诊断学：腹部触诊

One Column Text Page,One Column Text Page,第二临床学院,*,腹 部 触 诊,湖北医药学院附属东风医院,诊断学教研室 姜红梅,腹部,触诊,重要性,：,是腹部检查的主要方法,腹部疾病确诊的主要依据,验证视诊所见，指导叩诊和听诊,腹部触诊注意事项,被检者：排尿后低枕,仰卧位，两腿屈曲,并稍分开,，两手置于身体两侧，腹部放松，张口均匀腹式呼吸。肝、脾可左、右侧位，肾可坐位或立位,医生：站患者,右侧,，面对被检者,，手要温暖、指甲剪短，动作轻柔，检查时，,从健侧到患侧,，自左下腹开始,逆时针,方向至右下腹、脐部。先浅触诊后深触诊,转移注意力，减少腹肌紧张，边触,诊边观察病人反应及面部表情,腹部触诊方法,1,、浅部触诊法,(,下压腹壁,1cm),2,、深部触诊法（下压腹壁,2cm,以上，有时,4-5cm,）,用于：腹内脏器、压痛、反跳痛、腹内肿物,深部滑行触诊法,深压触诊法,双手触诊法,冲击触诊法,钩指触诊法,浅部触诊法 深部触诊法,腹壁紧张度 腹腔内脏器 抵抗感 压痛 表浅压痛 反跳痛 包块波动 腹腔内肿物 腹壁上肿物,腹部触诊方法,浅部触诊法,全手掌与腹部接触，,手指掌面轻压腹壁，掌指关节和腕关节协同，腹壁压陷约,1cm,适合：腹壁紧张度、抵抗感、表浅的压痛、肿块、搏动和腹壁肿物,自左下腹开始按逆时针方向检查，到右下腹，最后脐部,要领：,平、紧、轻,腹部触诊方法,深部滑行触诊法,右手并拢的中间三指平放在腹壁上，手指末端逐渐深压腹壁,适合：腹腔深部包块和胃肠病变的检查,深部触诊法,腹部触诊方法,双手触诊法,将左手掌置于被检查脏器或,包块的背后部，并向右手方,向托起，右手中间三指并拢,平置腹部被检查位置。,适合：肝、脾、肾和腹腔肿,物的检查。,深部触诊法,腹部触诊方法,深压触诊法,用一个或两个并拢的手指几乎垂直腹壁逐渐深压腹壁被检查部位。探测腹腔深在病变或压痛点。出现压痛后停留片刻迅速将手抬起，是否出现腹痛加剧和,/,伴痛苦表情,（反跳痛）,适合：阑尾、胆囊、输尿管各点,深部触诊法,腹部触诊方法,右手并拢的中间三指取,70-90,角，放置于腹壁上拟检查部位，作数次急速而较有力的冲击动作，指端有腹腔脏器或包块浮沉的感觉,适合：大量腹水时肝、脾及腹腔包块难以触及者,和振水音的检查,冲击触诊法,深部触诊法,腹部触诊方法,钩指触诊法,检查者位于患者右肩旁，面向,其足部，右手掌搭在右前胸下,部，右手第,2-5,指弯曲成钩状，,嘱患者做深呼吸，吸气时进一,步屈曲指关节,适合：儿童和腹壁薄软者肝、,脾触诊,深部触诊法,腹部触诊内容,腹壁紧张度,压痛及反跳痛,肝、脾等脏器触诊,腹部肿块,液波震颤,振水音,腹部触诊内容,腹壁紧张度,正常人：,腹壁柔软，无明显抵抗,肌卫增强：因不习惯致腹肌自主性痉挛,病理状况：,腹壁紧张度增加：,表现为按压腹壁时，阻力较大，有明显的抵抗感，多为,炎性或化学性物质刺激腹膜引起的腹肌反射性痉挛所致,腹腔内容物增加（肠胀气或气腹、腹腔内大量腹水时），因腹压增高，腹壁张力可增加，但无肌痉挛，无压痛,腹部触诊内容,全腹壁紧张度增加,腹壁紧张度,板状腹,(board-like rigidity),：急性胃肠穿孔或脏器破裂致急性弥漫性腹膜炎,腹膜刺激引起腹肌痉挛,腹壁明显紧张,甚至强直硬如木板。