内分泌及代谢系统疾病的药物治疗ppt课件

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,按一下以編輯母片標題樣式,按一下以編輯母片,第二層,第三層,第四層,第五層,*,按一下以編輯母片標題樣式,按一下以編輯母片,第二層,第三層,第四層,第五層,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,第十六章,内分泌及代谢系统疾病的药物治疗,甲状腺功能亢进症,Hyperthyroidism,概 述,甲亢,(,hyperthyroidism,),广义上是指多种原因引起甲状腺合成和,/或释放过多的甲状腺激素（,thyroid hormone,TH,）,而导致的以高代谢为主要表现的一组临床综合征，其中以自身免疫紊乱所导致的弥漫性甲状腺肿伴甲状腺功能亢进、即,Graves,病（,GD)最为常见,正常甲状腺解剖示意图,甲状腺,气管,甲状腺的位置,甲状旁腺附着在甲状腺的背面,甲状软骨,甲状腺毒症,(,thyrotoxicosis,):组织暴露于过多的甲状腺激素条件下产生的高代谢综合征,机制：甲状腺合成、分泌的甲状腺激素过多(甲亢),或甲状腺因破坏而单纯释放甲状腺激素过多(甲状腺炎)或其他原因(如异位甲状腺组织的功能亢进或外源性甲状腺素的使用等),甲状腺功能亢进症(,hyperthyroidism,):狭义上指甲状腺本身合成并分泌过多的甲状腺激素,释放到血液,产生甲状腺毒症,甲状腺毒症,病因,一、甲状腺性甲亢,1.弥漫性毒性甲状腺肿（,toxic diffuse goiter,Graves disease,Basedow disease,）,2.桥本甲状腺毒症(,Hashitoxicosis,),3.新生儿甲亢(,neonatal hyperthyroidism,),4.多结节性毒性甲状腺肿(,toxic multinodular goiter,),5.甲状腺自主高功能腺瘤（,Plummer disease,toxic adenoma,）,6.滤泡状甲状腺癌(,Follicular thyroid cancer,),7.碘甲亢（IIH）,8.HCG相关甲亢(绒毛膜癌、葡萄胎),9.垂体性甲亢(腺瘤或TSH细胞增生,甲状腺吸碘,131,率升高）,二、非甲状腺功能亢进型,1.亚急性肉芽肿性甲状腺炎,2.亚急性淋巴细胞性甲状腺炎,3.慢性淋巴细胞性甲状腺炎症,4.产后甲状腺炎,5.外源甲状腺激素替代,6.异位甲状腺激素产生(如卵巢畸胎瘤含异位甲状腺组织,吸碘率降低）,在各种原因引起的甲亢中以弥漫性甲状腺肿伴甲亢,（,Graves disease,）最常见。占甲亢的,80%95%,病因,Graves病(GD),的发病机制,Graves,病是一种器官特异性自身免疫性疾病,临床表现有：,1.甲状腺毒症,2.弥漫性甲状腺肿（,toxic diffuse goiter,）,3,.Graves,眼病,(,Graves ophthalmopathy,),4.胫前黏液性水肿（,localised myxedema,）和指端粗厚,(,aropachy,),（一）,自身免疫,甲状腺内有,TSH受体(TSHR)特异性的T细胞浸润，活化后释放细胞因子,其中IL-10刺激B细胞分泌TSH受体抗体（,TRAb,，,IgG1型），也叫,TBII,(,TSH-binding inhibitory immunoglobulin,）,TRAb有3种(,classification by biologic effects,),1)TSAb:thyroid-stimulating antibody,2)TSBAb:TSH-stimulating blocking antibody,3)TGI:thyroid growth immunoglobulin,Graves,病,(,GD,)的发病机制,GD 免疫异常发生机制：,1.