糖尿病综合处理

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,糖尿病的综合管理,南方医科大学第三附属医院内分泌代谢科,韩亚娟 主治医师、讲师,主要内容,糖尿病基础知识,糖尿病的血糖管理,糖尿病并发症的管理,糖尿病合并症的管理,主要内容,糖尿病基础知识,糖尿病的血糖管理,糖尿病并发症的管理,糖尿病合并症的管理,糖尿病的定义,糖尿病是一组代谢综合征，是,胰岛素分泌不足,或靶细胞对胰岛素的敏感性下降,(,胰岛素抵抗,),等原因，引起葡萄糖、脂肪、蛋白质以及电解质、酸碱平衡等代谢紊乱。以,高血糖,为共同主要特征。,糖尿病的诊断标准,(,1997ADA,),糖尿病症状,加任意时间静脉血浆葡萄糖,11.1mmol/L,（,200,mg/dl,）,;,或,FPG7.0mmol/L,（,126mg/dl,）,;,或,OGTT 2hPG11.1mmol/L,（,200mg/dl,）。,以上结果均需另一日予以证实，诊断才能成立,糖尿病前期,空腹血糖受损（,IFG,）,6.1mmol/LFBG7.0mmol/L,空腹：,8-14h,无热量摄入,葡萄糖耐量减低（,IGT,）,7.8mmol/LOGTT2h,血糖,11.1mmol/L,对于空腹或餐后血糖高于正常但又未达到诊断标准，怀疑糖尿病者可做此试验进行确诊或排除。目前多用口服葡萄糖耐量试验,(OGTT),。,葡萄糖耐量试验,OGTT,试验应正规操作,OGTT,注意事项,清晨,进行，成人口服,无水葡萄糖或,含一分子水的葡萄糖，溶于,水中，,5,分钟,饮完，,2,小时后（从服糖第一口开始记时）测静脉血浆葡萄糖。儿童按每公斤体重,计算，总量不超过,75g,。,试验过程中，受试者不喝茶及咖啡，不做剧烈运动。血标本尽早送检，试验前三天内，每日碳水化合物摄入量,不少于,150g,。试验前,停,用可能影响,OGTT,的,药,物，如避孕药、利尿剂或苯妥英钠等,3-7,天。,空腹,75g,82.5g,250-300ml,内,1.75g,糖尿病的分类,1999,年,WHO,将糖尿病按病因学分为四类：,1,型糖尿病,2,型糖尿病,其他特殊类型（继发性糖尿病）,妊娠糖尿病（,GDM,）,GDM,诊断标准,Glucose load,Glucose tolerance test(mmol/L),Abnormal values for diagnosis,Fasting,1 hour,2 hours,3 hours,ADA,美国糖尿病协会,75g,5.3,10.0,8.6,Two+,100g,5.3,10.0,8.6,7.8,Two+,ADIPS澳洲妊娠糖尿病协会,75g,5.5,8.0,One,CDA加拿大,糖尿病协会,75g,5.3,10.6,8.9,Two+=GDM,-,-,-,-,-,One,=,IGT,ofregnancy,WHO,世界卫生组织,75g,7.0,11.1,One,IADPSG,75g,10.0,8.5,One,国际糖尿病和妊娠研究协会,-,-,-,-,-,FPG=5.1,7 mmol/L,妊娠期新发现的糖尿病,IADPSG,：,（,First prenatal visit,）,实验室检查：血糖,在葡萄糖降解酶没有抑制的情况下，室温环境中，大约每小时葡萄糖浓度降低,7%-8%,。,灰色的血糖检测专用试管（负压、预加添加剂）含有抑制降解葡萄糖的酶的成分（如氟化钠），所以延长了血糖检测时限，减少了保存时间对血糖检测结果的影响。,使用非氟化钠的管抽取血糖，应在,15-20,分钟内进行分离血清标本。,实验室检查：糖化血红蛋白,糖化血红蛋白,(HbA,1,c),：,测定可反映取血前,8,12,周血糖总水平。以补空腹血糖反映瞬时血糖之不足。与抽血时间、患者是否空腹、是否使用胰岛素等因素无关。,被国际上公认为血糖监控的,“,金指标,”,。正常值,4-6%,。