内科学心力衰竭(第八版)

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,心力衰竭,概 念,心力衰竭,(heart failure),是各种心脏结构和（或）功能性疾病导致心室充盈和（或）射血功能受损，心排血量不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌注不足，肺循环和（或）体循环淤血而引起的一组综合症。临床主要表现是呼吸困难、体力活动受限和体液潴留。,心力衰竭的类型,左心衰、右心衰和全心衰,急性心衰和慢性心衰,收缩性心衰和舒张性心衰,收缩和舒张功能不全的比较,心力衰竭分期,A,期,(pre-heart failure,前心衰阶段,):,有心力衰竭的高危因素，但没有器质性心脏病和心力衰竭的症状、体征。,B,期,(pre-clinical heart failure,前临床心衰阶段,):,有器质性心脏病，但没有心力衰竭的症状、体征。,C,期,(clinical heart failure,临床心衰阶段,):,有器质性心脏病且目前或以往有心衰症状、体征。,D,期,(refractory end-stage heart failure,难治性终末期心衰阶段,):,需要特殊干预治疗的难治性心力衰竭。,心功能的分级（,NYHA,）,级：患者有心脏病，但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难。,级：心脏病患者的体力活动受到轻度限制，休息时无自觉症状，但平时一般活动下可出现上述症状。,级：心脏病患者体力活动明显受限，小于平时一般活动即引起上述的症状。,级：心脏病患者不能从事任何体力劳动。休息状态下也出现上述症状，体力活动后加重。,6,分钟步行试验,轻度心功能不全：,426-550m,中度心功能不全：,150-425m,重度心功能不全：,150m,病 因,基本病因,原发性心肌损害,心脏负荷过重,诱因,原发性心肌损害,缺血性心肌损害,心肌炎和心肌病,心肌代谢障碍性疾病,心脏负荷过重,压力负荷（后负荷）过重,容量负荷（前负荷）过重,心脏瓣膜关闭不全（,valvular insufficiency,）,左、右心或动静脉分流性先心病,伴有全身血容量或循环血量增多疾病,心脏功能的生理基础,心排血量,心肌收缩力,前负荷,（舒张期容量）,后负荷,（射血阻抗）,心率,房室收缩协调性,心脏机械结构完整性,原发性心肌损害：缺血性心肌损害,心肌炎或心肌病,心肌代谢障碍（糖尿病性心肌病等）,高血压、瓣膜狭窄（半月瓣）,心脏瓣膜关闭不全、血液返流,左、右心分流或动静脉分流,全身血容量增加，如贫血、甲亢,心力衰竭的基本病因,诱 因,感染,(infection),心律失常,(cardiac arrhythmia),血容量增加,过度体力消耗或情绪激动,治疗不当,原有心脏病变加重或并发其它疾病,病理生理,代偿机制,体液因子的改变,舒张功能不全,心肌损害和心室重塑,代偿机制,Frank-Starling,机制,心肌肥厚,神经体液的代偿机制,神经体液机制,交感神经兴奋性增强,肾素,-,血管紧张素,-,醛固酮系统,(renin-angiotensin-aldosterone system,，,RAAS),激活,Frank-Starling,机制,心肌肥厚,心室重塑,心脏功能受损，导致心室扩大或心肌肥厚代偿过程中，心肌细胞、胞外基质、胶原纤维网等均有相应的变化，也就是心室重塑过程。,心力衰竭,神经体液的代偿和失代偿,交感神经激活,细胞因子或血管活性因子活性异常,水、钠潴留,水肿 肺瘀血,血流动力学异常,血管收缩,心肌耗氧量增加,心肌氧供应降低,心肌细胞功能,障碍和坏死,心肌重塑,功能恶化,疾病进展,血管紧张素,儿茶酚胺,毒性作用,心肌细胞凋亡,过度氧化,肾素,-,血管紧张素系统激活,代偿,失代偿,心衰症状体征加重,治疗目标,舒张功能不全,主动舒张功能障碍,其原因多为,Ca,2+,不能及时地被肌浆网回摄及泵出胞外。