抗感染基础知识

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,#,抗感染基础,知识,1,For internal use,only,目 录,细菌学基础,抗生素的作用机制,细菌的检测,细菌,的,耐药性,Q&A,微生物的分类,微生物与人类的关系：,1.,有利：绝大多数是必需的,正常菌群,2.,有害：极少数,病原微生物,3.,条件致病菌或机会致病菌,：,机体,免疫下降、菌群失调、移位,真核细胞：,真菌,原核细胞：,细菌,非细胞型微生物：,病毒、支原体、衣原体,与,立克次体、螺旋体等,4,真菌真核细胞（,A,）和细菌原核细胞,（,B,）细胞结构的比较,B,1,细胞壁,2,细胞膜,3,核糖体,4,染色体,5,质粒,细菌的细胞结构,5,形态,球菌、杆菌等,革兰氏染色,阳性菌(G+)、阴性菌(G-),发酵糖的能力,非发酵菌,发酵菌,对氧的需求,需氧菌、厌氧菌,分类学,科、属、种,细菌的分类,形态分,类,-,球菌及杆菌,6,一般来说，G+多是球菌，而G-多是杆菌,7,方法,：显微镜下观察,染成紫色，为革兰氏阳性细菌，常为球菌,染成红色，为革兰氏阴性细菌，常为杆菌,意义：,初步界定感染菌为阳性菌还是阴性菌，有助于经验性治,疗,大肠埃希,菌,G,-,杆菌,肺炎链球菌,G+,球菌,革兰氏染色分类法,:,G,+,G,-,菌,8,大多数细菌为发酵菌,非发酵菌,:,一类临床上耐药,严重的革兰阴性杆菌,假单胞菌科,：,假单胞菌,属,窄食单胞菌,属,不动杆菌属,糖发酵试验：,根据细菌对各种糖的分解能力及代谢产物不同，可以鉴别细菌,。,发酵菌,一般能发酵多种单糖,，如大肠杆菌能分解葡萄糖和乳糖，产生甲酸等产物，并有甲酸解氢酶，可将其分解为C,O,2,和H,2,O,，,故生化反应结果为产酸产气,，,以,“,”表示,。,非发酵菌,是指一群不能利用,葡萄糖,或仅能以氧化形式利用葡萄糖的革兰阴性杆菌,。,糖发酵试验分类法,科,肠杆菌科(Enterobacteriaceae),属,埃希菌属(Escherichia),种,大肠(coil),9,双名系统：种名,+,属名,如,Escherichia,coli.,大肠埃希菌,株：来自同一个细菌的所有后代。,生物分类法,10,科,属,种,链球菌科,链球菌属,肺炎链球菌,草绿色链球菌,肠球菌属,粪肠球菌,屎肠球菌,细球菌科,葡萄球菌属,金黄色葡萄球菌,表皮葡萄球菌,细菌的分类举例,(,需氧,G+),细菌的分类举例(需氧G-),11,科,属,种,肠杆菌科,埃希菌属,大肠埃希菌,克雷伯菌属,肺炎克雷伯菌、产酸克雷伯菌,肠杆菌属,阴沟肠杆菌、产气肠杆菌,变形杆菌属,奇异变形杆菌,假单胞菌科,假单胞菌属,铜绿假单胞菌(绿脓杆菌),不动杆菌属,鲍曼不动杆菌,窄食单胞菌属,嗜麦芽窄食单胞菌,12,美罗培南,抗菌谱,需氧和厌氧的革兰氏阳,性和阴性细菌,非发酵菌活性,有，,但不包括嗜麦芽,假,食单胞菌,不能覆盖,MRSA,，屎肠球菌,美罗培南,的抗菌谱,1,For internal use,only,目 录,细菌学基础,抗生素的作用机制,细菌的检测,细菌,的,耐药性,Q&A,抗菌药物的发展史,1956,万古霉素,1980,三代头孢菌素,单环内酰胺类,青霉素合剂,喹诺酮类,碳青酶烯类,1920,1940,1970,天然青霉素,弗莱明爵士,链霉素,1947,多粘菌素,四环素类,1948,氯霉素,1990,替加环素,替考拉宁,利奈唑胺,2000,1980,1970,脲基青霉素,一、二代头孢,1950,1930,1960,1990,1935,磺胺药,杜马克爵士,19,60,杀,厌氧菌,剂,糖肽类,药物,（,抗生素,）,微生物,Host,（,宿主,）,副作用,体内药代动力学,吸收、排泄,分布、代谢,抗菌作用,耐药性,感染力,抵抗力,抗生素,药物,微生物,宿主之间的关系,抗生素作用机制,杨世杰等，药理学（供,8,年制及,7,年制）第,2,版,2010,；人民卫生出版社：,379,386,种类,代表药物,特点,细胞壁合成抑制剂,青,霉素类、头孢菌 素类、碳青霉烯类,破坏细胞壁的肽葡聚糖层,蛋白质合成抑制剂,氨,基糖甙类,作,用于核糖体，使蛋白质合,成中止,核酸合成抑制剂,喹诺酮类,抑,制,DN,A或RNA合成,部分抗菌药物分类作用机制,17,-内酰胺类抗生素,-,内酰胺类抗生素抑制细胞,壁合成,的,作用,机制,各种,-,内酰胺类抗生素作用机制类似,，,其中之一,就是与青霉素结合蛋白（,PBPs,）结合，抑制转肽作用，阻断肽聚糖合成的最后一个阶段，以干扰细胞壁形成。