2022年医学专题—外科营养

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,外科,(wik),营养,朱 曦,北京大学第三医院危重,(wi zhng),医学科,第一页，共一百二十页。,为什么要进行营养,(yngyng),支持,50%,的住院病人营养不良,禁食最长存活,48,天，没有营养支持的危重病人只能存活,30,天，严重分解状态的危重病人无营养支持只能够存活,14,天,严重创伤、严重感染、大手术、,MODS,等应激状态下分解加速，底物消耗增加,代谢调节,(tioji),异常,抗感染能力下降,组织的再生和恢复延缓,易发生合并症或并发症，病死率增加,第二页，共一百二十页。,营养不良在,ICU,患者,(hunzh),中常见,营养不良在,ICU,患者,(hunzh),中的发生率,营养不良在,ICU,患者中非常常见，曾报道发生率最高可达到,(d do),40%,，并且与发病率和死亡率的增加相关。,Malnutrition is prevalent in intensive care unit(ICU)patients,has been reported as being as high as 40%and is associated with increased morbidity and mortality.,Heyland DK et al,JPEN 200,8,;27(5):355-373.,第三页，共一百二十页。,疾病不同，却会遇到同样,(tngyng),的问题？,创伤,(chungshng),外科,(wik),重症,内科重症,30-60%,营养不良！,第四页，共一百二十页。,营养不良造成,(zo chn),的危害,ICU,患者,(hunzh),营养不良,免疫功能损害,换气动力损害,发病率死亡率,上升,呼吸肌衰弱,机械通气延长,Heyland DK et al,JPEN 200,8,;27(5):355-373.,需要,(xyo),营养支持治疗,第五页，共一百二十页。,危重病人营养,(yngyng),需求和摄入的矛盾,机体对能量和,蛋白质的需要增加,摄入能量和,营养物质不足,各种原因引起的,应激反应,高分解代谢状态消耗大量能量和自身蛋白质,消化道结构功能受损,摄食困难,营养不良,并发症、死亡率,第六页，共一百二十页。,重症患者营养支持,(zhch),治疗的意义,营养支持,(zhch),治疗的意义,促进伤口愈合,减少损伤的,分解代谢反应,改善消化道结构,改善临床结果,降低并发症率,缩短住院期,减少相关花费,Heyland DK et al,JPEN 200,8,;27(5):355-373.,第七页，共一百二十页。,重点,(zhngdin),内容,饥饿,(j),与感染状态下机体代谢改变,判断营养不良的各种指标,肠外营养,肠内营养,第八页，共一百二十页。,饥饿时的代谢,(dixi),变化,饥饿,(j),血糖下降,保护性措施：,胰岛素分泌,人的活动,基础代谢率,机体代谢变化：,胰高血糖素,生长激素,儿茶酚胺,血糖上升,肝糖原,肌糖原,糖原分解,蛋白质水解,脂肪水解,糖异生,第九页，共一百二十页。,四川老中医挑战饥饿极限成功 禁食,(jn sh),49,天创造纪录,2004,年,3,月,20,日下午,(xiw),2,时,35,分，陈建民被工程车升至,15,米高、专为其制造的透明玻璃房内，他在里边禁食,49,天，挑战美国魔术师大卫,布莱恩创造的,“,禁食,43,天吉尼斯世界记录,”,。,5,月,7,日电,7,日下午,15,时,35,分，被媒体誉为,“,东方超人,”,的四川泸州市中医陈建民成功挑战饥饿极限,49,天，走出玻璃屋。至此，他也成功的创造了禁食的吉尼斯世界记录。,第十页，共一百二十页。