创伤高级生命支持ATLS

,*,ATLS,创伤高级生命支持,什么是ATLS？,ATLS是一门如何快速安全有效的救治创伤病人的课程，此课程包括以下创伤救治的基本知识,快速准确的评价病人的基本状况,对病人进行生命复苏和稳定病情,合理安排病人转科转院（包括时机、方式、内容等）,确保向病人提供最佳的救护措施，并且在对病人进行基本状况评价、生命复苏以及转科转院的过程中保证这些措施实施的质量,学习掌握ATLS的必要性,创伤后死亡高峰期,第一个高峰：创伤后数秒至数分钟内。主要见于脑、脑干、高位脊髓、心脏、主动脉和大血管损伤,第二个高峰：创伤后数分钟至数小时内。多见于硬膜外、硬膜下血肿、血气胸、肝脾破裂、骨盆骨折、大量失血,第三个高峰：创伤后数天至数周。死亡原因为创伤后感染、器官功能衰竭、MODS等严重并发症,学习掌握ATLS的必要性,创伤后抢救黄金时间,创伤后数分钟至数小时内，,与第二个死亡高峰期重合,强调急诊救治的重要性，在创伤后的数小时内成功的处理患者，可以使患者的死亡率、致残率将至最低,ATLS,原则,创伤处理必须掌握三个原则：,优先处理原则,不必因诊断不明确而延误有效的治疗的原则,详细的病史对急性创伤病人的评估在一开始时是不必需的,ATLS,必须掌握的抢救技术,对多发创伤的病人进行初级和二级评估,建立病人的通气道并实施人工呼吸,成人和婴儿的经口腔/鼻腔气管插管,脉搏血氧定量和呼气二氧化碳测定,环甲膜切开术,对休克病人的评估和处理，特别是威胁生命的出血的识别,深静脉穿刺术/静脉切开术,胸腔穿刺和胸腔置管行胸腔减压,心包填塞的识别和心包穿刺,ATLS,必须掌握的抢救技术,胸外伤在临床和影像学上的识别,腹腔灌洗、超声和CT对腹部病变的评价,合并颅脑损伤病人的评估和治疗，包括Glasgow昏迷指数的使用和CT在颅脑损伤中的应用,头颅和面部外伤的体格检查,脊髓保护，以及脊髓损伤的临床和影像学评估,骨骼肌肉系统损伤的评估和处理,烧伤面积和深度的评估和容量复苏,ATLS,基本程序,准备,分类与首次评估,复苏,首次评估及复苏相关辅助检查,二次评估,二次评估相关辅助检查,复苏后处理及生命体征监测,专科治疗,ATLS,基本程序,-准备,准备原则：在院内准备阶段，所有准备都必须适用于创伤病人的快速复苏治疗,设备：专门的复苏的区域；合适的气道设备；加温的静脉用晶体液；合适的监护设备；良好的防护设施,人员：快速启动创伤救护组；呼叫其他医疗协助部门；实验室和影像科的快速应答,协调：和创伤中心，110及其他医院之间完善的转运机制,有组织的团队工作,队长：协调,指挥复苏、评估患者,对所需程序/研究进行序监控患者的病程,其他医师为团队成员,护士,治疗和复苏程序的优先顺序,即刻/潜在的生命威胁,1.高优先顺序的领域,气道,/呼吸,休克,/外出血,脑出血,颈椎创伤,反复再评估,动态过程,一些损伤需要时间才能表现出来,在诊疗过程中患者任何情况的突发恶化，都必须使程序转入,“,ABCDEs”,监测,生命体征,脉搏氧含量,出入量,实验室,:动脉血气,HCT,中心静脉压,ATLS,基本程序,-分类,与首次评估,分类：,多发伤,有无生命危险？休克？大出血？立刻手术？,群体伤,伤情分类及标志 不同救治区域,ATLS,基本程序,-分类,与首次评估,分类:,I级创伤：严重创伤病人，伴有生理紊乱或脏器部位损伤，需要急诊手术或救命处理,II级创伤：中度创伤病人，伴有潜在的生命危险或肢体威胁,非创伤服务收治：医院收治的无生命危险的、个别器官创伤性损伤。