内科学-支气管炎

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,支气管扩张,1,概述,2,病因与发病机制,3,临床表现,4,实验室及其他检查,5,诊断要点,6,治疗要点,7,常用护理诊断及措施,8,其他护理诊断,9,保健指导,10,预后,概述,支气管扩张（,bronchiectasis),是支气管慢性异常扩张的疾病。由于支气管及其周围组织慢性炎症及支气管阻塞，导致支气管组织结构较严重的,病理性破坏,而引起,支气管管腔的扩张和变形,。临床特点为,长期咳嗽、咳大量脓痰和（或）反复咯血。,流行病学：小儿病史，明显减少,病因与发病机制,病因：先天性和继发性,1.,支气管,-,肺组织感染和阻塞,2.,先天性发育缺损和遗传因素,3.,机体免疫功能失调,病因与发病机制,病因：先天性和继发性,1.,支气管,-,肺组织感染和阻塞,（,1,）感染,：,肺结核，百日咳，麻疹肺炎等,（,2,）宿主防御功能缺陷,：免疫球蛋白缺乏，慢性肉芽肿，粘液纤毛清除缺陷等,（,3,）其他炎症性疾病,：吸入,（,4,）压迫致阻塞,：中叶综合征（右,-,淋巴结）。,最常见的原因：婴幼儿百日咳、麻疹、支气管肺炎。,最常见的部位：下叶，左下叶,2.,先天性发育缺损和遗传因素,（,1,）,先天发育障碍如巨大气管,-,支气管征（,tracheobronchomegaly,）,.,（,2,）软组织发育障碍,Kartagener,综合征。,（,3,）与遗传因素有关 肺囊性纤维化，部分遗传性,1,抗胰蛋白酶缺乏症。,3.,机体免疫功能失调,表,1,支气管扩张的发病因素,感染 肺结核 麻疹肺炎,百日咳 腺病毒,21,、,3,和,7,支原体肺炎 肺炎球菌肺炎,爱滋病 肺曲霉菌病,宿主防御功能缺陷 免疫球蛋白缺乏,慢性肉芽肿,粘液,-,纤毛清除缺陷,其他炎症性疾病 胃液吸入,氨水吸入,类风湿关节炎,血管炎,临床表现,1.,症状,慢性咳嗽伴大量脓痰和反复咯血,。,痰,：表现轻重 支气管病变及感染程度,痰量 体位改变，急性发作,（,轻度,10ml/d,中度,10150ml/d,重度,150ml/d,）,臭味 厌氧菌感染,痰液分层特征 四层,咯血,：干性支气管扩张,TB,反复感染,：同一部位反复发生肺炎并迁延不愈。,2.,体征,固定、持久的湿椤音，呼吸音减低，严重者可伴哮鸣音，部分慢性病人可有杵状指（趾）。,实验室及其他检查,X,线：多个不规则的,蜂窝状透亮阴影,或沿支气管的,卷发状阴影,，感染有液平。,（轨道征,-,柱状扩张，卷发样阴影,-,囊状扩张）,体层摄片：不张肺内支气管扩张和变形的支气管充气征。,CT,：管壁增厚的柱状扩张或成串成簇的囊性改变。,支气管造影 主要依据,Pulmonary Disease Progression:Bronchiectasis,诊断要点,反复发作的咳嗽、咳脓性痰、咯血的病史和体征，及儿童时期诱发支扩的呼吸道感染史，结合,X,线，,CT,检查，临床可做出诊断。支气管造影可确诊。,治疗要点,治疗原则,：,防止呼吸道反复感染，保持呼吸道引流通畅，必要时手术治疗。,1.,保持呼吸道引流通畅：,祛痰剂、支扩剂、体位引流、纤维支气管镜吸痰,胸部物理治疗,：胸部扣打、排痰机等。,痰液潴留方式,胸部扣拍,(percussion),将手掌微曲成弓行，五指并拢，有节奏的拍打病人胸部，可以使用机械扣拍器，频率,3,5,次,/,秒；,重点扣击需引流部位，沿着支气管走向由外周向中央扣击，重复扣击时间,1,5,分钟。,胸部扣拍起到松懈附着在支气管壁上的痰液的作用,胸部扣拍,手法,弓型手,、五指并拢,以腕部为支点扣击病变部位,扣击频率根据患者反应调节,振动,(vibration),用双手掌,交叉重叠或并拢,在引流肺区带的胸壁上，以振动的方式间歇施压。