肾功能不全(新)PPT课件

肾 功 能 不 全,Renal,Insufficiency,概述,急性肾功能衰竭,慢性肾功能衰竭,第一节、概 述,排泄代谢产物、毒物,调节水、电、酸碱平衡,泌 尿,内分泌,肾功能,分泌：肾素、PG、,促红细胞生成素,1，25（OH）,2,D,3,灭活：胃泌素、甲状旁腺素,内环境稳定,（主要）,造血,钙磷,血压,一、概念,当各种原因引起肾功能障碍时，体内出现,代谢费物堆积,，,水、电解质和酸碱平衡紊乱,以及肾,内分泌功能障碍,的临床综合症称为,肾功能不全,，晚期称,肾功能衰竭,。,表现：尿质、尿量的改变；,高血压、水肿、贫血、骨营养不良,内环境紊乱等,二、病 因,原发性肾损害,急、慢性肾小球肾炎,肾病综合症,肾小球,肾间质损害,间质性肾炎,肾盂肾炎,肾小管坏死,中毒,肾动脉栓塞,毒物、药物,缺血,其它,肾结核、肾结石、肾肿瘤、多囊肾,继发性肾损害：,指肾外疾病引起的肾脏继发受累,SLE,狼疮肾,过敏性紫癜,紫癜肾,高血压、糖尿病,肾小动脉硬化,严重挤压伤、溶血,血红蛋白、肌红蛋白损伤肾,急慢性尿路梗阻,肾实质受压,多发性骨髓瘤,异常免疫球蛋白沉积肾小管,全身循环障碍,休克肾,三、基本发病环节,泌尿,内分泌,肾功能,肾小球滤过,肾小管重吸收和再排泌,肾单位,1、肾小球滤过率,肾小球滤过功能障碍,肾血流量,GFR,有效滤过压,滤过面积,（囊内压+）,有 效,滤过压,肾毛细血,管 血 压,=,血 浆,胶渗压,-,血浆,原尿,压力,入球小动脉,出球小动脉,25,=,60,-,(10 +25 ),-,少尿,无尿,氮质血症,1、肾小球滤过率,肾小球滤过功能障碍,肾血流量,GFR,有效滤过压,滤过面积,（囊内压+）,有 效,滤过压,肾毛细血,管 血 压,=,血 浆,胶渗压,-,血浆,原尿,压力,入球小动脉,出球小动脉,25,=,60,-,(10 +25 ),-,少尿,无尿,氮质血症,大量输液,2、肾小球滤过膜通透性改变,尿质改变,滤过膜,内：内皮细胞,窗孔,外：足细胞,裂孔,中：基底膜,纤维网眼,分子选择性屏障,血尿,决定滤出物分子量的大小,糖胺多糖,带负电荷,电荷屏障,蛋白尿,影响白蛋白的滤出,肾小管功能障碍,钠水潴留,RTA-型,肾性糖尿,氨基酸尿,肾小管蛋白尿,磷酸盐尿,功能障碍,酚红排泌量,正常功能,60%Na,+、,H,2,O,90%HCO,3,-,全部葡萄糖,全部氨基酸,全部蛋白质,部分HPO,4,2,-,重吸收,排泌：酚红,青霉素、造影剂,对氨基马尿酸,近曲小管,酚红排泌试验,对人体无害的染料,6%肾小球滤出，94%肾小管排泌,髓袢小管,浓缩、稀释,多尿、,低渗尿、等渗尿,正常功能,功能障碍,H,2,O,H,2,O,Cl-,Na,+,NaCl,H,2,O,H,2,O,尿素,皮,质,内,髓,外,髓,远曲小管、集合管,水钠代谢紊乱,肾性尿崩症,RTA-型,K,+,代谢紊乱,重吸收：10%Na,+、,H,2,O,（受ADH、ADL调节）,排 泌：H,+,、NH,4,+,K,+,、,正常功能,功能障碍,肾内泌功能障碍,1、肾素,近 球,细 胞,肾素,肝脏,血管紧张素原,血管紧张素,血管紧张素,血管紧张素,转换酶,氨基肽酶,醛固酮,收缩血管,扩容作用,高血压,应激原,交感N,血钠GFR,致密斑,肾血流,牵 张,感受器,肾动脉硬化,肾小球肾炎,2、激肽释放酶-激肽-前列腺素系统,近曲小管细胞,来源,作用,激肽释放酶,激肽释放酶-激肽,扩张血管,缓激肽,激肽原,-球蛋白,促前列腺素分泌,醛固酮,降血压,抑制重吸收钠水,2、激肽释放酶-激肽-前列腺素系统,肾髓质乳头间质细胞,来源,作用,抑制近曲小管重吸收钠,降低集合管对ADH的反应,PGE,2,PGA,2,缩容效应,扩张血管（肾）,降血压,前列腺素,肾性高血压,肾功能,PGE,2,PGA,2,缓激肽,3、促红细胞生成素（EOP）,肾功能 