病人不存在常规的外科手术需求，只是常规处理（但可能存在创伤升级可能）,ATLS,基本程序,-分类,与首次评估,I,级创伤,SBP90和/或在送往医院途中接受输血,GCS12或进一步恶化的GCS,RR308,RTS（校正的创伤积分）11,头部枪伤,开放性骨盆骨折,邻近膝盖/肘关节的穿透性损伤,肢端无脉搏,创伤性瘫痪,气道异常或气管插管病人,连枷胸,ATLS,基本程序,-分类,与首次评估,II级创伤,1,120英尺,汽车对行人创伤、驾驶室内的创伤,邻近手腕/踝关节切割伤,创伤伴随烧伤,多处骨折/开放性骨折,骨盆骨折/挤压受伤,出现喷出/倾翻性呕吐,医院之间转诊，创伤发生24小时,使用华法令的创伤病人/妊娠的创伤病人,ATLS,基本程序,-分类,与首次评估,分类,与首次评估,的“ABCDE”：,A 气道维持及颈髓保护,B 呼吸和通气,C 包括循环维持及出血控制,D 残疾评估：神经系统状况,E 暴露/环境控制：将病人衣服完全脱去，但要避免低体温,ATLS,基本程序,-分类,与首次评估,首次评估分类中应注意,特殊人群优先处理,儿童：所需输血量、输液量、药物剂量小，相对体表面积大,孕妇：存在解剖结构和生理功能的改变,老人：生理功能的储备减少。存在DM，CHF，CAD，限制性或阻塞性肺病，肝病，出凝血疾病，周围血管疾病及合并用药史,初次检测,A,气道,伴随颈椎保护,B,呼吸,和通气,C,循环,和出血控制,D,残疾,神经状态,E,暴露,/环境控制,A,气道,伴随颈椎保护,B,呼吸,和通气,C,循环,和出血控制,D,残疾 神经状态,E,暴露,/环境控制,Q:什么原因导致了呼吸道的伤害,?,Q:什么是明确的气道控制适应症,?,需要气道保护,需要通气,意识丧失,GCS 8,呼吸暂停,神经肌肉麻痹,意识丧失,严重的颌面部骨折,呼吸肌力不足,呼吸急促,缺氧,高碳酸血症,发绀,吸引的危险,出血,呕吐,严重闭合性头部外伤伴有过度通气,气道梗阻的危险,评估,确定开放气道,对气道梗阻的快速评估,异物,颜面的/下颌骨的,/气管的,/咽喉部的撕裂及骨折,治疗,抬起下颌,/推下巴,清除呼吸道异物,插入口咽管,/鼻咽管,建立确定的人工气道,1.经口气管/鼻咽气管内插管,2.手术环甲软骨切开,保护颈椎,当建立呼吸通道时,手法固定颈椎于一个适合的位 置是十分必要的,重要的注意事项,颈部检查不能除外颈椎损伤,假定在多系统损伤的患者中存在颈椎的损伤,特别是在锁骨以上钝性损伤并伴有意识水平的改变,缺陷,设备损坏,麻醉后不能插管伴有外科手术通气困难,未知的喉部骨折,/气道的横断面不完全,A,气道,伴随颈椎保护,B,呼吸,和通气,C,循环,和出血控制,D,残疾 神经状态,E,暴露,/环境控制,Q:在最初的检查时什么损伤会引起急性的通气障碍?,损伤可以在初次检测中得到鉴别,1.,张力性气胸,2.,连枷胸伴有肺部挫伤,3.,大量胸腔积血,4.,开放性气胸,评估,视诊,/触诊,/听诊,/叩诊,暴露颈部和胸部,呼吸节律和深度,视诊和触诊,:气管偏斜?对称？胸部运动,?辅助呼吸肌肉?损伤的征象,?皮下气肿?,发绀,?,胸部听诊,叩诊:浊音?过清音?,治疗,给予高浓度氧,使肺泡通气,缓和张力性气胸,:针刺减压,/放置胸导管,开胸术的适应症,封闭开放性气胸,脉搏血氧饱合度,A,气道,伴随颈椎保护,B,呼吸,和通气,C,循环,和出血控制,D,残疾 神经状态,E,暴露,/环境控制,Q:什么因素提供了受伤患者的血液动力学改变的证据？,这些因素包括,1.意识水平,2.皮肤颜色,3.脉搏,(质量,频率,节律),颈动脉搏动存在,SBP,60 mmHg,股动脉搏动存在,SBP,70 mmHg,桡动脉搏动存在,SBP,80 mmHg,外出血,在初检中检出并给于控制,手术干预,控制内出血,Q:什么损伤可能造成急性循环障碍?,这些损伤包括,外,/内出血伴有低血容量性休克,大量血胸,心包填塞,评估,鉴别外出血的来源,鉴别内出血的潜在来源,脉搏,/皮肤颜色,毛细血管再灌注/血压,治疗,在外出血部位采用直接加压法,.,内出血是否需要手术干涉?,建立静脉通路/中央/IO,液体复苏,/输血,A,气道,伴随颈椎保护,B,呼吸,和通气,C,循环,和出血控制,D,残疾 神经状态,E,暴露,/环境控制,评估,意识丧失分级,用,AVPU标准,A,lert灵敏的,V,oice illicits response不正常的声音反映,P,ain illicits