,让病人深吸一口气，在呼气的同时以频率,10,15,次,/,秒振动其胸壁，与扣拍配合应用。,振动（,vibration),胸部振动将痰液从外周小气道向中央大气道排出,G5,振动排痰机的介绍,定向叩击的原理,同时提供两种力,:,水平力,+,垂直力,垂直力,:,帮助支气管粘膜表面粘液及代谢物起松驰与液化作用，使其变小变松,。,水平力,:,帮助小支气管已液化的粘液按选择的方向流向大的支气管。,大量临床使用证明对排除和移动分泌物和代谢废物有明显作用。,作用原理,叩击头的选择,与手工叩背的比较,G5,振动排痰机,手工叩背,低频作用力可能透过皮层、肌肉、组织传达到细小支气管,只能作用于浅表层,可保持恒定的节率,节率无法控制,针对不同的病人、病情频率可调,频率没有准确标准,力量强劲、平稳、持续,力量轻重不易控制，不持久,患者易于接受,患者容易反感,操作简单省力,手法复杂费力,不会疲劳,易使人疲劳,术后,:,不易引起刀口开裂,术后,:,易引起刀口开裂,注意事项,排痰机的,基本治疗频率,为,20,35CPS,使用,叩击接合器,治疗时，频率不能超过,35CPS,使用海绵轭状叩击头治疗时，不能用叩击接合器，其它叩击头则要用叩击接合器,使用叩击接合器治疗时，要让叩击接合器上的,红色箭头,对向病人的主气道,为避免交叉感染，应尽量使用,一次性叩击头罩,治疗前雾化吸入治疗,每日可治疗,2,4,次,餐后,1,2,小时进行治疗,咳嗽反射,-Modified from Cherniack RM,Cherniack L:Respiration in health and disease,ed3,Philadelphia,1983,WB Saunders.,咳嗽训练,（,Directed cough,，,DC,）,患者坐或立位，上身可略倾斜。,缓慢深吸气，屏气,3,秒、连咳三声，咳嗽时收缩腹肌或用手按压上腹部，帮助咳嗽。,停止咳嗽，缩唇将剩余气体呼出。,缓慢吸气重复以上动作。,连做,2,3,次后，休息或正常呼吸后重新开始。,对咳嗽无力的患者，应给予手法辅助，双手掌放在病人的下,胸部或上腹部,，在咳嗽时加压。,此法对最大呼吸肌无力的患者帮助较大。,咳嗽辅助,体位引流,（,Postural drainage,，,PD,）,根据气管、支气管的解剖特点，借助重力的作用促使各肺叶、肺段的支气管的痰液排出,体位引流,：过程中间歇作深呼吸后用力咳痰，同时用手轻拍患部，可提高引流效果。根据病变不同可有单体位和多种体位引流，痰液较多的病例，引导其将痰逐渐咯出，,警惕体位突然改变，大量痰液涌至支气管而不能及时咳出发生窒息。,24,次,/d,1530min/,次,.,体位摆放原则,病变部位在上，引流支气管开口在下。,肺上叶引流可取坐位或半卧位，中下叶各肺段的引流取头低脚高位。,并根据肺段位置的不同转动身体角度。,注意事项,每天进行,1,3,次，每次,1/4-1/3,小时,夜间分泌物容易潴留，故在清晨醒后行体位引流效果最好。,引流后有意识的咳嗽或运用用力呼气技术，可将分泌物更好的从大气道排出。,不宜在餐后、胃潴留时进行体位引流。,纤支镜吸痰,取下呼吸道分泌物细菌培养,充分吸引，反复灌洗,局部抗感染治疗,止血治疗（,1/1000,肾上腺素消除黏膜水肿。）,吸入气的湿化,粘液溶解剂,Dnase,重组脱氧核糖核酸酶：消化痰液中来自溶解的百细胞外的,DNA,，,N-,乙酰半胱氨酸：降低粘液中的连接糖蛋白分子的链而降低痰液粘稠度。,2.,控制感染,根据痰液及药敏试验结果。最常见的,是流感嗜血杆菌及肺炎链球菌。经验性抗生素为,阿莫西林。剂量较常规大些。,3.,咯血的处理,小量咯血：,a,卧床休息,，患侧卧位，部位未定时平卧位,.,b,镇静剂,：,0.1,苯巴比妥，安定,10mg im,c,镇咳剂,：频发或剧烈咳嗽者予镇咳药，不适用于老年人或体弱者，肺功能不全者，禁用吗啡，度冷丁，以免抑制咳嗽反射，引起窒息。