EOP,肾性贫血,来源,作用,近球细胞、肾小球上皮细胞、,血管内皮细胞,促使骨髓干细胞分化为原红细胞,促使红细胞成熟,促网织红细胞入血,促血红蛋白合成,缺氧激活腺苷酸环化酶cAMP蛋白激酶EOP,25-（OH）D,3,4、,1，25-（OH）,2,D,3,食物,皮肤合成,来源,肝,25-,羟化酶,1，25-（OH）,2,D,3,1-,羟化酶,肾,作用,促近肠道吸收钙磷,促进骨骼钙化和溶解,高活性,低血钙,肾功能 ,肾性佝偻病,肾性骨营养不良,VD,无活性,高活性,VD3,5、灭活甲状旁腺素和胃泌素,甲状旁腺素：溶骨,(PTH),抑制肾小管重吸收磷,胃泌素,:,促进胃酸分泌,肾性骨营养不良消化道溃疡,肾功能,PTH,胃泌素,第二节、急性肾功能衰竭,(acute renal failure，ARF),各种病因在短时间内，引起肾脏泌尿功能急剧降低，以至机体内环境出现严重紊乱的病理过程。,临床表现：水中毒、氮质血症、高钾血症、代谢性酸中毒。,病情急，病程短,主要是泌尿功能障碍,特点,病因与分类,少尿型（多见）,非少尿型,功能性,器质性,急性肾衰,根据尿量,根据有无肾实质损伤,发病原因,肾前性,肾性,肾后,性,1、,肾前性急性肾衰,失液、失血,心衰,过敏、感染,有效循环血量,肾血,流量,特点：,没有肾实质损害,功能性肾衰,肾灌注量急剧减少,肾血管收 缩,GFR,2、肾性急性肾衰,肾实质器质性损害,急性肾小管坏死,肾缺血,双侧肾动脉栓塞,休克晚期（肾前性肾衰发展而来）,肾中毒,重金属类汞、砷、铅,有机化合物四氯化碳、氯仿,药物庆大霉素、卡那霉素,生物毒素蛇毒、蕈毒,内源性生物毒素Hb、肌红蛋白、,周本氏蛋白,急性肾实质性疾病,急性肾小球肾炎,狼疮性肾炎,急性肾盂肾炎,器质性肾衰,特点,：,有肾实质损害,3、肾后性,急性肾衰,双侧尿路结石,前列腺肥大、肿瘤,盆腔肿瘤压迫,特点：,早期无实质损伤,及早解除梗阻肾功能迅速恢复,尿路急性梗阻,肾盂积水,肾小球囊内压,GFR,尿路急性梗阻,肾缺血、肾中毒,近曲小管细胞受损,肾灌注压 Na重吸收,远曲小管液Na,+,致密斑感受器,（一）肾血流灌注减少,少尿发病机制,肾毛细血,管血压,GFR,入球小动,脉 收 缩,（+）,肾素-血管紧张素系统兴奋,牵 张,感受器,（+）,（二）肾小管阻塞,变 性、坏 死 细 胞 脱落,磺胺 结晶,肌红蛋白、Hb管型,肾小管阻塞,少尿,囊内压,GFR,（三）原尿返漏,原尿返漏,少尿,细胞坏死,间质压力,肾小管受压,肾小管通透性,机能代谢的变化（临床表现）,一、少尿期,危险期、数天数周、越久越差,1、尿的变化,尿量的改变（功能性和器质性）,少尿,（400ml/d）,、无尿,（100ml/d）,尿质的改变（器质性肾衰）,尿钠含量 尿比重固定,血尿 Pr尿 管型,急性,功能性,肾衰竭和,器质性,肾衰竭的鉴别,尿指标 功能性ARF 器质性ARF,尿量 ,尿比重 1.020,1.015或固定1.010,尿渗透压,(mmol/L),700 250,尿钠含量,(mmol/L),20 40,尿/血肌酐比值 40：1 10：1,尿蛋白 阴性至微量 +,尿沉渣镜检 基本正常 透明、颗粒、细胞管型,红细胞、白细胞,变性坏死上皮细胞,补液原则 充分扩容 量出为入,2、水潴留：,3、氮质血症：,GFR,血中,NPN,消化、精神等症状,排出 摄入 内生水,水中毒,脑水肿,心功能不全,（BUN、尿酸、肌酐）,蛋白分解代谢,5、高钾血症,：,是最危险的并发症。,少尿 组织分解 酸中毒 低钠 输库存血,心律失常、室颤、心脏骤停,4、代谢性酸中毒（AG增大型）,GFR、肾泌H,+,、HN,3,、HCO,3,-,重吸收,心血管系统、CNS抑制,二、多尿期,尿量2000ml/d 肾功能开始恢复 1-2周,三、恢复期,6个月1年 可痊愈可转为慢性。,多尿机制,肾,血流,恢复、,GFR,恢复、原尿,新生肾小管上皮细胞功能尚不成熟，重吸收差,间质水肿消退、管型被冲走，,阻塞解除,尿素滤出，渗透性利尿,注意,早期 仍有氮质血症,、高钾,晚期 脱水、低钾,各种慢性肾脏疾病引起,肾实质进行性破坏，,当残存肾单位不足以代偿时，体内逐渐出现,代谢废物堆积，水、电、酸碱紊乱,及,肾内泌功能障碍,的病理过程,。