,主要内容,糖尿病基础知识,糖尿病的血糖管理,糖尿病并发症的管理,糖尿病合并症的管理,糖尿病的治疗,糖尿病的治疗,饮食治疗,原则：,合理控制总热量,糖类,50-60%,、脂肪,25-30%,、蛋白质,10-20%,充足的维生素、无机盐,丰富的膳食纤维,合理的餐次分配,运动治疗,糖尿病患者在运动时应采用有氧运动。有氧运动是指强度小、节奏慢、运动后心脏跳动不过快、呼吸平缓的一般运动，如散步、太极拳等。,一般可采取每天晚餐后散步,30,分钟以上。心率以不超过（,170-,年龄）次,/,分为宜。,糖尿病的降糖药物,阿卡波糖,类 的 药 物,34,1,）,Primary Care,1999,，,26,771789 (,2,）,Cerasi,E.,中华内分泌代谢杂志，,2005,21(3):194198,(3)J Clin Invest 1999;104:78794,2,型糖尿病的进展,IGT,糖尿病诊断,47,年,胰岛,细胞功能,50%,2,型糖尿病疾病进程,-4 5%/,年,“,肠道内增加,葡萄糖刺激性胰岛素分泌的因子”,In,.,cret,.,in,In,testine,(,肠道,),Se,cret,ion,(,分泌,),In,sulin,(,胰岛素,),肠,促胰素,南方医科大学第三附属医院,胰高糖素样肽,-1,(GLP-1),葡萄糖依赖的促胰岛素分泌多肽,(GIP),肠,促胰素,肠,促胰,素,Drucker DJ.,Diabetes Care.,2003;26:2929-2940.,GLP-1,GIP,主要合成部位,L,细胞,(,回肠和结肠,),K,细胞,(,十二指肠和空肠,),2,型糖尿病患者中分泌,是,否,餐后胰高糖素,是,否,食物摄入,是,否,延缓胃排空,是,否,促进,细胞增殖,是,是,促进胰岛素生物合成,是,是,南方医科大学第三附属医院,促进饱感,降低食欲减轻体重,细胞,:,促进胰腺,细胞再生和修复,增强葡萄糖依赖的胰岛素分泌,肝脏,:,胰高糖素水平下降,减少肝糖输出,细胞,:,减少餐后胰高糖素分泌,胃,:,帮助调节胃排空,进食促进,GLP-1,分泌,降低,细胞负荷,增加,细胞反应,立题依据：,GLP-1,的降糖作用,GLP-1,在人体中的作用,南方医科大学第三附属医院,ADA-EASD Position Statement:Management of Hyperglycemia in T2DM,（,2012,）,ADA-EASD2012,年最新发布的,2,型糖尿病高血糖管理立场声明,南方医科大学第三附属医院,动物胰岛素,胰岛素已经由最初的动物胰岛素 人胰岛素,(,猪,牛胰岛素,),发展成,胰岛素,人胰岛素的优点,和人体自身分泌的胰岛素完全相同,纯度最高，局部过敏反应最少,血糖控制稳定,剂型齐全，满足不同糖尿病患者血糖,控制的要求,0 2,4 6 8 10,12 14 16,18 20,22,24,0,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,24,（小时）,短效,R,短效胰岛素,(R),中性可溶性人胰岛素,无色澄清溶液,可以皮下注射、肌肉注射、静脉点滴,特充、笔芯、,瓶装,起始作用时间,:0.5,小时,最大作用时间,:1,至,3,小时,作用维持时间,:8,小时,起始作用时间：,1.5,小时,最大作用时间：,4,至,12,小时,作用维持时间：,24,小时,0 2,4 6 8 10,12 14 16,18 20,22,24,0,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,24,（小时）,中效,N,44,中效胰岛素,(NPH),低精蛋白锌人胰岛素,白色混悬液,只用于皮下注射,特充、笔芯、瓶装,预混胰岛素（,30R,、,70/30,、,50R,）,双时相低精蛋白锌人胰岛素,：,白色混悬液,只用于皮下注射,特充、笔芯、瓶装,0 2,4 6 8 10,12 14 16,18 