药剂科讲课肾小球肾炎

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,肾小球肾炎,南京大学医学院附属鼓楼医院肾脏科,曹东维,肾小球肾炎的临床分类,急性肾小球肾炎,急进性肾小球肾炎,慢性肾小球肾炎,隐匿性肾小球肾炎,肾病综合征,急性肾小球肾炎,Acute Glomerular Nephritis,AGN,概述,急性肾小球肾炎往往是致病微生物（细菌、病毒、寄生虫）感染后在肾小球内引起的免疫性炎症。,临床上以链球菌感染后急性肾小球肾炎（PSAGN）最为常见。,PSAGN以突然发生的血尿、水肿、高血压以及一过性氮质血症为主要临床表现。,急性链球菌感染后肾小球肾炎（PSAGN）,溶血性链球菌A组12型等“致肾炎菌株”感染后引起的免疫性肾小球炎症。,可通过循环免疫复合物沉积或原位免疫介导起病。,临床特征,发病前13周常有溶血性链球菌感染史（上呼吸道感染或脓疱疮），起病后,多,能找到相关的免疫学证据（ASO）；,多为急性起病的肾炎综合征，高度浮肿的患者可发生一过性高血压及一过性氮质血症；,病理上光镜下多为弥漫性毛细血管内增生性肾炎，电镜下可见“驼峰”状电子致密物；,8周内可有一过性低补体（C3及总补体）血症；,有强烈的自愈倾向。,正常肾小球光镜摄片,正常肾小球电镜摄片,正常肾小球高倍电镜观察,PSAGN光镜HE染色,毛细血管球增大,球囊腔增大,弥漫性毛细血管内细胞增生,内皮细胞,中性粒细胞,毛细血管腔闭塞,PSAGN光镜观察,毛细血管球肥大,尿腔变小,细胞增生,内皮细胞,中性粒细胞,PSAGN免疫荧光,IgG,细颗粒状沿GBM及系膜区沉积,整个视野呈现“满天星”样改变,PSAGN超微结构变化,内皮细胞及系膜细胞增生,白细胞浸润,上皮细胞下电子致密物沉积（驼峰样变化）,治 疗,休息 减少交感兴奋及儿茶酚胺分泌；,彻底清除感染灶 阻断抗原产生，抑制免疫复合物形成；,对症治疗,低钠饮食,使用利尿剂治疗高度浮肿、一过性高血压及一过性氮血症；,透析治疗顽固的高度浮肿、高血压、氮血症及高钾血症；,急进性肾小球肾炎,Rapidly Progressive Glomerular Nephritis,RPGN,概 述,急性肾炎综合征，肾功能迅速进行性恶化；,病理上以新月体肾炎为特征。,三种临床发病形式,原发性急进性肾小球肾炎；,继发于系统性疾病（系统性红斑狼疮、过敏性紫癜）；,由原发性肾小球疾病其它病理类型转化而来。,免疫病理分型,型 抗肾小球基膜（GBM）抗体型 抗体沿GBM线样沉积；,型 免疫复合物型 颗粒样抗体沉积于GBM；,型 非体液免疫介导型 多于小血管炎有关。,病理特征,新月体形成（毛细血管外肾炎）壁层上皮细胞增生伴纤维组织增生，新月体压迫肾小球毛细血管腔；,三维变化 新月体进行性增大、受累肾小球数进行增多、早期为细胞性新月体后期则转化为纤维性新月体；,肾小球毛细血管固有的病理改变（细胞增生、毛细血管壁纤维素样坏死）,血清免疫学检查,型 抗肾小球基膜（GBM）抗体阳性；,型 循环免疫复合物阳性；,型 小血管炎标志物抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）阳性。,正常肾小球,新月体肾炎,新月体肾炎,新月体肾炎,抗GBM肾炎,免疫复合物颗粒样沉积累,免疫复合物细颗粒样沉积累,无免疫复合物新月体肾炎,新月体形成伴毛细血管坏死,新月体肾炎伴球囊破裂,临床特征,氮质血症亚急性进展；,进行性贫血；,肾脏体积早期增大继而进行性缩小；,部分患者可有进行性尿量减少或少尿；,型患者抗肾小球基膜（GBM）抗体阳性或伴有咯血，型患者多伴有其他部位小血管炎的表现及ANCA阳性。