,细胞壁合成抑制剂,青霉素类,（,G+),19,*,青霉素类主要作用于阳性菌,种类,代表药物,特点,缺点,天然青霉素,青霉素,对G+活性高,抗菌谱窄，,-,内酰胺,酶稳定性差,半合成青霉素,氨苄青霉素,甲氧西林,抗菌谱扩大，,对,-,内酰,胺酶稳定性加强,对链球菌和假单胞菌属,无效,脲基青霉素,哌拉西林,阿洛西林,较广的抗菌谱，粪链 球菌有效，假单胞中,等活性。,严重感染需合并用药，,对,-,内酰胺酶稳定性差,，可产生耐药性。,青霉素复合剂,哌拉西林+他唑巴坦,广谱抗菌，,增强对,-,内酰胺酶相对稳定性,对产AmpC酶假单孢和,肠杆菌科无活性。,细胞壁合成抑制剂,头孢菌素类,20,种类,G+,G-,特点,I,代,+,+,对粪链球菌，脆弱拟杆菌 无活性，稳定性有限，院 内感染不宜单用,II,代,+,+,对,B,-,内酰胺酶稳定性提高,，抗菌谱增宽，院内感染 不宜,单用,III,代,+,+,对G-抗菌谱进一步扩宽，对酶的稳定性加强。,IV,代,+,+,抗菌谱覆盖G+/G-菌及厌 氧菌，ESBL无效,商品名,(,公司,),凯复定,(,礼来,),复达欣,(,葛兰素,),凯福隆,(,安万特,),罗氏芬,(,罗氏,),先锋必,(,辉瑞,),马斯平,(,施贵宝,),化学名,(,缩写,),头孢他定,(CAZ),头孢他定,(CAZ),头孢噻肟,(CFT),头孢曲松,(CAX),头孢哌哃,(CFP),头孢吡肟,(MAX),临床常见的第III/IV代头孢菌素,21,种类,母药,合剂,特点,特治星,(,惠氏百宫,),舒普深,(,辉瑞,),哌拉西啉,头孢哌哃,他唑巴坦,对,Amp,C,酶无效,舒巴坦,对,Amp,C,酶无效,内酰胺酶抑制剂：克拉维酸,/,舒巴坦,/,他唑巴坦，能够中和,ESBL,酶的作用，增强对产酶菌的抗菌作用,细胞壁合成抑制剂,酶抑制剂复合物,22,第1类,广谱碳青霉烯类,对非发酵革兰阴性杆菌 (如假单胞菌、不动杆菌)活性较弱,尤适用于入院时已有感染,(如厄他培南，帕,尼,培,南),第2类,广谱碳青霉烯类,对非发酵革兰阴性,杆菌有效,，,尤适用于院内感染,(,如美,罗培南,，,亚胺培南,比,尔培南和多利培南),第3类,对甲氧西林耐药葡萄球菌有活性的碳,青霉,烯,类,(目前尚未上市),细胞壁合成抑制剂,碳青霉烯类,23,第一代碳青霉烯类抗生素亚胺培南,易被人体内的肾脱氢肽酶所分解,OH,COOH,NHCH,NH,2,O,N,S,对中枢及肾脏有毒性,西司他丁,需要与西司他丁组成合剂,强碱性侧链,pka=9.9,新一代的碳青霉烯 美平,OH,COOH,O,N,提高了对人体肾脱氢肽酶的稳定性,1,甲基,CH,3,世界首创的碳青霉烯单方制剂,增强,了,抗菌活性,和,化学稳定性,S,CH,3,CH,3,NH,2,O,CN,弱碱性基团,PKA=7.4,增强了对多种革兰氏阴性菌，,尤其是,绿脓杆菌,的抗菌活性,降低了对中枢和肾脏的毒性,蛋白质合成抑制剂氨基糖甙类,26,临床上主要的品种：,丁氨卡那霉素,优点：,对,G-,的效果较好,(,包括不动杆菌,),，尤其是对绿脓杆菌 的效果佳，常用于联合治疗。,缺点：,副作用大，主要是肾毒性及耳毒性。,对厌氧菌无效。,核酸抑制剂喹诺酮类,27,临床常用,：,左氧,氟,沙星,（,可乐必妥,）,，,莫西沙星,(,拜复乐,),等。