,心室肌的顺应性减退,心肌肥厚,体液因子的改变,精氨酸加压素（,argininevasopressin,，,AVP,）,心钠肽（,atrial natriuretic peptide,，,ANP,）,脑钠肽（,brain natriuretic peptide,，,BNP,）,100pg/ml,（,35pg/ml,）,氨基末端,B,型利钠肽前体（,NT-proBNP)300pg/ml,（,150,mol/L/1.7 mg/dL,eGFR 60 mL/mim/,1.73 m2),肾病、肾充血、,ACEI/ARB,MRA,、脱水、,NSAIDs,和其它肾毒性药物,计算,eGFR,、考虑减少,ACE I/ARB,或,MRA,剂量（或延期加量）、检查钾和,BUN,、考虑减少利尿剂、如果脱水但紧充血较多利尿可能有帮助、审查药物治疗,贫血,(13g/dL/8.0 mmol/L,男,12 g/dL/7.4mmol/L,女,),CHF,血液稀释,铁丢失或利用差、肾衰、慢性病、肿瘤,诊断性检查，考虑治疗,低钠血症,(150 mmol/L),水丢失,/,水摄入不足,评估水摄入、诊断性检查,低钾血症,(5.5 mmol/L),肾衰、补钾、,RAS,抑制剂,停止补钾,/,保钾利尿剂、减量,/,停止,ACEI/ARB,、,MRA,、评估肾功和尿,pH,、心动过缓和严重心律失常的危险,高糖血症,(6.5 mmol/L/117mg/dL),糖尿病、胰岛素抵抗,评估水化作用、处理糖不耐受,高尿酸血症,(500,mol/L/8.4 mg/dL),利尿剂治疗、痛风、恶性肿瘤,别嘌醇、减少利尿剂剂量,白蛋白高,(45g/L),脱水、骨髓瘤,再水化、诊断性检查,白蛋白低,(3.5,抗凝剂过量、肝充血,/,肝病、,药物相互反应,审查抗凝剂剂量、评估肝功能、审查治疗药物,CRP10 mg/L,中性白细胞升高,感染、炎症,诊断性检查,BNP/NT-proBNP,脑钠肽（,brain natriuretic peptide,，,BNP,）,100pg/ml(35pg/ml),氨基末端,B,型利钠肽前体（,NTproBNP),300pg/ml(125pg/ml),心衰时心电图检查最常见的异常,异常,原因,临床意义,窦性心动过速,失代偿心衰、贫血、发热、甲亢,临床评估，实验室检查,窦性心动过缓,阻滞剂、洋地黄、伊伐布雷定、维拉帕米、地尔硫卓、抗心律失常药、甲减、病窦,审查治疗药物，实验室检查,房性心动过速,/,房扑,/,房颤,甲亢、感染、二尖瓣病变、失代偿心衰，心梗,减慢,AV,传导、抗凝、药物复律、电复律、导管消融,室性心律失常,缺血、梗死、心肌病、心肌炎、低钾、低镁、洋地黄过量,实验室检查、运动试验、灌注,/,存活力研究、冠造、电生理检查、,ICD,心肌缺血,/,梗死,冠心病,超声心动图、肌钙蛋白、灌注,/,存活力研究、冠造、血管重建,Q,波,心肌梗死、肥厚性心肌病、,LBBB,、预激,超声心动图、灌注,/,存活力研究、冠造,左室肥大,高血压、主动脉病变、肥厚型心肌病,超声心动图,/CMR,AV,阻滞,心梗、药物中毒、心肌炎、结节病、遗传性心肌病、莱姆病,审查治疗药物、评估系统疾病、家族史,/,遗传检查、起搏器、,ICD,QRS,低电压,肥胖、肺气肿、心包积液、淀粉样变性,超声心动图,/CMR,、胸片、针对性淀粉样变性进一步影像检查（,CMR,99mTc-DPD,扫描）心内膜心肌活检,QRS,间期,120ms,并呈,LBBB,图形,心电、机械失同步,超声心动图、,CRT-P,CRT-D,X,线检查,心影大小及外形,肺淤血,间质性肺水肿（,pulmonary interstitial edema,）,肺泡性肺水肿（,pulmonary alveolar edema,）,胸腔积液（,pleural