,四川老中医挑战饥饿极限成功 禁食,(jn sh),49,天创造纪录,经过,49,天的坚持，陈建民挑战成功，从而成为世界,(shji),上忍耐饥饿时间最长的人。,这次挑战行动引起了国内外媒体的关注，英国天空电视台、中国中央电视台、新华社等国内外媒体都对此进行了采访。本网此前也对此进行了追踪报道。,第十一页，共一百二十页。,创伤、感染,(gnrn),后的代谢变化,胰岛素抵抗,(dkng),水钠潴留,(zhli),高代谢状态,IL,1,IL-6,TNF,儿茶酚胺,胰高血糖素,促肾上腺皮质激素,肾上腺皮质激素,抗利尿激素,白三烯,多肽类物,前列腺素,一氧化氮,糖利用,高血糖,高尿糖,蛋白分解,脂肪分解,氮排出,静息能量,消耗,第十二页，共一百二十页。,创伤,/,感染后外科病人的能量,(nngling),变化,中度,(zhn d),禁食,-14-0,中小,手术,(shush),后,-2-4,腹膜炎,5-25,长骨骨折,13-31,严重感染,28-55,多发性创伤,+,人工通气,52-72,正常,烧伤面积,10-20%,20-30%,30-40%,40-,50%,50-,60%,60-,70%,代谢率变化百分率,第十三页，共一百二十页。,应激时的能量消耗与蛋白,(dnbi),丢失,第十四页，共一百二十页。,应激状况,(zhungkung),下氮的移动,第十五页，共一百二十页。,创伤或感染,(gnrn),时机体代谢的特点：,机体能量消耗增加,创伤或感染,(gnrn),时，能量消耗增加,20,40%,大面积烧伤病人能量消耗增加,50,100,糖异生及脂肪动员增加,胰岛抵抗,第十六页，共一百二十页。,创伤,(chungshng),或感染时机体代谢的特点：,水电解质及酸碱平衡,(pnghng),失调,负氮平衡期,称为,分解代谢期,正氮平衡期,称为,合成期,第十七页，共一百二十页。,常见,ICU,患者的类型,(lixng),及其代谢特点,患,者,类,型,脓毒症和,MODS,高代谢状态且途径异常；对外源性营养底物利用率低，对蛋白消耗增幅增大,创伤,胃肠屏障功能损害严重,急性肾功能衰竭,肾脏排泄功能的可逆性急剧恶化，发展过程中出现多种代谢改变,(,机体容量、电解质、酸碱平衡以及蛋白质与能量,),肝功能不全及,肝移植围手术期,蛋白质能量营养不良逐渐加重,急性重症胰腺炎,高分解代谢，很快出现严重负氮平衡和低蛋白血症，糖利用率及糖耐量降低,急慢性呼吸衰竭,代谢率高，体重减轻是营养不良的标志,心功能不全,不同程度的营养不良，体重下降，低蛋白血症等心脏恶病质表现,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导,(zhdo),意见,第十八页，共一百二十页。,胰岛素抵抗,(dkng),（,Insulin resistance,，,IR,）,是指胰岛素在促进葡萄糖摄取和利用方面受损，即一定量的胰岛素产生的生物学效应低于预计正常水平。,外科手术引起的应激反应可使组织对胰岛素的敏感性降低，出现,IR,。轻者是术后恢复的有利因素，可以减少外周组织对糖的利用，维持血糖水平，保证重要器官的能量供应。重者引起机体代谢紊乱。一方面使机体需要消耗,(xioho),大量能量，另一方面，机体糖氧化功能减低，,IR,的机理：,1,循环中对抗,RI,的物质增多：儿茶酚胺、皮质醇、胰高血糖素、,GH,。,2,胰岛素受体下调：,GH,和胰高血糖素血症使,RI,受体下调，皮质醇可迅速降低,RI,同其受体结合。,3,胰岛素受体后缺陷。,第十九页，共一百二十页。,营养状况评定,(pngdng),第二十页，共一百二十页。,第二十一页，共一百二十页。,第二十二页，共一百二十页。,第二十三页，共一百二十页。,8,月,5,日因“神经性厌食症”住院于精研所；因鼻饲过程中突发呕吐后，感全身麻木伴吐字不清，遂转入,(zhun r),我院急诊，神经科以“神经性厌食症；恶液质；电解质紊乱”留院治疗。