内科学-上消化道出血

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,上消化道大量出血,(Upper gastrointestinal hemorrhage),一、概念,上消化道出血：,屈氏韧带,(Treitz Ligment),以上，食道、胃、,十二指肠、胰、胆、胃空肠吻合术后的空肠上段。,上消化道大出血：,数小时内，,1000mL,或,20%,，常伴急性周围循环衰竭,.,死,亡率,10%,，病因误诊率,20%,。,二、病因,常见病：,消化性溃疡，急性胃粘膜损害,，,食道胃,底静脉曲张，胃癌。,前三者占全部出血原因的,90%,。,二、病因,消化性溃疡：,(Peptic ulcer),首位，侵及底部肉芽组织的血管，与高胃酸密切相,关。,Du,Gu,可有,/,无病史。,急性胃粘膜损伤：,(Acute erosive and,hemorrhagic gastrititis),急性出血性胃炎，应激性溃疡。,病因,门脉高压致食管胃底静脉曲张破裂,(Esophagus vein varice),肝前性、肝性、肝后性,上消化道肿瘤,(Tumor),食管癌、胃癌、息肉、平滑肌肉瘤,病因,邻近器管疾病；,胆道出血、胰腺癌（炎）、动脉瘤、,纵隔肿瘤破入食道。,全身疾病：,血液病、尿毒症、血管疾病,、,结缔组,织病。,血管畸形：,血管瘤、动静脉畸形、,Dieulafoy,病,其他：,食管贲门粘膜撕裂症,、十二指肠炎、食管炎,、,Zollinger-Ellison,综合症,三、临床表现：,1.,呕血与黑粪,(haematemesis and melaena),是上消化道出血的特征性表现,二者关系：,1,.,上消化道出血均有黑粪，呕血不定,2,.,幽门以下出血，一般只黑便，无呕血。幽门以,上出血，常有呕血。,3,.,出血量大，速度快,呕血黑粪,出血量小，速度慢,黑粪,临床表现,呕血颜色,棕褐色，咖啡色,血液经胃酸作用形成正,铁血红素。,鲜红色,出血速度快，未与胃酸充分作用,黑粪,柏油样便,典型。血红蛋白的铁经肠内硫,化物作用形成硫化铁。,例外,：,上消化道出血速度快、量大,暗红色、鲜红色,下消化道出血量小，速度慢,黑粪,临床表现,2.,失血性周围循环衰竭,症状,：,头昏、心悸、出汗、恶心、口渴、黑,朦、晕厥等。排便后站立时晕倒。,体征：,P,（120次,/,分）,脉压缩小,30mmHg),BP（收缩压80mmHg),皮肤湿冷、静脉塌陷、烦躁不安、意,识模糊、尿量减少等,处理不及时,死亡。,临床表现,3.,发热,38.5,C,，持续35天,机制：,过去,肠道血液吸收后引起，但动物实,验证明胃肠道注入血液并不引起,发热。,目前,周围循环衰竭及贫血因素致体温,调解中枢功能障碍。,临床表现,4.,氮质血症,血液,BUN肠源性氮质血症,6,.7mmoL/L,出血后数小时开始上升，,24,48,小时达高,峰，,3,4,日降为正常,机制：,肠源性；肾脏血流量减少，肾脏,排泄减少。,临床表现,5.,血象,早期：,RBC,、Hb、MCV,无变化,3,4小时后：,RBC,、Hb、MCV 均下降,2,5小时后：,WBC 1-2,万，23天恢复正常；,脾亢者WBC不升或降低。,24,小时左右：,网织红细胞,、周围血中可见,晚幼红细胞。,四、诊断,1.,早期识别：,症状头昏、心悸、出汗、口渴,体征,P。,鉴别：,中毒性休克、心源性休克、过敏性休,克。