免疫耐受异常:自身反应的T细胞攻击甲状腺组织,2.甲状腺细胞表面的免疫相关蛋白（HLA-DR,B7,ICAM-1)异常表达，使其成为抗原呈递细胞(APC)，诱发加重针对甲状腺的自身免疫反应,3.遗传决定的抑制性T细胞功能缺陷，辅助性T细胞和B细胞功能增强。GD是Th2细胞介导的体液免疫反应,Graves,病,(,GD,)的发病机制,Graves眼病(GO)的发病机制,眼眶后脂肪细胞表达,TSHR,T淋巴细胞,识别,浸润眼眶,细胞因子,球后软组织炎症,成纤维细胞,糖胺聚糖,球后眼外肌水肿,脂肪细胞,球后脂肪浸润,分泌,释放,刺激,转化,（二）环境因素,（1）感染：,Yersinia enterocolitica,（2）应急:诱发自身免疫反应,（3）性激素:女性多见,Graves,病,(,GD,)的发病机制,（三）遗传倾向,是一种多基因的复杂遗传病，与HLA相关,单卵双生子的共显率30%76%,Graves,病,(,GD,)的发病机制,临床表现,（一）甲状腺毒症表现,(甲状腺激素分泌过多),1.高代谢症状群：产热和散热增多，蛋白质、脂肪和碳水化合物分解加速,2.神经精神系统兴奋表现,3.心血管系统：心动过速，房性心律失常，房颤，脉压增大，心脏病,4.消化系统：胃肠蠕动增快；肝功能异常,5.肌肉骨骼系统:周期性麻痹，急慢性甲亢肌病，骨质疏松,6.其他(生殖、血液）,（二）甲状腺肿：弥漫性、质软、无压痛；动脉杂音,（三）突眼（,25%50%）包括：,1.非浸润性（单纯性、良性突眼）,（1）上睑挛缩,（2）上睑迟滞（,von Graefer,征）,（3）瞬目减少（,Stellwag,征）,（4）双眼向上看时，前额皮肤不能皱起（,Joffroy,征）,（5）辐辏不良（,Mobius,征）,（6）一般突眼度18mm,临床表现,单纯性突眼（,1）,甲亢患者双侧眼球对称性突出，上睑挛缩,甲亢患者单纯性突眼，同时可见双侧甲状腺弥漫性肿大,单纯性突眼（,2）,2.浸润性(恶性突眼):,*是,Graves,病的自身免疫反应在眼眶的表现,*可单侧突眼,*和甲亢的发生不同步,也可见于其他自身免疫性甲状腺疾病,*眼局部症状和体征明显,*需要免疫抑制治疗,临床表现,浸润性突眼（,1）,眼球突出，球结膜充血水肿，眼睑肿胀,球结膜充血水肿，角膜溃疡,浸润性突眼（,2）,（,四）其他表现,1.局限性黏液性水肿（胫前黏液性水肿）,见于,Graves,病，病因不明,好发于胫前区，亦可见于足背、趾、踝,局部皮肤增厚，突出表面,无压痛，淡红色或淡紫色,毛孔粗，内陷明显，压之无凹陷切迹,2.指端粗厚,临床表现,胫前黏液性水肿,(1),胫前黏液性水肿,(2),胫前黏液性水肿,(3),杵状指,Graves病有指端皮下组织增厚，还可有手指骨膜增生,特殊的临床表现和类型,1.甲状腺危象(,thyroid crisis,),是甲状腺毒症急性加重的一个综合征,机制,（1）血液中甲状腺激素(FT,3,FT,4,)急剧增高,（2）应急因素使机体各系统对儿茶酚胺的敏感性急剧增高,诱因,感染,手术,创伤,放射性碘治疗等,临床表现,（,1）高热，体温超过39,，大汗,（,2）心动过速，心率超过140次/分，房颤，房扑,（3）神志障碍，躁动，昏迷,（4）恶心，呕吐，腹泻，偶有黄疸,（5）循环衰竭休克,（6）心衰，肺水肿,2.甲状腺功能亢进性心脏病,由于甲亢长时间未控制所并发的心脏并发症,特点为:,（,1）心律失常：房颤最常见。10%甲亢发生房颤,（2）心脏扩大：心房和心室均可扩大,（3）心力衰竭：右心衰或者全心衰,（4）甲亢治疗后心衰可明显好转,3.