（,叩诊？,）,柔韧感,（,dough kneading sensation):,慢性炎症对腹膜刺激，,伴有,腹膜增厚，肠管、肠系膜粘连，全腹紧张度增加，触之柔韧而具有抵抗力，不易压陷。见于结核性腹膜炎、腹膜转移癌,、,血腹等,腹部触诊内容,上腹或左上腹,肌紧张,-,急性胰腺炎,右上腹,肌紧张,-,急性胆囊炎,右下腹,肌紧张,-,急性阑尾炎,胃肠穿孔,局部腹壁紧张度增强：,该处脏器炎症致局限性腹 膜炎,腹壁紧张度,腹部触诊内容,腹壁紧张度减低：,按压腹壁时，腹壁松软无力,全腹紧张度减低：,慢性消耗性疾病；大量放腹水或脱水；经产妇、年老体弱,腹壁紧张度消失：,脊髓损伤、重症肌无力,局部紧张度减低：,局部腹肌瘫痪或缺陷,腹壁紧张度,腹部触诊内容,腹壁紧张度,压痛及反跳痛,肝、脾等脏器触诊,腹部肿块,液波震颤,振水音,腹部触诊内容,1,、压痛,：,临床意义,：,反应腹壁或腹腔内病变,，,出现压痛部位,常即病变所在部位,腹壁病变：比较表浅,腹腔内病变,:,脏器的炎症、淤血、结石、肿瘤、破裂、扭转以及腹膜的刺激,(,炎症,出血,),其他：肺炎、胸膜炎、心梗，子宫及附件,压痛点,：,胆囊点,:,右锁骨中线与肋缘交界处,McBurney,点,:,脐与右髂前上棘连线中、外,1/3,交界处,压痛及反跳痛,腹部触诊内容,Rovsing,征,（罗夫辛征）,右手加压左下腹降结肠区，左手反复按压前上端后，患者诉右下腹痛,压痛及反跳痛,左侧卧位，两腿伸直，当右下肢被动 向后过伸时出现右下腹疼痛,腰大肌征,腹部触诊内容,压痛及反跳痛,胆囊点,麦氏点,腹部触诊内容,2,、反跳痛,（,rebound tenderness),当医师用手触诊腹部出现压痛后，用并拢,的,2-3,个手指压于原处稍停片刻，使压痛,的感觉趋于稳定，然后迅速将手抬起，如,患者感觉腹痛骤然加重，并伴有痛苦表情,或呻吟，称反跳痛,.,机理：,炎症累及的壁层腹膜受牵拉,压痛及反跳痛,腹部触诊内容,压痛,反跳痛,压痛及反跳痛,腹部触诊内容,反跳痛是腹膜壁层受炎症累及的征象,见于腹内脏器病变累及邻近腹膜,腹膜炎,当腹内脏器炎症尚未累及壁层腹膜时,可仅,有压痛而无反跳痛,腹膜刺激征（,腹膜炎三联征）,:,腹肌紧张、压痛、反跳痛,压痛及反跳痛,腹部触诊内容,腹壁紧张度,压痛及反跳痛,肝、脾等脏器触诊,腹部肿块,液波震颤,振水音,腹部触诊内容,肝脏触诊,目的：,了解肝脏表面、边缘、大小、质地、压痛、搏动等,检查方法：,单手触诊法,：,双手触诊法,：,钩指触诊法：适于儿童及腹壁软者,浮沉触诊法：适于大量腹水,单手触诊法,病人：仰卧、屈腿、腹式呼吸,呼吸配合,