岳晓亮二级诊断技能

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,心理诊断技能（,二,级）,岳晓亮,联系方式：,13781808212,Emal,:,第一节 鉴别诊断,1、神经症与精神病的鉴别诊断；,2、识别重性精神病；,3、常见人格障碍的特点。,第一单元神经症与精神病的鉴别诊断,1、轻重衡量:,a.,症状自知力，,b.,对客观现实歪曲的程度，,c.,社会功能受损害的程度。,2、ICD-10,草案规定，精神病性只限于描述以下症状：,幻觉；,妄想；,显著的兴奋和活动过多；,并非由于抑郁或焦虑引起的严重而持久的社会性退缩；,显著的精神运动性迟滞；,紧张症性行为。,一、学习目标：,学会对神经症与正常心理、器质性精神病、人格障碍的鉴别。,二、工作程序：,1、神经症与不健康心理状态的分界线,（1）神经症的临床评定方法,心理冲突-两种互相对立的情感或欲望同时并存于一个人的心理，当事人既不能放弃其中之一，又无法将二者协调统一起来，从而体验着紧张、不安或其他不快甚至痛苦。,心理冲突的常形和变形,心理冲突的常形有两个特点：,它带有明显道德的色彩；,它涉及现实生活中的重大事件。,心理冲突的变形也有两个特点：,它的内容与道德没有什么关系；,它涉及的事情或内容，在局外人和不懂精神病理学的人看来，是难以甚至无法理解的。,常形的表现：生活中事无巨细，总是左右为难，犹豫不决；,变形的表现：相当奇特，必须通过心理治疗家的分析，才能弄清。,神经症性(变形)心理冲突的特点,没有任何可证实的大脑病理形态学改变作为基础；,心理冲突持久存在，通常持续一年以上；,心理冲突的痛苦令人难以忍受，病人力图从这种痛苦中摆脱出来，却反复失败，不能自拔；,心理冲突妨碍了正常的心理功能（如集中注意力，良好的记忆，有 条理的思考，相对稳定的心情，作抉择并付之于有效行动等）或导致社会功能受损（如不能上学，不能上班工作，不能操持家务，造成人际关系不合或不能正常地与人交往等）。,神经症诊断的量化评估：,（2）神经症与器质性病的鉴别,1、可疑的神经症病人？,A.,内科和神经科：常规体检和神经系统检查（阴性不是排除标准）,B.,反复的精神科检查,C.,家属会晤,2、神经症症状典型而持久?,A.,即使阳性，也可确诊,B.,两个诊断：内科疾病和神经症,3、不能确诊?,充分解释，消除顾虑,（3）神经症与人格障碍,有必要弄清每位神经诊病人的人格；,不同时期，病人可以处于精神病或神经症的不同状态；,原来有人格障碍和神经症的病人，现在可以表现为精神病状态（不典型的）；,原来不典型的神经症病人（社会适应不良的行为模式，如人际关系上的异常行为；模糊而有些奇怪的异常感知体验，性质不确定的心理生理障碍等），现在可表现为典型的精神病。,神经症病人后来出现非器质性精神病状态的，几乎都有人格障碍。,2、区分不同类型的神经症,神经症,，旧称神经官能症，是一组主要表现为焦虑、抑郁、恐惧、强迫、疑病症状或神经衰弱症状的精神障碍。本障碍患者病前多有一定的易患素质基础和个性特征；疾病的发生与发展常受心理社会（环境）因素的影响；症状没有可以证实的器质性病变作为基础，与病人的现实处境不相称；病人对存在的症状感到痛苦和无能为力，自知力完整或基本完整，有求治要求；病程大多持续迁延。,作为一组人为合并起来的疾病单元，神经症的各亚型有着各自不同的病因、发病机理、临床表现、治疗反应及病程与预后。尽管不同类型神经症之间的相异点多于相同点，但多年的研究发现，神经症患者仍有不少共同之处而使其有别于其它类别的精神障碍。,（一）起病常与心理社会因素有关,（二）患者病前常有一定的易患素质和人格基础,（三）症状没有相应的器质性病变为基础,（四）社会功能相对完好,（五）一般没有明显或持续的精神病性症状,（六）一般自知力完整，有求治要求,对一个主动求治，以焦虑、抑郁、恐惧、强迫、疑病、神经衰弱症状为主诉，或表现为多种躯体不适症状的患者，经详细的体格检查和必要的辅助检查却又找不到相应的器质性疾病的证据时，就要想到神经症的可能。