,排除消化道以外的出血,诊断,出血量的估计,粪便隐血试验阳性每日出血量,5,mL;,黑粪每日出血量,50,100mL;,呕血胃内积血达,250,300mL;,一次出血量,400mL-,无全身症状；,一次出血量,400mL,头昏、心悸等；,短期内出血量,1000mL,周围循环衰竭。,上述估计仅作参考,诊断,出血是否停止的判断,下列情况提示继续出血或再出血：,反复呕血、黑粪甚至呕血鲜红，粪便暗红，,肠鸣音亢进；,2,.,周围循环衰竭的表现经补液输血后未见明显,改善或改善后又恶化；,3.RBC,、,Hb,、,MCV,持续下降，网织红细胞持续上,升；,4.,在补液与尿量足够的情况下，,BUN,持续或再,次上升。,诊断,可能再出血的判断,1.48,小时未再出血，再出血的可能性小；,2.,食管胃底静脉破裂出血较消化性溃疡出血,再出血可能性大；,3.,出血量大、速度快者再出血可能性大；,4.,有原发性高血压或动脉硬化者再出血可能,性大,。,诊断,2.,出血病因的诊断,1.,病史、症状和体征,消化性溃疡：,急性胃粘膜损害：,肝硬化：,不过分强调脾肿大的证据,20,40,出血来自胃粘膜,胃癌：,出血病因的诊断,2.,实验室检查：,WBC,不升甚至下降、血小板下降,肝硬化,肝功明显异常,肝硬化,胆红素,肝硬化、胆道出血、壶腹部肿瘤,3.,吞线检查：,4.,胃镜检查：,24,48小时内；病理检查；镜下,止血。,出血病因的诊断,5.,X,线检查：,两种意见,其一：,急诊浅小溃疡可在短期内愈合,其二：,引起再出血；,胃内有积血和血块；,病人不能满意配合,多主张：,不能或不愿行胃镜检查者,疑及病变在十二指肠降段以下小肠,出血停止数天后进行。,出血病因的诊断,6.,选择性动脉造影,：,方法,：,膓系膜上、下动脉造影,时机：,出血活动期造影剂外溢,稳定期血管异常,治疗,：,滴入止血药,五、治疗,原则：,先救命，后治病,一般措施：,观察出血量、神志、出入量、,生命体征、末梢循环、,RBC、Hb、MCV、,CVP等。,治疗,积极补充血容量：,1.,快，大号针头，必要时锁骨下静脉插,管；,2.,先用生理盐水、林格液、低右及其他,血浆代用品；,3.,及早输入足量全血新鲜血；,4.,出多少，补多少：肝硬化补,2/3,保持,Hb90-100g/L。,输血指征：,1.,改变体位出现晕厥、血压下降、心,率增快；,2.,收缩压,90mmHg(,或较基础压下降,25）；,3.Hb70g/L或MCV25%。,血容量补足的参考指标,*,P,快、弱,正常有力 *四肢末端转温、红润,*收缩压接近正常或正常 *脉压差,4kpa(30mmHg),*,尿量,25ml/h *,中心静脉压恢复正常,止血措施,（一）降低门脉压力,机制：,降低门脉压力,出血处血流量,利于凝血,适应症：,一切消化道出血,血管收缩剂：,收缩内脏动脉，减少门脉血流，降低门脉压力,*,血管加压素,降低门脉压力,8.5%,用法：,0.2u/min0.4u0.6u/min,，止血,后以,0.1u/min,维持,12,小时,.,0.8u/min,，疗效不再增加，副作用,增加。,疗效：,止血率,50%,70%,合并用药：,硝酸甘油舌下含化。,生长抑素及其衍生物,机制：,选择性收缩内脏血管；抑制胃肠,道及胰腺内外分泌；抑制胃泌,素及胃酸分泌。,药物：,奥曲肽 施他宁,止血率：,曲张静脉破裂：,70%87%,消化性溃疡：,87%100%,。,血管扩张剂,机制：,降低门脉血管阻力，多与缩血管药合用,及预防再出血，不主张大出血时单用。,*硝酸甘油：,舌下含化，,iv,*,肾上腺素能受体阻滞剂：,酚妥拉明,与垂体合用止血率为,91.6%,。,（二）局部止血,留置鼻胃管：,（,1,）抽取胃内容物观察；,（,2,）提高止血药疗效，减少不适感；,（,3,）补充营养。