,优点：口服吸收良好,对许多,G,-,有活性,对不典型病原体有作用,缺点：国内耐药性高发,干扰幼儿软骨生长,对厌氧菌效差,1,For internal use,only,目 录,细菌学基础,抗生素的作用机制,细菌的检测,细菌,的,耐药性,Q&A,细菌感染的检测,细菌感染检测程序,贾文祥等，医学微生物学,2,版,2010,；人民卫生出版社：,83,89,药物敏感性试验,方法：,纸片扩散法,稀释法,Etest,法,自动化仪器法,30,纸片扩散法,31,根据抑菌圈的大小将病原体对抗生素的敏感程度分为敏感，中介，耐药,举例说明药物敏感性实验,32,厄他培南对常见细菌的折点,敏 感 折 点,耐 药 折 点,最低抑菌浓度,(MIC,）,Minimal inhibitory,concentration,完全,抑制细菌生长所需要抗菌药物的最低浓度,试管稀释法,33,g/ml,64,3216,8,4,2,1,.5,.25.1250,对照,M I C,几个概念,34,折点,（,Breakpoint,）,由,CLSI,（,Clinical Laboratory Standards Institute,，原名,NCCLS,，美国临床实验室标准化委员会）提供的某一抗生素对致病菌的,MIC,标准，该标准是结合该抗生素常用剂量在,组织及血液中所能达到的浓度,来制定,敏感：,推荐的常规剂量可以有效治疗感染,中介：,推荐的高剂量时可以有效治疗感染,耐药：,推荐的所有剂量范围不能有效治疗感染,药敏结果与临床的相关性,35,敏 感 折 点,耐 药 折 点,举例说明药物敏感性实验,如何理解MIC,36,MIC值越低，抗生素对特定菌株的效力就越强,同一细菌观察其对各种抗生素的耐药趋势,比较同一抗生素对不同细菌作用的强弱,比较不同抗生素对同一细菌的作用强弱，需结合,PK/PD,宿主因素在确定临床治疗效果非常重要,体外结果表示药敏并不预示临床治疗成功,药敏提示耐药常预示治疗失败,PK/PD,及相关概念,机体,对药物的作用,属于,药代动力学,（,PK,），,包括药物在体内吸收、分布、,代谢,与排泄的动态变化过程,PK,PD,药物,对机体,(,包括病原体,),的作用,属于,药效,动力学,(PD),包括药物在机体产生,疗效,的治疗作用和不良反应,PK/PD,研究是把,PK,与,PD,结合起来研究药物剂量相对应的,时间,-,浓度,-,效应,关系，可以反映,药物,-,人体,-,病原体,之间的关系,PK,的主要参数,峰浓度,(,Cmax,),：,药物吸收过程中的最大,血药,浓度,血药浓度,-,时间曲线下面积,(,AUC）,反映药物进入血循环的总量，,代表药物的,生物利用度,表观分布容积,(Vd),是指当药物在体内达动态平衡后，体内药量与血药浓度之比值,与药物的脂溶性和蛋白结合率密切相关,药物的消除半衰期,(,T,1/2,),清除率,(CL),PD,的主要参数,最低抑菌浓度,（,MIC,）,：,是指抑制细菌生长所需要抗菌药物的最低浓度,TMIC,（,time above MIC),表示,在给药后，血药浓度大于,MIC,的持续时间,%TMIC,表示,血药浓度大于MIC维持时间（h）,占,给药间隔时间的百分,比,防耐药突变浓度（MPC）：防止耐药株被选择性富集的最低抗菌药物浓度,耐药突变选择窗（MSW）：是MPC与MIC之间的浓度范围,抗菌药物的,PK/PD,分类,时间,依赖性抗菌素,当血药浓度,致病菌,4-5 MIC,时，其杀菌效果便达到饱和程度，继续增加血药浓度，杀菌效应也不再增加,评价本类抗菌药物的PK/PD相关参数为,TMIC,T,MIC占给,药间隔时间,的,40,60,，临床疗效,较好,多数,-,内酰胺类 多数大环内酯类 克林霉素等,总药量不变通过增加,给药次数,可,增,加,TAM,（,%TMIC),可获得更高的,细菌学疗效,浓度,依赖性抗菌素,其,对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度，而与作用时间关系不密切,评价本类抗菌药物的PK/PD,相关参数,主要,为,Cmax/MIC,AU