淡漠型甲亢,（,1）多见于老年患者,（2）高代谢症和甲状腺肿大以及眼征不明显,（3）消瘦,腹泻,（4）房颤,易患甲亢心脏病,（5）表情淡漠,4.T3和T4型甲亢,T3型甲亢：T3升高，T4正常，TSH降低。见于缺碘地区和老年患者（病因可为GD,毒性结节和腺瘤）,T4型甲亢：T4升高，T3正常，TSH降低。见于碘甲亢和伴全身严重疾病患者,5.亚临床型甲亢,多见于疾病的早期和恢复期间，T4正常，T3正常,TSH降低,6.妊娠期甲亢,（,1）一过性妊娠剧吐甲状腺功能亢进(,transient hyperthyroidism of hyperemesis gravidarum,THHG,),仅发生于妊娠期间,（2）甲亢合并妊娠,（3）产后GD,（4）产后甲状腺炎症（PPT）,因为甲状腺激素结合球蛋白增加,所以妊娠期甲状腺功能异常的诊断主要根据FT4和FT3以及TSH作出,病因,7.胫前黏液性水肿(,pretibial myxedema,),（,1）为GD相关自身免疫性病变在皮肤部位的表现,（2）皮肤增厚、粗，结节。汗毛增生，皮损融合，似橡皮腿,（参见临床表现（四）其他表现）,实验室和其他检查,一、甲状腺激素,二、自身抗体,三、影像学,T4,T3和rT3的分子结构,一、甲状腺激素,直接反映甲状腺毒症的指标,1.TT4、FT4,2.TT3、FT3,综合反映甲状腺合成和分泌甲状腺激素的指标,1.,131,I摄取率,2.甲状腺SPECT,反映垂体,-甲状腺轴负反馈调节的指标,1.TSH测定,2.TRH兴奋试验,3.T3抑制试验,下丘脑,-垂体-甲状腺轴调节图,TRH:thyrotropin releasing hormone,促甲状腺素释放激素,TSH:thyroid stimulating hormone,促甲状腺素,:,刺激,:,抑制,下丘脑,垂体,甲状腺,甲状腺激素,1.TRH兴奋实验：鉴别甲亢,TSH(mU/L),时间,30,60,90,120min,正常,甲亢,静脉推注人工合成的TRH500,g前、后15、30、60、90和120分钟分别测定TSH，血中TSH在30min可达高峰，常比基础值升高2倍（较注射前约增加29.512.2mU/L）。注射TRH24小时后，血清TSH水平恢复至基础水平,2.,131,I摄取率,24小时,3小时,吸碘率,(%),正常,甲亢,测定甲状腺基础吸碘率：试验当日空腹以及口服,131,INa l74185kBq（25uCi）后3、24小时用同位素计数器测定其甲状腺的放射性脉冲数，与标准源比较，求出相对百分比（吸碘率）,甲状腺吸,131,I率：正常值为3小时5%25%，24小时为1545，高峰在24小时出现,甲亢患者各时相值均大于正常上限，摄,131,速度加快，部分患者高峰可前移至3小时。此方法诊断甲亢的符合率可达90，但没有观察疗效的意义,3.T,3,抑制试验,口服甲状腺素片,60mg，tid14d或T,3,20,g,tid6d，前后分别测定一次甲状腺吸碘率，计算抑制率,抑制率（）=（第一次24h摄,131,I率-第二次24h摄,131,I率）/第一次24h摄,131,I率）100%,也叫TBII,(,TSH-binding inhibitory immunoglobulin,）阳性率,75%96%,平均30%40%,检测原理:抗原-抗体反应,不反映生物活性,因此包括了,TSAb,(,thyroid-stimulating antibody,)和,TSBAb,(,TSH-stimulating blocking antibody,),1.TRAb,二、自身抗体,TSAb,采用转染了人类,TSH受体的中国仓鼠卵巢细胞为效应细胞,测定cAMP水平,阳性率85%100%,三、影像学,核素扫描（,SPECT）,甲状腺超声,甲状腺,CT,眼部