,治疗原则,“三维”性变化说明早期病理诊断（肾活检）,“三维”性变化提示早期治疗殊为重要；,“三维”性变化提示治疗不能“温良恭谨让”；,血浆置换,甲基泼尼松龙及环磷酰胺冲击治疗,肾脏替代治疗,慢性肾小球肾炎,Chronic Glomerular Nephritis,CGN,概述,慢性肾小球肾炎是指病程迁延的肾小球免疫性炎症,少数由急性肾炎转化而来,大多数起病的病理类型即决定其病程呈慢性经过,CGN常见的病理类型,系膜增生性肾炎,IgA肾病,非IgA肾病,系膜毛细血管性肾炎（膜增生性肾炎）,膜性肾病,局灶性节段性肾小球硬化,硬化性肾炎,病理类型与临床表现的关系,相同的病理类型在不同的患者可有不同的临床表现,不同的病理类型在不同的患者可有相同的临床表现,至今为止尚无法根据临床表现判断其病理类型,其它检查无法替代肾脏活细胞检查,CGN的临床表现,蛋白尿 轻到中度肾小球性蛋白尿,血尿 肾小球性镜下或肉眼血尿,水肿 轻到中度，一般无浆膜腔积液,高血压 与肾功能损害正相关,肾功能损害 有下列恶化因子：,感染,过劳,血压升高,肾毒性药物,妊娠,CGN诊断程序,确定有无肾炎,排除急性肾炎、隐匿性肾炎及遗传性肾炎,明确病理类型,了解肾功能状态,寻找慢性肾炎并发症,肾小球肾炎定性诊断,必备条件（至少两者必具其一）,肾小球性血尿,肾小球性蛋白尿,非必备条件,水肿,高血压,肾功能损害,排除急性肾炎,肾小球性蛋白尿或/及肾小球性血尿一年以上,急性起病肾炎综合征，感染后潜伏期短,血清补体C3持续正常,持续低补体C3血症,肾脏病理呈现慢性肾小球肾炎改变,治疗目的,防止或延缓肾功能损害的发展,尽量减少或消除临床症状,防治并发症,CGN治疗原则,适量蛋白质负荷（根据肾功能状态调整）,常规使用血管紧张素转换酶抑制（ACEI）,根据血压及水肿情况调整钠负荷,积极治疗高血压，优先选用ACEI或血管紧张素II受体1拮抗剂,长期使用血小板解聚药 阿司匹林或双嘧达莫,避免肾功能损害的恶化因子,重要提示,一般不主张使用激素及细胞毒药物,要注意CGN病理类型在一定条件下可以转化,肾功能损害达到一定程度，即使原发病缓解肾功能也可继续恶化（肾脏自我毁损机制）,隐匿性肾小球肾炎,Latent Glomerular Nephritis,LGN,概述,LGN综合征是肾炎综合征两种主要临床表现的三种自然组合：,单纯性轻度（1.0g/d）肾小球性蛋白尿,单纯性肾小球性血尿,轻度肾小球性蛋白尿伴肾小球性血尿,无水肿、高血压及肾功能损害,LGN的病因,轻度肾小球肾炎,轻微病变,轻度系膜增生,IgA肾病,非IgA肾病,局灶性节段性肾小球硬化,早期遗传性肾炎,薄基膜肾病,非典型急性肾小球肾炎恢复期,直立性蛋白尿,治疗原则,防治呼吸道感染，必要时扁桃体切除,避免剧烈运动,勿用肾毒性药物,定期检查：,肾小球滤过率,血压,尿蛋白排泄量,肾病综合征,Nephrotic Syndrome,NS,概述,NS是肾小球滤过膜弥漫性损害的表现,引起肾小球滤过膜弥漫性损害的原因大多为免疫性炎症，少数为遗传性及药物性,NS的临床表现包括：大量蛋白尿、低白蛋白血症、水肿及高脂血症,NS的主要矛盾,主要矛盾,大量蛋白尿（3.5g/d）,次要矛盾,低白蛋白血症（30g/L）,水肿（凹陷性浮肿）,高脂血症,尿蛋白量的决定因素,尿蛋白量,=血浆蛋白浓度肾小球滤过率,GBM蛋白通透性肾小管重吸收量,尿蛋白量的决定因素：,血浆蛋白浓度,肾小球滤过率,GBM蛋白通透性,肾小管重吸收量,NS的定性诊断标准,主要诊断指标,大量蛋白尿,低白蛋白血症,次要诊断指标,水肿,高脂血症,在低白蛋白血症存在的性况下，尿蛋白量3.5g/d不能排除NS之诊断,NS的分类和常见病因,分类 儿童 青少年 中老年,原发性 微小病变 系膜增生肾炎 膜性肾病,膜增生肾炎,局灶节段肾小球硬化,继发性 过敏性紫癜 狼疮肾炎 糖尿病肾病,HBV相关肾炎 过敏性紫癜 肾淀粉样变性,先天性NS HBV相关肾炎 