内科护理学课程肺结核

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,结 核,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,结 核,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,结 核,2007,年,5,月,13,日,第七节 肺 结 核,（,pulmonary tuberculosis,）,“,痨病”,“白色瘟疫”,世界头号传染病,认识肺结核,难治性,TB,DR-MTB,的危害性,高死亡率,TB,卷土重来,耐药菌的出现及扩展、,HIV,、控制规划的不完善、不少国家和地区对结核病控制的忽视等因素，全球结核病形势急剧恶化，无论发达国家或发展中国家结核病病人数都在增加。,发展中国家,:,占,90%,全球流行特点,新发：,800-1000,万人,/,年,全球,每,4,秒种,就有,1,人患结核病、约,20,亿,人口曾受结核菌感染,现有肺结核病人：,2000,万人,全球,每,10,秒钟,就有人死于结核病、死于结核病,300,万人,/,年,如不治疗，一名活动性结核病人,一年可感染,10,到,15,人,1993,年：结核病处于,“,全球紧急状态,”,并提出：,“,全程督导短程化学治疗（,DOTS,）,”,1998,年,:,“,遏制结核病行动刻不容缓,”,联合国提出：到,2015,年，实现结核病患病率和死亡率下降一半,全球,三高一低：,高感染率：,全国,5.5,亿感染者，大部分病人未发现、农村疫情重（占,80%,）,Tb,病人数居世界,第,2,位、,世界上,22,个结核病高负担国家之一,2000,年统计：活动性肺结核病人,约,500,万人,高患病率：,活动性肺结核患病率为,367/10,万、,中青年患病多（,75%,）、西部东部,死亡,13,万人,/,年,高耐药率：,初始耐药率（,18.6%,），获得性耐药率（,46.5%,）,低递降率：,平均递降率,3.2%,结核病是我国农村,因病致贫、因病返贫,的主要疾病之一，严重制约我国经济和社会的发展。,中国,我国流行特点,一、概述,（一）定义,（二）流行病学特点,【,一、定义,】,肺结核,：,是由,结核分枝杆菌,引起的慢性呼吸道传染病，是最常见的一种传染病。,活动性肺结核,：有结核毒性症状、痰菌阳性、,X,线显示病灶进展或好转阶段。,开放性肺结核,：痰菌阳性。,二、病因及发病机制,（一）结核杆菌,（二）流行病学,（三）结核病的发生、发展,（四）结核的基本病理改变,人型,为主要致病菌，,牛型目前很少见，主,要通过饮用未消毒的,牛乳引起肠道结核。,（一）结核杆菌,1,、分型：,放线菌目、分枝杆菌属、,多形性,结核,杆菌,人型,（,90%,）,牛型,鼠型,非洲型,（一）结核杆菌,2,、抗酸性：,耐酸染色呈红色,又称,抗酸杆菌,湖南调查：人型,82.3%,牛型,13.1%,非典型分支杆菌,4.6%,Tubercle bacillus,（一）结核杆菌,3,、生长缓慢,:,需氧菌、,增代时间,14-20h,、,适宜生长温度：,37,、培养时间：,2-8,周,4,、,对外界的,抵抗力强,：,对干燥、冷、酸、碱抵抗力强，,在阴湿处能生存,5,个月以上：,（一）结核杆菌,5.,灭菌方法,烈日曝晒,2 h-7h,紫外线,30 min,70%,酒精,接触,2 min,湿热,90,煮沸,1min,、,100,煮沸,5min,1.5%,来苏水（煤酚皂）,2 h-12h,5%,石炭酸,24h,最简单的灭菌方法：,痰吐于纸上焚烧是最简便方法,（一）结核杆菌,6,、,菌体,结构,复杂,类脂质,蛋白质,多糖,坏死、液化、空洞、,变态反应、结核球,皮肤变态反应,过敏反应,免疫反应,（一）结核杆菌,7,、,耐药性,先天耐药,继发耐药,原发耐药,不规则用药而引起,结核分枝杆菌特点：,1.,多形性,2.,抗酸性,3.,生长缓慢,4.,抵抗力强,5.,灭菌方法,6.,菌体结构复杂,7.,耐药性,小结,（二）流行病学,1,、传染源,:,主要是,继发性肺结核病人,痰中带菌的病人,才是传染源,2,、传播途径,:,（,1,）飞沫传播为主,（,2,）其次：消化道、泌尿生殖道、,皮肤、淋巴、血行,3,、易感人群：,普遍易感,、与肺结核有密切接触者、长期使用免疫抑制剂、滥用药物、糖尿病、,HIV,、矽肺居住环境拥挤者、老年人、流浪人员、经济收入低下者、婴幼儿等自然抵抗力低下者等,咳嗽 含菌微滴核,吐痰 含菌尘土,人感染结核杆菌后是否会发病？