,近两年来因精神压力导致饮食减少，体重由,48Kg,降至,21.5 Kg,，曾就诊于多家医院。消化道造影示：胃下垂,消化功能减退。,2006,年起闭经。,第二十四页，共一百二十页。,营养状况的评定,(pngdng),人体营养状况的评价由两部分组成：营养评价和代谢,(dixi),评价。,营养评价内容,1.,体重：体重低于标准体重的,15%,。,2.,体质指数（,BMI,）,BMI=,体重（,kg,）,/,（身高（,M,）,2,。正常值,18.5,23,。,3.,三头肌皮皱厚度（,TSF,）,间接判断体内脂肪储备量。男,/,女,11.3/14.9,13.7/18.1mm,。,4.,上臂周径,(AMC),判断全身骨骼肌群量。,AMC=,上臂中点周径,-3.14TSF(CM),。,5.,肌酐身高指数（,CHI,）,尿肌酐排泄量与体内骨骼肌量相关，判断骨骼肌分解程度。,第二十五页，共一百二十页。,营养状态,(zhungti),的评定,营养评价内容,6.,尿,3,三甲基组氨酸测定,(cdng),7.,血清蛋白测定,8.,细胞免疫功能,9.,生物电阻抗,10.,双能,X,线吸收法,第二十六页，共一百二十页。,营养,(yngyng),状态的评定,代谢评价内容,1.,氮平衡,(pnghng),试验,氮平衡,=,入氮量,-24,小时尿液尿中尿素氮含量,+2-3g,。,2.,重要脏器功能,肝肾功能,3.,葡萄糖和脂肪的代谢,血糖水平和脂肪廓清情况,第二十七页，共一百二十页。,营养不良的诊断,(zhndun),参数,正常范围,营养不良,轻度,中度,重度,体重（理想正常值的,%,）,90,8090,6079,60,体质指数,18.523,1718.4,1616.9,90,8090,6080,90,8090,6079,95,8594,7084,30,3025,24.920,20,转铁蛋白,(g/L),2.04.0,1.52.0,1.01.5,2,1.62.0,1.21.5,1500,12001500,8001200,800,氮平衡,(g/d),1,-5-10,-10-15,10%,用于,CPN,优点：,1.,来源丰富、价格低廉,2.,监测方便,缺点：,1.,对静脉壁刺激大,2.,机体利用能力有限,高渗糖的危害：细胞内失水，渗透性利尿，高渗昏迷,肠外营养,(yngyng),制剂,第三十七页，共一百二十页。,葡萄糖,外源葡萄糖供给量一般从,100,150g/d,开始,占,非蛋白质热量（,NPC,）的,50%,60%,，总量不超,过,300,400g/d,。早期限制在,2.5,4mg/kg.min,，不超过,5mg/kg.min,，经周围静脉输注，葡萄,糖浓度,(nngd),不超过,10%,，还需联合使用胰岛素。,第三十八页，共一百二十页。,脂肪制剂,PN,的另一种重要能源，,一般占总热量,(rling),的,15%,30%,，或占,NPC,的,30%,50%,，补充量在,0.8,1.5g/kgd,是安全的。,-,组成：植物油,+,乳化剂（卵磷脂、大豆磷脂）,+,等渗剂（氧甘油）,+,水,+,氢化钠（,PH,调,节剂，,）脂肪乳剂提供的热卡最,大,50%,；能量糖脂比,2,：,1,-,提供能量,:9kcal/g,-,必需脂肪酸,-,携带脂溶性维生素,-,大小,:0.6m,的乳剂,第三十九页，共一百二十页。,中链甘油三酯（,MCT,）的优点,(yudin),中链甘油三酯（,MCT,）能够,(nnggu),直接进入线粒,体进行氧化，而长链甘油三酯（,LCT,）则,需要逐步降解生成乙酰辅酶,A,MCT,氧化供能迅速，更易从血流中廓清,力能,488kcal/250ml,力保肪宁,488kcal/250ml,第四十页，共一百二十页。,优点,-,供能高,-,渗透作用小,-,供给必需脂肪酸,-,无利尿作用,-,手术和创伤时主要的能源,-,代谢后呼吸