当然，要确诊为神经症，需要符合神经症的诊断标准。神经症的诊断标准包括总的标准与各亚型的标准，在做出各亚型的诊断之前，任一亚型首先必须符合神经症总的标准。,CCMD-3,关于神经症总的诊断标准如下：,1症状标准：至少有下列1项：恐惧；强迫症状；惊恐发作；焦虑；躯体形式症状；躯体化症状；疑病症状；神经衰弱症状。,2严重标准：社会功能受损或无法摆脱的精神痛苦，促使其主动求医。,3病程标准：符合症状标准至少3个月，惊恐障碍另有规定。,4,排除标准：排除器质性精神障碍、精神活性物质与非成瘾物质所致精神障碍、各种精神病性障碍如精神分裂症与偏执性精神障碍、心境障碍等。,（1）神经衰弱,（2）焦虑性神经症,（3）恐怖性神经症,（4）强迫性神经症,（5）躯体形式障碍的疑病性神经症,（6）不典型的神经症,A.,抑郁性神经症；,B.,人格解体神经症,三、相关知识,不同神经症的案例举例（略）,四、注意事项,1、有些神经症性心理障碍的求助者，偶尔也会出现类似精神障碍的症状，要仔细询问加以澄清和鉴别。,2、有的人在强烈的精神刺激下，出现一段时间的情绪波动，类似神经症的症状，当刺激消除后，情绪好转，症状消失，这可以称之为“神经症性反应”。因为诊断神经症必须具备“持久的心理冲突”这一含有时间维度的特点。,3、所谓没有器质性的病变作基础，是指求助者的症状不能用器质性病变来解释。,第二单元 识别重性精神病,一、学习目标,掌握重性精神病的核心症状并能准确识别。,二、工作程序,（一）、学习精神障碍的症状学：（附）,精神症状 的特点：,症状的出现不受病人意识的控制；,症状一旦出现，难以通过转移令其消失；,症状的内容与周围客观环境不相称；,症状会给病人带来不同程度的社会功能损害,心理,现象,心理过程,人,格,第一类 认知障碍,一、感知障碍,（一）感觉障碍,1、感觉过敏又称感觉增强，是对外界一般强度的刺激感受性增高，感觉阈值降低，如感到阳光特别刺眼，声音特别刺耳，轻微触摸皮肤感到疼痛难忍。多见于神经症和更年期综合症及脑外伤恢复期。,2、感觉减退，是对外界一般刺激的感受性降低，感觉阈值增高。患者对强烈的刺激感觉轻微或完全不能感知（感觉缺失）。多见于抑郁状态、木僵状态和意识障碍。感觉缺失见于癔症，称转换症状，如失明、失聪,3、内感性不适，是躯体内部产生的各种不舒适和难以忍受的异样感觉，如牵拉、挤压、游走、蚁爬感等，性质难以描述，多见于神经症、精神分裂症、抑郁状态和躯体化障碍等，可继发疑病观念,（二）知觉障碍,1、错觉，对客观事物歪曲的知觉。正常人在光线黯淡、恐惧、紧张和期待等心理状态下可产生错觉，经验证后可以纠正。多见的为错听和错视，病理性错觉常在意识障碍时出现，带有恐怖色彩，多见于器质性精神障碍的谵妄状态,2、幻觉，是指没有现实刺激作用于感觉器官时出现的知觉体验，是一种虚幻的知觉，临床上常与妄想合并存在，根据不同的感官，分为幻听、幻视、幻嗅、幻味、幻触和内脏性幻觉。,（1）幻听，最常见，患者可凭空听到单调的或复杂的声音，最多见的是言语性幻听，对精神分裂症有诊断意义，幻听内容通常是对患者的命令、赞扬、辱骂或斥责，影响患者的思维、情感和行为，而出现幻听行为。可见于多种精神疾病，多见于精神分裂症。,（2）幻视，内容也十分多样，从单调的光、色、各种形象到人物、景象、场面等，多见于躯体疾病伴发精神障碍的谵妄状态,（3）幻嗅，患者可闻到一些难闻的气味，如腐败的尸体味道、化学物品烧焦味，药物味道等，可继发被害妄想，与其它幻觉或妄想一起存在，多见于精神分裂症，单一的幻嗅，需考虑颞叶癫痫或颞叶器质性损害,（4）幻味，,患者尝到食物中有某种特殊的怪味，因而拒食，常继发被害妄想，见于,S,（5）幻触，又称皮肤或粘膜幻觉，感到皮肤或粘膜上有某种异常的感觉，如虫爬感、针刺感及性接触感，见于,S,或器质性精神障碍,（6）内脏幻觉，感到内脏内部某一部位或某一脏器的一种异常知觉体验，感到肠扭转、肝破