,*8%,去甲肾上腺素,*中药：,云南白药、三七粉、白芨煎剂,*凝血酶,机制：,促使纤维蛋白原变为纤维蛋,白,在出血处形成血凝块，促进,上皮细胞生长，加速创伤愈合。,孟氏液,（碱式硫酸铁）,机制：,强烈收敛，促进血凝，闭塞出血血管,用法：,口服,5%,，,20-30ml/,次，,q6h,副作用：,恶心呕吐，食管痉挛,胃管内注：,10%-20%,，,20-30ml/,次，,q6h,（三）抑制胃酸分泌,机制：,抑制胃酸分泌，提高胃内,PH,以助,凝血,减慢血块溶解,适应症：,所有原因引起的消化道出血,药物：,H,2,受体拮抗剂：,Cimetidini,Ranitidini,Famotidini,质子泵抑制剂：,Omeprazole,Lasoprazole,pantoprazole,Rabeprazole,胃内,PH对止血过程的影响,止血过程为高度,PH敏感性,PH7.0,止血反应正常,PH6.8,止血反应异常,PH6.0,血小板解聚,CT延长4倍以上,PH5.4,血小板不能聚集,PH4.0,纤维蛋白血栓溶解,（四）纠正出凝血机制障碍,新鲜血、血小板、新鲜血浆,冻干凝血酶原复合物：,Vitk1,、,6-,氨基已酸,（五）三腔二囊管压迫止血,食管胃底静脉破裂出血首选措施；控制出血迅速有效；成功率,60%-90%,。,注意事项：,充气要充足；牵引要有效；先胃囊后食道囊；,12-24h,放松,1,次。,（六）内镜下止血,硬化剂注射：,1.5%,乙氧硬化醇,3-5ml,于出,血粘膜内注射。,纯酒精注射：,99.5%,医用酒精注射于出血,血管周围。,机理：,脱水固定，收缩血管，血管壁变,性坏死，内皮细胞破坏，血栓形,成。,内镜下止血,高渗盐水副肾素注射：,凝光光激止血,YAG,激光照射,:,使粘膜层、粘膜下层全层,凝固，纤维组织膨胀变,性，粘膜下血管狭窄变性。,氩激光：,作用表浅，安全。,内镜下止血,微波止血：,以很小范围的高温达到凝固治疗目的，,可使,2mm,动静脉完全闭塞。,热电极止血：,热电极（,140-150,）使组织脱水，蛋白,凝固，血管萎缩。,内镜下止血,内镜下曲张静脉结扎法：,机制：,橡皮圈结扎曲张静脉，使局部缺,血坏死，急性炎症及血栓形成。,绞勒坏死组织于,1-3,天脱落形成浅,溃疡疤痕愈合，血管闭塞。,（六）内镜下止血,食管曲张静脉硬化疗法,机制：,静脉内血栓形成；静脉周围粘膜,凝固坏死，纤维化，静脉管壁增厚。,硬化剂选择：,具有快速形成血栓，收缩血管,导致无菌性炎性组织坏死；油,质硬化剂。,硬化剂：,0.5%-1%,乙氧硬化醇,图一 食管静脉套扎术,图二 食管曲张静脉套扎术,图三 食管曲张静脉套扎（多环）,图四 食管曲张静脉套扎后溃疡形成,图五 食管曲张静脉套扎后瘢痕形成,食管曲张静脉硬化疗法,方法：,静脉内注射、静脉旁注射或两者并,用。,有效率：,93%,大出血者：,三腔管压迫硬化压迫,并发症：,穿刺部位出血、食管溃疡、食管,狭窄、穿孔。,（七）经颈静脉肝内门腔静脉分流术（,TIPS,）,适应证,*肝硬化门脉高压上消化道出血，经内窥镜下,治疗仍反复出血者,*肝硬化门脉高压上消化道出血，急诊,TIPS,*,肝硬化门脉高压患者在等待肝移植前,*肝硬化顽固性腹水,TiPS,禁忌证,*肝肾功能严重衰竭者,*反复发生肝性脑病者,*肝外型门脉高压者,*心功能不全者,*严重凝血功能不全,TIPS,疗效评价,止血率,8899%,，难治性腹水控制,率,70%,以上。,肝内限制性分流，创伤小，切断,侧支循环。,存在问题,分流道狭窄、闭塞,肝性脑病,技术、经济,谢谢,