,入侵结核菌的数量、毒力,空间含结核杆菌微滴的密度及通风情况,与传染源接触的密切程度,机体免疫力和变态反应高低,（三）结核病发生、发展,1.,原发感染,原发性肺结核,初次感染而发病,-,多为小孩,-,缺乏免疫力,变态反应,-,反应轻、短暂,Tb,菌易沿淋巴、血行,导致全身播散,。,炎症迅速吸收愈合或留有少量钙化灶,肿大淋巴结逐渐缩小、纤维化或钙化,少量结核杆菌潜伏下来、长期处于休眠状态,肺结核自然过程示意图,（三）结核病发生、发展,2.,继发肺结核,受过,Tb,菌感染成年人,病灶反应强烈,(,干酪、坏死、空洞,),Tb,菌一般不沿淋巴、血行播散,具有免疫力、变态反应,3.,人体反应性,1,、免疫力（,主要是细胞免疫,）,非特异性免疫力,：对任何病均有，较弱,特异性免疫力,：具有特异性，较强,接种卡介苗或经过结核菌感染后将获得。,2,、变态反应：,型（,迟发型,）,4,8w,感染：受过感染而不发病，健康,患病：有明确组织病变,（三）结核病发生、发展,（,1,）结核病免疫反应,主要是细胞免疫,，表现为淋巴细胞致,敏和,细胞吞噬作用增强。,（,2,）变态反应,机体对结核菌或其代谢产物,(,结核蛋白,),发生,型（迟发型）变态反应。,3.,人体反应性：,结核病免疫和迟发性变态反应,科赫（,koch,）现象,：机体对结核菌再感染与初感染所表现出不同反应的现象,红肿、溃疡、坏死,愈合结痂,无局部淋巴结肿大、无全身播散和死亡,T.B.,局部红肿溃疡经久不愈,播至全身死亡,死亡,（,3,）,初感染与再感染,（,36,周后）,初次,10-14,天后,再次,2-3,天后,1,、起病缓慢，（轻者可无症状）,三、临床表现,2,、结核中毒症状,发热：,最常见的全身毒血症状,，多为,午后低热,，少数重症（,如,、,、,型,）,可有高热；,疲乏、,盗汗,、,纳差、,体重下降，月经不调,、闭经,3,、呼吸道症状,咳嗽、,咳痰,最常见,：干咳、少痰,咯血（,1/2,1/3,）,咯血后持续高热常提示病灶播散。,胸痛,重者：呼吸困难,（一）症状,（二）体征,1,、病变范围小：无明显体征，,2,、病变部位广泛：肺实变（,胸骨上下、肩胛,间区、,咳嗽后湿罗音）,多在上肺部（,好发,:,双上肺尖后段、下叶背段,）,视：,呼吸运动减弱；,触：,语颤增强；,叩：,浊音；,听：,呼吸音减弱，支气管肺泡呼吸音及湿性,罗音。,3.X,线：絮状或斑点状阴影、胸水为,渗出液,、,草黄色,、有时呈血性，,蛋白含量高,、体外,易凝固,三、临床表现,（二）体征,1.,自发性气胸,2.,脓气胸,3.,支气管扩张,4.,肺心病,5.,随血行播散而出现的并发症：脑、心、骨、肾结核等。,三、临床表现,（三）并发症,分型的主要依据,I,型：,原发型肺结核,型：血行播散型肺结核,型：继发型肺结核,-,成人最常见的类型,型：结核性胸膜炎,型：其他肺外结核,型：菌阴肺结核,四、分型,（一）,原发型肺结核,（,1,）发生：,初次感染结核菌引起,（人体抵抗力降低，吸入,TB,菌可形成渗出病变）,（,2,）,发病年龄：,儿童、青少年、,或边远山区农村的成人,是小儿肺,TB,的主要类型,（,3,）部位：,肺部通气好的部位,(,上叶底部、中叶和下叶上部有原发病灶）,;,（,4,）,起病隐慝,症状短暂并轻：类似感冒、微热、食欲不,振、体重减轻、数周好转,（,5,）,X,线胸片,:,肺原发病灶：,紧靠胸膜，范围小，直径,2,3mm,；,原发综合征：,淋巴管炎,肺门淋巴结炎：,体积小直径,1.5-2cm,原发型肺结核,（,Primary