20,22,24,0,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,24,（小时）,30R,45,起始作用时间：,0.5,小时,最大作用时间：,2,8,小时,作用维持时间：,24,小时,诺和锐、优泌乐,澄清透明,起始作用时间,:10-20,分钟,最大作用时间,:1-3,小时,作用持续时间,:3-5,小时,人胰岛素类似物：超短效胰岛素,来得时（进口）、长秀林（国产）,每日一次注射，使用方便、安全、有效,人胰岛素类似物：超长效胰岛素,避免日晒,2-8,冷藏,不要冰冻,48,胰岛素的储存,推荐的胰岛素注射部位,短效：腹部,中、长效：大腿,预混：,早晨：腹部,晚上：大腿,如您使用胰岛素笔，为操作方便，建议选择腹部及大腿外侧,49,注射部位的轮换,每次注射的间距应在,2.5cm,以上,50,胰岛素不良反应,低血糖反应,(,心慌、手抖、出汗、饥饿感,),皮下脂肪萎缩,(,应用高纯度胰岛素后明显少,),。,过敏反应,(,应用高纯度胰岛素后明显减少,),。,胰岛素水肿及屈光不正（导致短时间内视物模糊，一般,2,周左右可缓解）。,体重增加。,低血糖后高血糖反应。,糖尿病患者的控制目标,主要内容,糖尿病基础知识,糖尿病的血糖管理,糖尿病并发症的管理,糖尿病合并症的管理,糖尿病慢性并发症,微血管并发症,大血管并发症,糖尿病肾病,糖尿病神经病变,糖尿病视网膜病变,高血压病,冠心病,周围动脉硬化,糖尿病慢性并发症的筛查,三大微血管并发症,糖尿病视网膜病变,糖尿病肾病,糖尿病神经病变,重在预防！,糖尿病视网膜病变的筛查,成年和,10,岁以上的儿童,1,型糖尿病患者，在糖尿病发生,5,年内，需由眼科专家或验光师进行散瞳和全面的眼科检查,(B),。,2,型糖尿病患者一经确诊，需由眼科专家或验光师进行散瞳和全面的眼科检查,(B),。,此后，所有,1,型和,2,型糖尿病患者应每年到眼科复查；如果视网膜病变处于进展期，则需增加检查频率,(B),。,孕妇需在孕期前,3,个月内行眼科检查，孕期至产后,1,年内密切随诊,(B),。,2010,年,ADA,糖尿病防治指南,免散瞳眼底镜筛查视网膜病变,内分泌科医生可独立完成,单纯,型,I,期,微,血管,瘤,出血增多,黄白色,硬性渗出,单纯,型,II,期,单纯,型,III,期,黄白色,棉絮,样,软,性渗出,增殖,型,期,新生血管,玻璃,体,出血,纤,維增殖,黃斑水,肿,增殖,型,期,新生血管,纤,维,增殖,視,网,膜脫,离,糖尿病肾病的筛查,病程,5,年的,1,型糖尿病患者和所有,2,型糖尿病患者应自确诊起每年测定,1,次尿微量白蛋白排泄率,(E),。,所有糖尿病患者不论尿微量白蛋白排泄率如何，均需至少每年监测血肌酐,1,次；并发慢性肾病者，应根据血肌酐水平估计肾小球滤过率和评估肾病的分级,(E),。,2010,年,ADA,糖尿病防治指南,糖尿病神经病变的筛查,所有患者在确诊之初应行简单的临床测试，以筛查远端对称性的多神经病变（,DPN,）并至少每年随诊筛查,1,次,(B),。,除非有典型临床症状，一般不需要进行电生理检查,(E),。,2,型糖尿病诊断之初和,1,型糖尿病在诊断,5,年之后，需筛查有无心血管自主神经病变的症状和体征。,糖尿病神经病变的筛查,所有患者在确诊之初应行简单的临床测试，以筛查远端对称性的多神经病变（,DPN,）并至少每年随诊筛查,1,次,(B),。,大血管并发症的预防,监测血压,定期检查血脂,定期检查心电图,定期检查踝肱动脉血压指数（,ABI,）,戒烟限酒,40,岁以上的患者应坚持服用阿司匹林治疗,心血管病史、高血压、吸烟、血脂异常、蛋白尿,糖尿病慢性并发症筛查套餐,检验项目,初访,随访,每季度随访,每年随访,视力眼底,足背动脉,神经病变,体重,/,腰围,血压,空腹餐后血糖,糖化血红蛋白,胆固醇,甘油三酯,尿白蛋白,肌酐,肝功能,心电图,尿常规,糖尿病急性并发症,糖尿病酮症酸中毒（,DKA,）,高渗性非酮症糖尿病昏迷,乳酸酸中毒,低血糖昏迷,糖尿病酮症酸中毒,一、定义：,糖尿病酮症酸中毒是糖尿病的急性代谢紊乱之一,不及时抢救可危及生命。常见的诱因以急性感染为主,以及胰岛素中断或减量不当,创