医生：,右手：四指并拢，掌指关节伸直,与肋缘,平行,，平放右上腹，自下而上触摸,右锁骨中线,:,右髂窝向右肋缘,前正中线,:,由脐部向剑突下,肝左叶触诊,双手触诊法,：,病人：仰卧、屈腿、腹式呼吸,呼吸配合,医生：,左手：托住病人右腰，上推,右手：四指并拢，掌指关节伸直,与肋缘,平行,平放右上腹，自下而上触摸,锁骨中线,:,右髂窝向右肋缘,前正中线,:,由脐部向剑突下,双手触诊法,双手触诊法,单手触诊法,双手触诊法,钩指触诊法,适用于儿童和腹壁薄弱者，,触诊时，检查者面向被检,查者足部，将右手掌搭在,其右前胸下部，右手第,2,5,指弯成钩状，嘱被检查者,做深呼吸动作，检查者随,吸气而进一步屈曲指关节,冲击触诊法,适用于大量腹水时肝脏触诊,触诊时检查者,右手并拢的中间三指取,70-90,角，放置于腹壁上肝脏部位，作数次急速而较有力的冲击动作，指端有腹腔脏器或包块浮沉的感觉,注意事项：,1.,主要应以示指前外侧指腹接触肝，此处最敏感,2.,腹肌发达者，右手宜置于腹直肌外缘稍外向上触诊，,否则肝缘易被掩盖或将腹直肌误为肝缘,3.,密切配合呼吸动作，吸气时手指上抬速度一定要落后,于腹壁的抬起，呼气时手指在腹壁下陷前提前下压,4.,避免肝上摸肝：,右腹部饱满，肝脏巨大时，需下移初,始触诊部位，否则可能触不到肝缘,5.,大量腹水时可用浮沉（,冲击）,触诊法,6.,鉴别易误为肝下缘的其他腹腔器官：如横结肠、腹直,肌腱划、右肾下极等,腹部触诊内容,肝脏体表投影,肝脏触诊,肝垂直距,48cm,肝垂直距,911cm,触及肝脏时描述的内容：,大小、质地、表面和边缘、压痛、搏动感、,摩擦感、肝震颤、肝颈静脉回流等。,、大小（,size,）,正常人：肋缘下触不到,深吸气时肋缘下,1cm,；,深吸气时剑突下,3cm,；,深吸气时剑突根部下,5cm,。,肝下移：肝上下径正常，体型、内脏下垂、肺气肿、,右侧大量胸水等,肝肿大：弥漫性：肝炎、肝淤血、早期肝硬化、脂肪肝、,血液病、寄生虫病、布,-,加综合征等,局限性：肝脓肿、囊肿、肿瘤,肝缩小：急或亚急性肝坏死、肝硬化晚期,、质地,质软（,如触口唇）,：正常肝脏,质韧（,如触鼻尖）,：急、慢性肝炎,脂肪肝、肝淤血,质硬（,如触前额）,：肝硬化、肝癌,囊性：肝脓肿、肝囊肿,、表面和边缘,是否光滑、有无结节、边缘厚薄，是否整齐,正常肝脏：,表面光滑,，无结节，,边缘整齐,，且厚薄一致。,肝淤血、脂肪肝：,表面光滑，边缘圆钝,肝癌：,表面不光滑，结节状或巨块状，边缘不整齐。,表面粗大不均匀结节，边缘厚 薄也不一致,肝硬化：,表面不光滑，呈较均匀的小 结节，边缘不齐且较薄,、,压痛及叩击痛,正常肝脏：无压痛,及叩击痛,有压痛,及叩击痛,见于：肝炎、肝淤血、肝脓肿,机理：肝包膜炎症或受牵拉,、搏动,正常肝脏以及因炎症，肿瘤等原因引起的肝脏肿大并不伴搏动。