tuberculosis,）,包括原发综合征、支气管淋巴结结核、肺门淋巴结炎,哑铃征,（一）,原发型肺结核,（,6,）,转归,:,原发病灶,:,大部分吸收、钙化,恶化,(,少数,),：干酪性肺炎，,全身粟粒性肺结核；,原发空洞，支气管播散；,肺门淋巴结结核、纵隔淋巴结结核,（,7,）是成人淋巴结核最主要原因,（二）血行播散型肺结核,急性,血行播散型肺结核,亚急性,血行播散型肺结核,慢性,血行播散型肺结核,急性：一次大量菌，免疫力低下,大小、密度、分布均匀，边界清晰,慢性：少量菌分批，免疫力较高,新旧不一、密度不均、大小不等、分布不均,亚急性,急性血行播散型肺结核,（,1,）发生,:,原发性肺结核发展而来,继发于肺内或肺外结核、尤其机体抵抗力低下,或结核菌量大,毒力强时,（,2,）发病年龄：多见于,儿童,（,3,）,全身中毒症状重,（高热）,+,呼吸困难,;,（,4,）常伴结核性脑膜炎,（,5,）典型,X,线胸片,:,两肺满布均匀粟粒状影,三均匀,（,大小、密度、分布、,直径,1,3mm,）,（,6,）最严重（重症肺结核）：,急性粟粒性肺结核,亚急性、慢性血行播散型肺结核,（,1,）,临床特点,:,多见于,成年人,;,（,2,）全身中毒症状较上者轻,;,（,3,）病情发展慢,但时好时坏,;,（,4,）典型,X,线胸片,:“,老中青三结合”,三不均匀,（大小不一、密度、新旧不一、分布不均，且以中上肺野为主）,1.,浸润性肺,TB,：,肺尖锁骨上下片状云絮状，边缘模糊,2.,空洞性肺,TB,：,空洞，痰中排菌,3.,结核球（瘤）：,病灶孤立、境界分明，直径,2,5cm,多为一个，有时多个，多位于肺上叶,4.,干酪性肺炎：,密度较高，浓密不一,5.,纤维空洞性肺结核：,多种性质（病灶吸收、修复、恶化）,（星星、月亮、垂柳）,纤维厚壁空洞,垂柳（肺门抬高）,（三）,继发型肺结核,-,成人最常见的类型,浸润型肺结核,（,1,）发生,:,内源性感染：原发感染隐性菌血症者,在机体抵抗力低,外源性感染：与开放性肺结核患者密切接触,（,2,）多见于,成年人,（,3,）临床症状依病变性质、范围、机体反应性不同而不同,;,（,4,）,X,线,:,好发于上叶尖后段、下叶背段,;,大小不等,密度不均,边缘模糊的斑片状影,;,可并发干酪样肺炎、虫蚀状空洞、结核球,.,（,5,）,最常见,的,继发性肺结核,右上肺浸润性肺结核,3,、继发型肺结核,（,2,）,空洞性肺结核：,-,可找到结核杆菌,重要传染源,空洞，痰中排菌,（,3,）结核球（瘤）：,干酪样坏死物质被纤维包裹,病灶孤立、境界分明，直径,2,5cm,、多为一个，有时多个，多位于肺上叶,（,4,）干酪性肺炎：,浸润性肺结核,+,干酪样坏死，出现严重中毒症状,密度较高，浓密不一,（,5,）纤维空洞性肺结核：,为主要传染源,空洞长期不愈合，空洞壁变厚，病灶广泛纤维化、,多种性质（病灶吸收、修复、恶化）,垂柳（肺门抬高）,右中肺结核球,浸润性肺结核,慢性纤维空洞性肺结核,（四）结核性胸膜炎,（,1,）发病年龄：青少年多见,（,2,）胸膜炎、,胸腔积液体征（,渗出液、草黄色、淋巴细胞为主、,有时为血性、,蛋白含量高,、在体外,易凝固,）,（五）其他肺外结核,骨结核、肾结核、肠结核,（六）菌阴性肺结核：,三次痰涂片及一次培养阴性的肺结核,（四）肺结核分型,1,、原发型肺结核,2,、血行播散型肺结核,3,、继发性肺结核,4,、结核性胸膜炎,5,、其他肺外结核：骨、肾、肠,6,、菌阴性肺结核：三次痰涂片及一次培,养阴性的肺结核,五、实验室检查,1,、,痰结核菌检查,：,结核杆菌检查,-,是,确诊,TB,最可靠（特 异）方法,-“,金标准”、阳性率不高,仅为,25%-30%,-,痰菌阳性称开放性肺结核，具传染性,2,、,胸部,X,线检查,：,是早期诊断肺结