骨髓瘤肾病,肿瘤肾病,NS病理生理与临床表现,（一）,大量蛋白尿,蛋白尿促进肾小管损害及肾小球硬化,低白蛋白血症及蛋白质营养不良,激素丢失,IgG低下、免疫力下降,创伤愈合困难,儿童生长发育障碍,凝血机能障碍,NS病理生理与临床表现,（二）,低白蛋白血症,血浆胶体渗透压下降,血容量容易变化，对脱水高度敏感,肝脏代偿合成白蛋白功能亢进，继发高脂蛋白血症,NS病理生理与临床表现,（三）,水肿,严重肢体及躯干浮肿可致皮下组织断裂,腹水容易继发腹膜炎,肾脏水肿可致急性肾衰竭,胃肠水肿影响氨基酸吸收，加重负氮平衡,NS病理生理与临床表现,（四）,高脂血症,脂质肾毒性作用,促进动脉硬化，增加心脑血管意外的概率,影响血粘度及心脑血管供血功能,原发性NS的病理类型,微小病变,系膜增生性肾炎,系膜毛细血管性肾炎,膜性肾病,局灶性节段性肾小球硬化（FSGS）,微小病变型肾病,本质问题是GBM电荷屏障损害,结构屏障相对正常，选择性蛋白尿,光镜下正常，电镜下上皮细胞足突融合,无免疫复合物沉积,好发于儿童,对激素治疗敏感,长期不愈可转化系膜增生性肾炎FSGS,微小病变肾病示意图,微小病变肾病光镜,微小病变肾病电镜,系膜增生性肾炎基本病理变化,系膜细胞及系膜基质增生,伴IgA、IgG、IgM及C3在系膜区及毛细血管壁沉积。,IgA肾病 以IgA沉积为主,IgM 肾病 以IgM沉积为主,非IgA肾病 以IgG沉积为主,C1q病 以C1q沉积为主,IgA肾病HE光镜观察,IgA肾病系膜区大块电子致密物,IgA肾病免疫荧光,系膜增生性肾炎临床,在我国为多发病，占肾活检的50%，原发性NS的30%,好发于青少年,多在上呼吸道感染后突然发病,肾小球性血尿多见,经久不愈者逐渐发生高血压及肾衰竭,病理改变轻微者对激素及细胞毒药治疗敏感,膜增生性肾炎基本病理变化,系膜细胞及系膜基质重度增生,系膜细胞及系膜基质插入毛细血管内皮细胞下引起毛细血管壁“双轨征”,IgG及C3呈颗粒状沉积于系膜区及毛细血管壁,高度系膜增生使肾小球呈现分叶状,电子致密物沉积于内皮细胞下,电子致密物线样沉积于GBM,系膜基质插入内皮下,IgG细颗粒状沉积于系膜区及毛细血管壁,膜增生性肾炎临床,好发于青壮年,多于前驱感染后急性起病,大多表现为NS伴肾炎综合征,早期即可发生进行性高血压、肾功能损害及贫血,2/3患者有持续低C3血症（为本病的临床特征并与PSGN鉴别）,激素及细胞毒药物治疗效果不佳，1/2于10年内进展至终末期肾衰竭,膜性肾病基本病理变化,GBM上皮细胞下IgG及C3细颗粒状沉积,GBM向上皮细胞侧进行性增生,上皮细胞足突融合,膜性肾病示意图,膜性肾病GBM增厚,膜性肾病基膜外钉突形成,IgG细颗粒状沉积于GBM,上皮细胞下电子致密物,上皮细胞下电子致密物及GBM增生,严重膜性肾病,膜性肾病临床,好发于中老年,2/3以上表现为NS,510年逐渐出现慢性肾衰竭,极易发生肾静脉血栓形成,早期膜性肾病对激素及细胞毒药物治疗敏感,FSGS基本病理变化,部分肾小球的部分毛细血管袢受累,受累部位系膜基质增多、毛细血管闭塞及球囊粘连，相应的肾小管萎缩肾间质纤维化,电镜下上皮细胞足突融合,IgM及C3在受累节段团块状沉积,FSGS模式图案,FSGS光镜图,FSGS光镜图,荧光检查IgM沿积于硬化区,FSGS电镜观察,系膜区硬化,足突融合,假绒毛形成,FSGS临床特征,部分患者是由微小病变型肾病转化而来,多数患者伴有近端小管功能损害,对激素及细胞毒药物治疗反应差,NS治疗,（一）,一般治疗,休息,低钠饮食,优质适量蛋白质负荷,对症治疗,利尿剂与电解质紊乱,使用血浆制品的问题,使用渗透性利尿剂的问题,超滤与腹水浓缩回输,NS治疗,（二）,减少蛋白尿,血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）,血管紧张素II受体1拮抗剂,NS治疗,（三）,抑制免疫性炎症,糖皮质激素,起始足量 1.0mg/(kgday)(812week),缓慢减药 10%/(12week),长期维持 10mg/day 612month,必要时(严重水肿、肝损、泼尼松无效)冲击治疗 8001200mg/every other day 3 times,12周无效者减药过程以不发生肾上腺皮质功能衰竭为度,NS治疗,（四）,抑制免疫性炎症,细胞毒药物,环磷酰胺,氮芥,硫唑嘌呤,环孢素,疗效确切，但停药后容易反跳,二线用药,价格昂贵,毒副作用较多