22.8),37.8(29.8),318.1,1995,至,2005,综合医院门诊病人 医疗费用比较,卫生部,2007,年中国卫生统计年鉴,2024/10/16,24,wjl,项目,1995,2005,增辐（,%,）,人均医疗费用,1667.8,4661.5,179.5,人均药费,880.3(52.8),2045.6(43.9),132.3,人均检查费,507.3(30.4),1678.1(36.0),230.8,1995,至,2005,综合医院出院病人 医疗费用比较,卫生部,2007,年中国卫生统计年鉴,2024/10/16,25,wjl,“看病贵”与不合理用药的根源,医疗费用,20年来病人门诊费用和住院费用增长分别11.6%和9.8%,城市和农村可支配收入增长分别为6.9%和4.7%,20年来药品价格的增长更是很迅猛；所谓的“新药”层出不穷与定价失控,临床诊治,诊疗规范或临床路径难以落实,基本药物目录失去应有的价值,社会保险目录的迅速扩充,与医院偿付之间的矛盾,2024/10/16,26,wjl,合理 安全用药？,看病贵,Hospital Pharmacist,Community Pharmacist,Doctor,药师的作用,Licensed Pharmacist,2024/10/16,27,wjl,不合理用药带来的问题,Clinical-,治疗失败或效果差(药物相关问题,DRPs-Drug related problems),原始疾病未愈或加重,产生新的疾病（如药源性疾病）,产生,ADEs,或出现,ADR,Economic-,医药费用增加,加重病人负担,浪费社会资源,Humanistic-,病人关怀,满意度下降,生存质量下降,2024/10/16,28,wjl,药物相关问题,DRPs-Drug related problems,包括治疗失败和,ADEs,更常见于住院期间，尤其是经常修改治疗方案时更严重,病人用药教育不够,随访不足,持续性监护服务不到位,2024/10/16,29,wjl,DRPs,主要原因,用药错误、调配或给药错误,不适当用药，过度或不足,处方所开药与治疗方案存在差异，或治疗方案不是最佳,依从性差,对副反应监测不够,医院患者,-,医生诊治为主，社区患者 自行治疗，都可以产生,DRPs,2024/10/16,30,wjl,ADEs,与用药的多少关系,ADEs,是医疗差错最常见和花费最大的后果之一,造成,ADEs,的最危险因素是服药品种数,老年病人每年约10%在一年期间经历,ADE；,如果服药品种数超过5种或以上时，比率将上升至40%,Am J Med,1996,100:428,2024/10/16,31,wjl,DRPs,或,ADE,估计12%-25%出院病人有,ADEs,经历；,超过一半以上是可预防的,6%至12%的,ADEs,导致患者去就诊或看急诊,5-7%,ADEs,导致病人再入院治疗,N Engl J Med,2003,348:1556,Ann Pharmacother,2002,36:1238,Ann Intern Med,2003,138:161;CMAJ,2004,170:345;,2024/10/16,32,wjl,对社会资源和生命的主要危害,2000年一项研究估计在美国每年因医疗差错造成的费用支出约376亿；,药物使用不当导致的死亡人数为每年7000例,Institute of Medcine of the National Academies,2000,我国每年有50万患者因用药不当而住院治疗，有19万人因此致死,中国临床药理学与治疗学,2005,10(1):1,2024/10/16,33,wjl,Fatal ADEs reported by Clin Alert during 1976-1997,Am J Health Syst Pharm,2001,58:1406-1412,2024/10/16,34,wjl,Reasons for fatal ADEs,Am J Health Syst Pharm,2001,58:1406-1412,2024/10/16,35,wjl,引起严重,ADR,和过敏的常见药物,ADR,Valproic acid,TMP/SMZ,Vancomycin,Methotrexate,Immune globulin,Cyclophosphamide,Lithium,Aspirin,Bleomycin,procainamide,Allergy,Heparin,Dextran,Sulfasalazine,Carbamazepine,Chlorhexidine,C