抗生素合理应用全

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Dep.of Emergency Medicine【,粉乖留爪,】,*,PUMC Hospital,急诊科抗生素的合理应用,Dep.of Emergency Medicine【,粉乖留爪,】,内容,感染的有关概念,抗生素的分类,时间依赖型抗生素的药动学,/,药效学参数,临床常见抗生素的药动学,/,药效学参数,目前临床上抗生素的给药方式,不规范的给药方式所导致的后果,急诊科抗生素的合理应用,Dep.of Emergency Medicine【,粉乖留爪,】,合理使用抗生素的概念,合理使用抗生素的临床药理概念为,安全有效,使用抗生素，即在安全的前提下确保有效，这就是合理使用抗生素的基本原则,。,首先要掌握抗生素的抗菌谱,根据致病菌的敏感度选择抗生素,根据感染疾患的规律及其严重程度选择抗生素,重症深部感染选择抗菌作用强，血与组织浓度均较高的抗生素,根据抗菌药物的药动学特点选择抗生素,严格掌握适应症,Dep.of Emergency Medicine【,粉乖留爪,】,全身性感染的概述,按传统习惯，全身性感染指,“,弥 散性感染,”,（,disseminated infection),全身性感染是感染引起的全身炎,症反应综合征,(1992,年,),Dep.of Emergency Medicine【,粉乖留爪,】,全身性感染是多脏器功能障碍综合征,(MODS),的重要原因,。,1982,至,1999,年间，北京协和医院,ICU,收治,3760,名危重病患者，其中,MODS,800,余名，由严重感染诱发者占,60%,。,Dep.of Emergency Medicine【,粉乖留爪,】,流行病学调查,非心脏,ICU,患者的首要死亡原因,年死亡率与心肌梗塞相同,在美国人口的所有死因中居第,11,位,每年约750,000例严重感染,发病率：3/1000,每年死亡者超过225,000例,死亡率：约,30,常见的致死率高的临床综合征,Dep.of Emergency Medicine【,粉乖留爪,】,全身性感染,-,发展趋势,人口老龄化（不仅限于西方国家）,医疗水平提高，生命支持治疗发展,免疫功能低下（肿瘤治疗、器官移植）,介入性技术和装置推广应用,细菌耐药性与院内感染增多,Dep.of Emergency Medicine【,粉乖留爪,】,全身性感染,:,与其它主要疾病相比,National Center for Health Statistics,2001.,American Cancer Society,2001.,*American Heart Association.2000.,Angus DC et al.,Crit Care Med.,2001,AIDS*,Colon,Breast,Cancer,CHF,Severe Sepsis,Cases/100,000,严重感染的发病率,严重感染的死亡率,AIDS*,Severe,Sepsis,AMI,Breast Cancer,Dep.of Emergency Medicine【,粉乖留爪,】,*Angus DC.,Crit Care Med.,2001,严重感染：临床的重大挑战,目前,全美,每年,750,000,例,严重感染,*,将来,200,000,400,000,600,000,800,000,1,000,000,1,200,000,1,400,000,1,600,000,1,800,000,2001,2025,2050,年,100,000,200,000,300,000,400,000,500,000,600,000,严重感染例数,美国人口,全身性感染例数,人口数,/1,000,Dep.of Emergency Medicine【,粉乖留爪,】,全身性感染的相关概念进展,Dep.of Emergency Medicine【,粉乖留爪,】,ACCP/SCCM,联席会议定议,感染,对微生物的炎症反应,或,微生物对正常无菌组织的入侵,全身炎症反应综合症,(SIRS),体温、呼吸、脉搏及血像,全身性感染,(sepsis),感染加,2 SIRS,诊断标准,严重感染,(severe sepsis),全身性感染,器官功能不全,感染性休克,全身性感染,扩容后仍低血压,多器官功能不全综合症,(MODS),Bone RC et al.,Chest.,1992;101:1644-55.,Dep.of Emergency Medicine【,粉乖留爪,】,全身性感染：一个复杂的疾病,Chest.,1992;101:1644-55.,Crit Care Med,.2000;28:S81-2.,Dep.of Emergency Medicine【,粉乖留爪,】,SIRS,SIRS:2,个以上下述条件,体温,38C,或,36C,HR,90,呼吸,20/min,WBC,数,12,000/mL,or 4,000/,mL,or 10%,未成熟中性粒细胞,Bone RC et al.,Chest.,1992;101:1644-55.,Dep.of Emergency Medicine【,粉乖留爪,】,全身性感染：不仅仅是炎症反应,全身性感染,:,确认或怀疑有感染,2,个或多个,SIRS,标准,Bone RC et al.,Chest.,1992;101:1644-55.,Dep.of Emergency Medicine【,粉乖留爪,】,严重感染,严重感染,:,全身性感染伴有,1,个 以上器官功能不全,心血管,肾脏,呼吸,肝,血液,CNS,无法解释的代谢性酸中毒,Bone RC et al.,Chest.,1992;101:1644-55.,Dep.of Emergency Medicine【,粉乖留爪,】,感染,/,创伤,SIRS,全身性,感染,严重感染,MODS,感染引起的,SIRS,全身性感染的演变过程,具有二项以上下列临床表现：,体温,38,o,C