response不正常的疼痛反应,U,nresponsive 无应,答,GCS,瞳孔大小,等圆和反射,治疗,插管并且允许轻度的过度通气,给予静脉甘露醇,(1.5-2.0g/kg),安排脑CT,A,气道,伴随颈椎保护,B,呼吸,和通气,C,循环,和出血控制,D,残疾 神经状态,E,暴露,/环境控制,暴露/环境控制,完全脱掉患者的衣服.,防止体温过低,受伤患者可能处于体温过低的状态,复苏,逆转对患者声明威胁最大的状况,最大程度提高患者的生存率,优先治疗,必要的程序,气道,上推下巴,/,抬起下巴,/,吸引,插管,环甲膜切开术,(,伴随颈椎保护,),呼吸,/,换气,/,氧合作用,胸部针刺减压,管状胸廓造口术,补充供氧,封闭开放性气胸,循环,/,出血控制,静脉管,/,中央管,静脉切开,液体复苏,/,输血,Thorocostomy,大量血胸,急性心包填塞使用心包开放术,残疾,发生小脑幕疝时钻孔,静脉输入甘露醇,暴露,/,环境,升温的晶体液,温度,关于初检和复苏的辅助检查,心电检测,导尿管,胃管,检测:动脉血气/脉搏血氧计/血压,X-线片:胸部X线片/骨盆/颈椎,诊断性腹腔灌洗,腹部超声波扫描,次要检测,直到以下情况发生则开始次要检测:完成主要监测,/复苏成效已经很好的建立起来了/患者显示出正常的生活机能,全身评估,完整的病史和物理检查,对所有生命体征的再评估,获得了具有指征的X线片,每一个孔口的导管和指示区,次要检测,病史,:,详细的病史,过敏,以往和现在的用药情况,既往疾病,/,怀孕,末次进食,事件,/,与创伤相关的环境因素,机械,/钝伤/穿透伤/烧伤/冻伤/危险环境,体格检查,ATLS,基本程序,-复苏,复苏原则：,把抢救生命放在首位,尽可能保存或修复损伤的组织与器官，并恢复其功能,积极防治全身与局部各种并发症,ATLS,基本程序,-复苏,A：维持气道与颈椎保护,建立鼻/口咽通气道能保持有意识病人的气道通畅,颅脑外伤昏迷或GCS=8的病人如果没有保持气道通畅的能力，则应该建立永久人工气道,假设复合伤、昏迷患者、锁骨以上钝器伤患者存在颈椎损伤（颈椎保护）,ATLS,基本程序,-复苏,B：呼吸与通气支持,创伤患者都应该行氧疗；脉搏血氧计对于确定血氧饱和度较有价值,及时发现引起呼吸通气障碍的创伤：张力性/开放性气胸、连枷胸、肺挫伤、血胸,注意：张力性气胸会严重而急剧的影响到患者的通气和循环，正压通气往往使病情加重；因此，一旦怀疑，应该立即行胸腔减压术,ATLS,基本程序,-复苏,C：循环与止血,稳定循环：胸外心脏按压、建立静脉通路、复苏药物、电除颤、液体复苏等,失血是创伤患者最常见的死亡原因：积极和持续的容量复苏不能代替机械或手术止血，通过直接压迫或手术止血 是至关重要的,低体温问题：对于创伤病人来说，低体温是一种致死的并发症，所以应该采取积极措施保持病人体温恒定,ATLS,基本程序,-首次评估及复苏辅助措施,多功能监护,尿管,胃管,实验室检验,FAST（超声图于创伤的重点检查Focused Assessment with Sonography for Trauma）及X线检查,ATLS,基本程序,-,二次评估,格拉斯哥昏迷评分法G1asgowcomascal,ATLS,基本程序,-,二次评估,校正的创伤积分(Revised Trauma Score，RTS)=GCS+RR+SBP,维持循环功能,维持呼吸功能,维持水、电解质平衡及酸碱平衡,监测肾功能,胃肠系统保护,监测颅压,ATLS,基本程序,-复苏后处理及生命体征监测,次要检测的附加因素,直到患者的血液动力学情况稳定和全身检查完成的时候，可以进行这些特殊检查项目,脊柱和四肢骨的X线检查,头，胸，腰部，腹部的,CT,对比泌尿系造影,血管造影术,支气管镜检查,食管镜检查,其他,重新评估,对受伤的患者必须不断的进行重新评估，以免忽略新出现的情况,高度的怀疑指数,不断的监测生命体征和尿量是十分必要的,.,动脉血气/心脏检测/脉搏血氧,疼痛再体检-静脉麻醉剂/抗焦虑药,最后监护