effussion,）,表,8,心衰患者常见的超声心动图异常,测量,异常,临床意义,与收缩功能相关参数,LVEF,降低,(50%),左室整体收缩功能不全,LV,内径缩短率,降低,(32,mm/m,2,容量,97 mL/m,2,),可能为容量负荷过重性心衰,左室收缩末内径,增加,(,直径,45mm,25 mm/m,2,容量,43mL/m,2,),可能为容量负荷过重性心衰,左室流出道速度时间积分,降低,(34mL/m,2,）（过去或现在）,LV,充盈压增高,左室质量指数,增加：女性,95g/m,2,，男性,115 g/m,2,高血压、主动脉瓣狭窄、肥厚性心肌病,与瓣膜功能相关参数,瓣膜结构和功能,瓣膜狭窄或反流（特别是主动脉瓣狭窄和二尖瓣反流）,可能是心衰的原因或心衰的并发原因或结果（继发于二尖瓣反流）；评估功能不全的严重性和血流动力学后果；考虑手术,其它参数,RV,功能（如,TAPSE),降低,(TAPSE 3.4m/s),RV,收缩压增高,收缩期肺动脉压力,增高,(50 mmHg),可能肺动脉高压,下腔静脉,扩张，不随吸气塌陷,右房压增高；,RV,功能不全；容量负荷过重；肺动脉高压可能,心包,心包积液、心包积血、钙化,考虑心包填塞、恶性肿瘤、系统疾病、急、慢性心包炎、缩窄性心包炎,表,9,在心衰患者常用的左室舒张功能不全超声心动图测量指标,测量指标,异常,临床意义,e,降低,(8cm/s,间隔,10,cm/s,侧壁,或,15),左室充盈压高,低,(2),左室充盈压高,容量负荷过重,“松弛受损”,(30 ms,左室充盈压高,有创性血流动力学检查,CI 2.6,4.0L/min.m,2,PCWP 12mmHg,心力衰竭的诊断,HF-REF,的诊断需要满足,3,个条件,1,HF,的典型症状,2,HF,的典型体征,3,LVEF,降低,HF-PEF,的诊断需要满足,4,个条件条件,1,HF,的典型症状,2,HF,的典型体征,3,LVEF,正常或轻度降低，,LV,无扩大,4,相关的结构性心脏病变（,LV,肥厚,/LA,大）和,/,或舒张功能不全,表,3,心力衰竭的症状和体征,症状,体征,典型,较特异,气促,颈静脉压升高,端坐呼吸,肝颈静脉回流征,阵发性夜间呼吸困难,第,3,心音（奔马律）,运动耐力降低,心尖搏动侧面移位,疲劳、乏力，运动后恢复时间延长,心脏杂音,踝部水肿,不太典型,不太特异,夜间咳嗽,外周水肿（踝部、骶部、阴囊）,喘息,肺部水泡音,体重增加（,2kg/W,）,空气进入减少，肺底叩诊浊音（胸腔积液）,体重减轻（晚期心衰）,心动过速,肿胀感,脉搏不规则,食欲丧失,呼吸加快（,16,次,/,分）,意识模糊（尤其是老年人）,肝大,抑郁,腹水,心悸,组织消耗（恶病质）,昏厥,对于疑似,HF,患者的诊断流程图,疑 似 心 衰,急性起病,非急性起病,ECG,胸 片,ECG,可能胸 片,BNP/NTpro BNP,超声心动图,超声心动图,BNP/NTpro BNP,ECG,正常,和,NTpro BNP,300pg/ml,或,BNP,100pg/ml,ECG,异常,和,NTpro BNP300pg/ml,或,BNP100pg/ml,ECG,异常,和,NTpro BNP125pg/ml,或,BNP,35pg/ml,ECG,正常,和,NTpro BNP,125pg/ml,或,BNP,35pg/ml,心衰不可能,心衰不可能,超声心动图,如证实心衰，则明确病因和启动适宜治疗,诊 断,左心衰竭,(left heart failure),右心衰竭,(right heart failure),全心衰竭,(total heart failure,),鉴别诊断,急性支气管哮喘：心源性哮喘须与之鉴别,右心衰需与心包积液、缩窄性心包炎、肝硬化鉴别,心源性哮喘,支气管哮喘,病 史,老年人多见,有心脏病史（高血压、心梗等）,青年人多见,有过敏史,症 状,常在夜间发生，坐起或站立后可缓解,严重时咳白色或粉红色泡沫痰,冬春季易发,咳白色粘痰,体 征,心脏病的体征、奔马律、肺干湿啰音,心脏正常，肺哮鸣音、桶状胸,X,线检查,心脏大 肺淤血,心脏正常