or 36,o,C,心率,90,次,/,分,呼吸频率,20,次,/,分,白细胞计数,12,000/mm,3,或,4,000/,mm,3,或幼粒细胞,10%,Dep.of Emergency Medicine【,粉乖留爪,】,器官功能不全的表现,心动过速,低血压,CVP,PAOP,黄疸,肝酶,白蛋白,PT,神志改变,昏迷,精神异常,呼吸急促,PaO,2,70 mm Hg,SaO,2,MIC),是与临床疗效相关的主要参数,PAE(post-antibiotic effect),：,PAE,也称抗生素作用后效应：是指在体外经短时间接触药物后细菌延迟再生长的时间,Dep.of Emergency Medicine【,粉乖留爪,】,抗菌药物按杀菌活性分类,第二大类：浓度依赖杀菌作用药物,持续后效应,氨基糖苷类和,喹诺酮类，甲硝唑,投药目标达到最大药物接触，药物浓度越高，杀菌率及杀菌范围也越大,24,小时,AUC,（浓度时间曲线下面积,)/MIC,、峰浓度,/MIC,是疗效相关的主要参数,Dep.of Emergency Medicine【,粉乖留爪,】,时间依赖杀菌,浓度依赖杀菌,抗生素后效应,细菌数量,死亡率,症状和体征的识别,抗菌药物在体内的作用主要决定于药代动力学和,MIC.,时间,浓度,Total,Free,MIC,Dudley MN,Griffith D.Animal models of infection.In:Nightingale CH,Murakawa T,Ambrose PG,eds.,Antimicrobial Pharmacodynamics in Theory and Practice.,1st ed.New York,NY:Marcel Dekker;2001.,药动学,药效学,起效,剂量,抗菌药物在体内起效的过程,溶解,吸收,分布,代谢,排泄,Dep.of Emergency Medicine【,粉乖留爪,】,抗菌药物合理应用的药效学考虑,药动学,/,药效学参数与抗菌效力,(,动物模型,),TMIC:,血浆浓度高于细菌,MIC,值的时间,24hrAUC/MIC:24,小时浓度时间曲线下面积与,MIC,比值,峰值,/MIC,：血浆峰浓度与,MIC,比值,Dep.of Emergency Medicine【,粉乖留爪,】,药效学及药代动力学重要参数,-,时间依赖型的抗生素,TMIC,：,血药浓度超过,MIC,的维持时间,TMIC%,：,血药浓度超过,MIC,的维持时间与给药间隔时间的比值，即,TMIC%=,TMIC,给药间隔,TMIC,给药间隔,MIC,90,时间,浓度,Dep.of Emergency Medicine【,粉乖留爪,】,-,内酰胺类：,血药浓度高于,MIC,时间最主要参数,给药间期并不需要都超过,MIC,TMIC3040%,起效,TMIC,4050,%,保证有效细菌清除,药效学及药代动力学重要参数,-,时间依赖型的抗生素,Dep.of Emergency Medicine【,粉乖留爪,】,100,80,60,40,20,0,0 20 40 60 80 100,Time above MIC(%),Bacteriologic Cure (%),药效学及药代动力学重要参数,-,时间依赖型的抗生素,肺炎链球菌感染动物的模型,青霉素,头孢菌素,有效的细菌清除：,青霉素：,TMIC%40%,头孢菌素：,TMIC%50%,Dep.of Emergency Medicine【,粉乖留爪,】,100,80,60,40,20,0,0 20 40 60 80 100,Time above MIC(%),Mortality after 4 days of therapy(%),药效学及药代动力学重要参数,-,时间依赖型的抗生素,肺炎链球菌感染动物的模型,青霉素,头孢菌素,有效的细菌清除：,青霉素：,TMIC%40%,头孢菌素：,TMIC%50%,Dep.of Emergency Medicine【,粉乖留爪,】,临床常见抗生素药动学,/,药效学特点,以及主要药效学参数,Dep.of Emergency Medicine【,粉乖留爪,】,临床常见头孢菌素的半衰期,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,头孢西丁,头孢甲肟,头孢孟多,头孢噻肟,头孢呋辛,头孢磺啶,头孢唑肟,头孢唑啉,头孢他啶,头孢派酮,拉他头孢,头孢替坦,头孢曲松,1,克静脉注射,小时,T,Knothe et al.,1984,头孢曲松是半衰期最长的头孢菌素：,610,小时,平均,8,小时,Dep.of Emergency Medicine【,粉乖留爪,】,头孢曲松,PD/PK,特点,半衰期长,(8h),蛋白结合率高,(90%),，但容易饱和，随着剂量增加，游离浓度增加，单次给药可产生相对较高的游离浓度,Dep.of Emergency Medicine【,粉乖留爪,】,头孢曲松,半衰期最长的头孢菌素,头孢曲松半衰期长的机理,一,、,由于含三嗪环，罗氏芬与血浆蛋白的结合率高达,6096,1,二、罗氏芬体内不代谢,2,、不通过肾小管主动分泌,3,1.,Dudley,1985;Kowalsky et al.,1988;Stoeckel et al.,1982a,2.L黷hy,1983,3.Richards et al.,1984;Bergan,1986,4.Bergan,1986;Fraschini et al.,1984;Nakashima et al.,1984;Richards et al.,1984,Dep.of Emergency Medicine【,粉乖留爪,】,头孢曲松,1.0,静脉单次给药,头孢曲松,B,头孢噻肟,B,MIC,90,TMIC,90,(h)MIC,90,TMIC,90,(h),致病菌,(mg/L),总游离,(mg/L),总游离,大肠杆菌,0.0674.444.20.