,大咯血：,a,绝对卧床休息,b,止血，凝血治疗,垂体后叶素,直接作用于血管平滑,肌，使毛细血管，小动脉，小静脉收缩，肺内血流锐减，,也可使心肌收缩力减弱，心排血量减少，肺循环动力减,弱，促进肺血管破裂处血凝块形成以止血。用法：,10-20u+10%GS300-500ml ivdrop,控制后续用,1-2,天，观,察：胸闷、咽喉痒、喉中水鸣声，面色潮红,先兆窒息,征，应加快输液速度。副作用，面色苍白，出汗，心悸，,胸闷，便意，过敏反应，,腹痛,。甚用于高血压，,CHD,，动,脉硬化，肺心病，心衰。,c,小量多次输新鲜血,d,非药物的治疗,间隙期行纤支镜直视下止血,吸引,肾上腺素,2mg+NS20ml,，稀释的麻黄碱,冰盐水,不主张活动性大咯血时行,不主张活动性大咯血时行,，因为,麻醉不充分,咳嗽,加剧出血；,镜腔小，难以有效将气道内大量血液及时吸,引出来，严重者窒息死亡；,难以确定出血部位，此时支气管树内大部或,全部区域可见鲜红血液。,支气管内气囊填塞止血,确定出血部位,局部灌洗,气囊填塞,24h,后抽气,放气数小时不出血，拔管。,4,手术治疗,支气管动脉栓塞术,客观依据 支气管动脉、肺动脉、非支气管动脉,血供。,确定出血部位 选择性支气管动脉照影。,栓塞物 不吸收物：,可吸收物：,适应症 咯血原因为支气管动脉,并发症 脊髓动脉栓塞致截瘫。,外科手术肺叶切除止血,适应症：,24h,咯血量,1500ml,，或一次咯血,500ml,，内,科治疗无效，,反复大咯血,窒息先兆者,一叶肺或一侧肺慢性不可逆性病变如肺毁损。,已确定出血部位，无心肺功能衰竭，全身状态,可耐受手术者。,常用护理诊断,清理呼吸道无效 与痰液粘稠、量多、无效咳,嗽引起痰液不易排除有关。,有窒息的危险 与痰多、粘稠、大咯血而不能,及时排除有关。,护理措施,1.,清理呼吸道无效,（,1,）休息和环境,a,卧床休息。,b,空气流通，适宜温湿度，注意保暖，清除,异味。,（,2,）饮食护理,a,高热量高蛋白富含维生素，避免冰冷辛辣,刺激粗糙少量多餐。,b,口腔清洁。,c,多饮水，,1500ml,以上。,d,大咯血时暂禁食，咯血停止后按医嘱流质,或半流质饮食。,（,3,）避免诱因,（,4,）体位引流：,引流前准备：解释,监测,明确,引流体位：见图,引流时间和观察：,1520min,13,次,/d,促进痰液引流措施：雾化,扣击,引流后护理,:,休息,观察,（,5,）病情观察,咯血程度，全身症状。,痰：量、色、粘稠度、与体位关系、味。,（,6,）用药护理,体位摆放原则,病变部位在上，引流支气管开口在下。,肺上叶引流可取坐位或半卧位，中下叶各肺段的引流取头低脚高位。,并根据肺段位置的不同转动身体角度。,体位倾斜度为,10,0,4,5,0,，可从较小角度增加,2.,有窒息的危险,（,1,）病情观察,咯血骤然降低或停止，拌胸闷，极度烦躁不安，喉部做响等。,先兆窒息,:,胸闷、咽喉痒、喉中水鸣声、面色潮红,（,2,）保持呼吸道通常,吸痰，清除血块（吸引管阻塞立即更换；插管深度适中）,（,3,）大咯血窒息的抢救 ,头低脚高俯卧位，脸侧向一边；,拍背；,气管插管或切开。,（,4,）心理支持,（,5,）抢救准备,其他护理诊断,营养失调：,低于机体需要量,与慢性感染导致机体消耗增多、咯血有关。,焦虑,与疾病迁延、个体健康受到威胁有关。,有感染的危险,与痰多、粘稠、不易排除有关。,保健指导,积极防治呼吸道感染，防止误吸，治疗慢性炎症疾病。,指导病人及家属了解疾病，共同指定防治计划。,避免呼吸道感染。,补充足够营养和水分。,指导病人及家属学会监测症状，掌握基本护理方法，药物知识，及时就诊。,参加体育锻炼，增强机体免疫力和抗兵能力。生活习惯，兴趣爱好，心理。,预后,内科控制症状外科切除术可根治，近期效果（,5,年内）达,90%,，远期效果为,80%,。,