裂、心脏穿孔、腹腔内虫爬感，伴随疑病妄想、虚无妄想和被害妄想，多见于精神分裂症及抑郁症,幻觉分类,A.,按幻觉来源分为真性幻觉和假性幻觉,真性幻觉：幻觉形象鲜明，同外界客观事物一样，存在于外部空间,假性幻觉：幻觉形象不够鲜明生动，产生于患者的主观空间如脑内、体内，幻觉不是通过感觉器官而获得，如患者叙述可以不用眼睛看到头脑里有一个人像,B.,按幻觉产生条件分为机能性幻觉、思维鸣响、心因性幻觉等,机能性幻觉：一种伴随现实刺激而出现的幻觉，当某种感觉器官处于功能活动的同时出现涉及该器官的幻觉，如机能性幻听，多见于,S,和心因性精神病,思维鸣响：表现为患者能听到自己所思考的内容，多见于精神分裂症,心因性幻觉：强烈心理因素影响下出现的幻觉，内容多与心理因素有关，见于心因性精神病、癔症,（三）感知综合障碍,感知综合障碍：患者对客观事物能感知，但对某些个别属性如大小、形状、颜色、距离空间位置等产生错误的感知，多见于癫痫,视物变形症：患者感到周围人或事物在大小、形状、体积等方面发生了变化，分为视物显大症和视物显小症,时间感知综合障碍：患者对时间的快慢产生不正确的知觉体验，如感到时间在飞逝，似乎身处于时光隧道中，外界世界变化异常的快；或感到时间凝固，岁月不再流逝,非真实感：患者对周围事物和环境感到发生了变化，变得不真实，如隔了一层帷幔，像是一个舞台布景，房屋、树木是纸板作的，毫无生气，周围人像没有生命的木偶，患者有自知力，见于,D（,抑郁症）、,N（,神经症）、,S,二、思维障碍,（分为思维形式障碍和思维内容障碍）,（一）思维形式障碍,1、思维奔逸，又称为观念飘忽，指联想速度加快、数量增多、内容生动丰富。多见于躁狂症。,2、思维迟缓，指联想抑制，联想速度减慢、数量减少和联想困难。多见于抑郁症。,3、思维贫乏，指联想数量减少，概念与词汇贫乏。见于精神分裂症、脑器质性精神障碍及精神发育迟滞,4、思维松弛或思维散漫。指思维的目的性、连贯性和逻辑性的障碍。多见于精神分裂症。,5、思维破裂，指概念之间联想的断裂，建立联想的各种概念内容之间缺乏内在联系。多见于精神分裂症,6、思维不连贯，严重的思维破裂，多见于脑器质性和躯体疾病所致精神障碍而有意识障碍时。,7、思维中断。患者在无意识障碍又无外界干扰等原因的情况下，思维过程突然出现中断。多见于精神分裂症,8、思维插入和思维被夺，思考时出现不属于自己的联想，不受自己意识支配，称为思维插入；如果感到自己的一些思想被外界的力量夺走了，称为思维被夺。两者多见于精神分裂症,9、思维云集，又称强制性思维，,思想不属于自己，不受意识支配，一种被强行塞入的感觉。患者体验到脑子中强制性涌现大量毫无现实意义的联想，称为强制性思维，多见于,S,10、病理性赘述，谈话时夹杂了很多不必要的细节，而且觉得必不可少，见于脑器质性精神障碍,11、病理性象征性思维，属于概念转换，以无关的具体概念代替某一抽象概念，不经患者解释，旁人无法理解，见于,S,12、词语新作，指概念的融合、浓缩以及无关概念的转换，患者自创一些新的符号、图形、文字或语言并赋予特殊的意义,13、逻辑倒错性思维，特点是推理缺乏逻辑性，既无前题也无根据，不可理解,（二）,思维内容障碍,1、妄想：妄想是一种脱离现实的病理性思维。它的特点是；1、以毫无根据的设想为前提进行推理，违背思维逻辑，得出不符合实际的结论；2、对荒唐的结论坚信不移，不能通过摆事实讲道理进行知识教育以及自己的亲身经历来纠正这种荒唐结论。,按照妄想的起源以及妄想与其他精神症状的关系分类，可以将妄想分为原发性妄想和继发性妄想两大类。,（1）关系妄想：将环境中与他无关的事物都认为与他有关，人们的一举一动都与他有关，常伴随被害妄想，见于,S,（2）被害妄想：最常见。患者坚信他被跟踪、被监视、被诽谤、被隔离等，认为有人给他下毒拒食、控告、逃跑或自伤伤人等妄想行为，见于,S,和偏执性精神病,（3）特殊意义妄想:象征性思维和关系妄想的结合,（4）,物理影响妄想：又称被控制感，患者觉得