,特点,：,病程慢长,两方面功能均受累,结局差，以尿毒症而告终。,第三节、慢性肾功能衰竭 (chronic renal failure，CRF）,(以往5060%),现在主要原因,病 因,凡能引起肾实质进行性损害的疾病，最终都可导致慢性肾衰。,原发,（,肾疾病,）,慢性肾小球肾炎,慢性肾盂肾炎(女性多见）,多囊肾、肾结核、肾肿瘤、肾外伤、药物性肾损伤,继发,（,全身疾病,）,高血压性肾硬化 糖尿病肾病,尿路慢性梗阻,下尿路梗阻（,膀胱结石、肿瘤,前列腺肥大,尿道结石、肿瘤,）,无,尿,潴留,有,尿,潴留,肾盂,输尿管,膀胱,尿道,上尿路梗阻（,肾盂结石,输尿管狭窄,）,膀胱,机 制,键存肾单位学说,：1960年,慢 性,肾疾病,丧失功能,的肾单位,键存肾单位,少,多,代偿,内环境恒定,发展,肾衰,少,多,内环境紊乱,失代偿,矫枉失衡学说,:1972,CRF时体内某些物质的积聚，并非全部由于肾脏清除减少所致，有些是机体为了纠正代谢失调的一种适应反应，其结果又导致新的失衡，如此周而复始，造成了进行性损害。,GFR,肾单位,溶质,潴留,体液因,子分泌,促进溶质排泌（矫正）,产生不良影（失衡）,血磷,PTH,血钙,抑制肾小管磷重吸收,促进溶骨,肾小球过度滤过学说(,“三高学说”,),1982,键存肾单位,血浆流量,毛细血管跨膜压,键存肾单位,肾小球,肥 大,纤维化,硬 化,肾 小 球,过度滤过,肾单位,高灌注,高压力,高滤过,肾小管-间质细胞损伤学说,键存肾单位,肾小管高代谢,剩余肾单位的肾小管高代谢，氧自由基生成增多，清除减少,进一步引起脂质过氧化作用过强,进而导致细胞和组织的损伤，使肾单位进一步丧失.,蛋白尿,堵塞肾小管,被肾小管细胞重吸收发生蛋白应激,30,mg,/,dl,发病过程（分期）,（肾功能）,内生肌酐清除率占正常值的%,NPN,有临床表现,无症状,受损肾单位,尿毒症期,90%,肾毒性脑病,多系统功能障碍,80,mg,/,dl,症状加重，高磷、低钙酸中毒、重度贫血,20,肾功能衰竭期,7090%,30,肾储备能力降低期,2550%,25,60,mg,/,dl,肾功能不全期,5070%,多尿、夜尿,轻度贫血,机体变化,一、泌尿功能障碍,夜尿：,夜间尿量白天 重要标志,1、尿量和尿比重,低渗尿、等渗尿：,浓缩（早期），尿比重1.020,（低渗尿）,浓缩稀释，比重固定在1.010左右,（等渗尿）,多尿：,尿量2000ml/d （常见）,浓缩功能,慢性肾疾患,（血管少）髓袢易受损,残存肾单位,血流代偿,滤过,原尿流速快,肾小管来,不及吸收,渗透性利尿,溶质,多尿,排出,浓缩尿,500ml,2000ml,等渗尿,维持内环境恒定,正常饮食每日产生,600m0sm,溶质,多尿的意义,浓缩尿,1000ml尿可排出,1200,m0sm溶质,等渗尿,1000ml只能排出,300,m0sm溶质,2、尿质的变化,蛋白尿：,滤过多，重吸收少,血 尿：,基底膜破坏，尿中有红细胞,脓 尿：,尿中出现大量变性白细胞,管 型,二、氮质血症,BUN,常用指标、占NPN一半，1020mg%,受蛋白摄入和分解影响,NPN,（尿素、肌酐）,GFR,NPN40mg%,内生肌酐清除率,（,敏感指标）,尿肌酐每分尿量,血肌酐,少尿,:,晚期出现 健存肾单位过少,血肌酐,三、水、电解质、酸碱失衡,1、水代谢障碍,摄水过多,水肿,严格限水,脱水,处理注意,肾衰时，肾对水的调节很脆弱，适应范围,窄,不要,严格限水；给水要分布在24小时,2、钠代谢障碍,易出现,低钠血症、钠潴留,正常人,尿钠变动范围 0500,mmol,肾 衰,尿钠变动范围 2570,mmol,处理注意,不主张,严格限盐；补盐要适当,3、钾代谢障碍,长时间维持正常,低钾,：,厌食、呕吐、腹泻、反复使用利尿剂,高钾,：,少尿