触到搏动鉴别：扩张性搏动：见于三尖瓣关闭不全；右心室收缩搏动至右心房、下腔静脉传至肝脏，两手掌置于肝脏表面，感觉两手被推向两侧 传导性搏动：肿大肝脏压迫腹主动脉；两手掌置于肝脏表面，感觉两手被推向上,、肝区摩擦感（,friction fremitus,）,右手的掌面贴于肝区，见于：肝周围炎（腹膜的渗出）,、肝震颤（,liver thrill,）,用浮沉触诊法，见于：肝包虫病,8,、肝,-,颈静脉反流（,肝颈回流征）,：,压迫,瘀血肿大的,肝脏，可使颈静脉怒张更明显，停止压迫后迅速下降（至少,4cm,水柱），称,肝,-,颈静脉回流征阳性,方法：检查者右手掌面轻贴于肝区，逐渐加压，持续,10,秒钟，同时观察颈静脉怒张程度。正常人颈静脉不扩张或施压之初轻度扩张，但迅速下降至正常水平,临床意义：,右心功能不全,静脉回流障碍,肝颈静脉回流征,不同肝病触诊表现,急性肝炎：,轻度肿大、表面光滑、边缘钝、质稍韧、但有充实感及压痛,肝淤血：,明显肿大并随淤血程度而变化，表面光滑、边缘圆钝、质韧、有压痛，肝颈静脉回流征阳性,脂肪肝：,可肿大，表面光滑、质软或稍韧、但无压痛,肝硬化：,早期常肿大，晚期则缩小，质较硬，边缘锐利，表面可触及小结节，无压痛,肝癌：,逐渐肿大，质硬如石，边缘不整。表面高低不平，可有大小不等的结节或巨块，压痛和叩痛明显,腹部触诊内容,脾脏触诊,正常不能触及,脾下移：内脏下垂、左侧胸水、气胸,排除脾下移，只要触及脾脏均提示脾肿大,(1),方法：,单手触诊法：明显肿大，位置较浅时,双手触诊法：位置较深，脾轻度肿大时,(2),注意：按压不要太重 左肋缘仔细触摸,双手触诊法,病人：仰卧、屈腿、腹式呼吸,（可右侧卧位）,医生：,左手掌置左胸下部第,9-11,肋处，向前托起,右手平放上腹部，与肋弓,垂直,从脐由下而上至左肋缘,脾 脏 触 诊,仰卧位 右侧卧位,触诊内容及描述：,1),大小：,“,三线,”,、,“,三度,”,2),质地：软、中、硬,3),表面情况,:,4),边缘,:,5),压痛：脾脓肿、脾梗塞,6),摩擦感：脾周围炎或脾梗塞,腹部触诊内容,脾脏触诊,脾肿大的测量法,：“三线”,第,1,线：左锁骨中线与左肋缘交点至脾下缘,第,2,线：左锁骨中线与左肋缘交点至脾最远距离,第,3,线：脾右缘与前正中线的距离，超过前正中线（,+,），未超过（,-).,腹部触诊内容,脾肿大分度,轻度：,深吸气时脾下缘不超过肋下,2cm,中度：,超过,2cm,在脐水平线以上,高度：,超过脐水平线或前正中线，即巨脾,脾脏触诊,腹部触诊内容,需与脾鉴别的肿块,增大的左肾：位置深，边缘钝圆，无切迹，高度,肿大时，也不越过正中线,肿大的肝左叶：不引起脾浊音区的扩大,胰尾部囊肿：不随呼吸移动，无锐利边缘和切迹,结肠脾曲肿物：质硬，近圆形，与脾脏边缘不同,第,11,肋前端,脾脏触诊,特征：,A,、随呼吸移动,B,、脾切迹,腹部触诊内容,脾肿大的临床意义,脾脏触诊,轻度肿大,:,一般质地柔软,急慢性肝炎,伤寒,粟粒性结核,急性疟疾,感染性心内膜炎,败血症,腹部触诊内容,脾脏触诊,中度肿大,:,一般质