围术期水、电解质平衡失常的诊治

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第三章围术期水、电解质平衡失常的诊治,Perioperative diagnosis and treatment of water and electrolure dysequilibrium,授课者：全守波,1,病理生理状态,正常生理状态,死 亡,平衡正常,平衡失常,严重紊乱,疾病、创伤、感染治疗不当等,危害因素进一步发展、治疗不及时,平衡失常的演变,2,第一节麻醉手术水、电解质平衡的影响,3,一、体液治疗的基本知识,总体液60%(男,)、50%(,女),ECF(20%),细胞内液(40%),细胞间液(15%),血浆(5%),1,、体液的分布,4,2,、体液电解质的特点：,1、电中性,2、细胞内、外液的渗透压相等，290-310,mmol/L,3、血浆和组织间液中的电解质除,Pr,-,外几乎相等,4、血管壁：除高分子,Pr,外，,H,2,O、Na,+,、K,+,均可透过,5、细胞膜：,H,2,O、Cl,-,、HCO,3,-,和小分子物质可自由透过,Na,Cl,HCO,3,蛋白质,K,+,Mg,2+,HPO,4,2-,蛋白质,5,3,、,成人水、,Na,+,、K,+,的24小时出入,：,水(,ml,),Na,+,(,mmol/L),K,+,(,mmol/L),摄入:饮水 1300,固体食物 800,150-250 50-100,内生水 300,总计：,2400,150-250 50-100,排出:,隐性排水：皮肤 500,气道 300,尿 1500,150-250 50-100,粪 100,总计,2400,150-250 50-100,6,失液、高钠,有效循环血容量,ECF,渗透压,肾交感神经兴奋,肾素分泌增加,紧张素原,AII AIII,ALD,分泌,下丘脑视上核,ADH,分泌增加,血容量,ANP,视上核口渴中枢,Na,重吸收 、排,H、K,远曲小管和集合管重吸收水,摄水行为,血容量、,Na、K,稳态,7,4、液体治疗期间常用液体,晶体溶液,晶体溶液含有小分子离子,(,盐,),可包含葡萄糖,胶体溶液,胶体溶液是大分子量物质，产生的血浆胶体渗透压使溶液主要保留在血管内,8,二、麻醉对水、电解质平衡的影响,较手术创伤的影响轻,多数麻醉药均有血管扩张效应,交感神经兴奋时，血管收缩,影响内分泌，间接影响,椎管内麻醉时，,SN,阻滞，血管床容积增加可致有效循环血容量不足,呼吸管理不当,9,三、手术创伤对水、电解质的影响,膜通透性改变,输入较多,Na,H,2,O,应激反应,容量缺失,第三间隙,不透膜物质透,过膜进入,ECF,ADH,ALD,皮质醇,Pr,合成,水钠潴留,组织间液,ECF,增加,组织水肿,ECF,下降,血容量,手术创伤,10,1,、细胞外液的变化,创伤恢复期,ECF,增加，并随创伤程度的加重或伴有感染而加重，创伤常引起细胞膜通透性增加，使原先不透膜的物质透过细胞膜进入,ECF,，引起,ECF,增加,创伤时常需输入较多的液体和,Na,+,，也是导致,ECF,增加的原因之一,11,2,、形成急性分隔性水肿间隙,(acute sequestered edema space),手术创伤可使大量功能性细胞外液进入第三间隙，导致功能性细胞外液减少，从而引起有效循环血容量减少，直接影响血流动力学的稳定,12,3,、神经内分泌因素的影响,疼痛、,BP,等导致,ADH,、,ALD,、皮质醇等分泌增加，使机体有水钠潴留倾向,促进胰岛素的分泌，,K,+,可进入细胞内,血浆蛋白合成受抑制，出现水肿,排尿、出汗、隐性失水、失血,在术后恢复期，,ECF,改变既有增加也有减少的因素，要根据术前病人的状态，麻醉、手术期间病情改变与治疗措施等综合分析,13,4,、治疗意义：,潴留的液体需用成分接近,ECF,的液体如乳酸钠林格氏液补充,在创伤48小时后，第三间隙的体液可被重吸收，而此时尿量也增加，因而补液量要视尿量的多少适当调整,14,5,、电解质的补充,手术早期机体有水钠潴留倾向，过量输入,Na,+,、,Cl,-,可能会导致呼吸并发症,过分严格限制补钠可引起缺钠,术后应根据病情及监测结果全面判断，常使用等渗盐溶液，适量补充以防止不足与过量,15,正常成人每日摄入钠100200,mmol,钠平衡的维持主要与肾的分泌和排泄有关,当摄入钠减少或肾外丢钠过多时，肾可减少钠的排泄，甚至减到每天仅排钠1mmol，但是在肾功能障碍时，肾保钠功能就会减弱甚至消失，导致排钠增加,16,钾的摄取量约为每日70100,mmol,体内钾98存在于,IF，,血浆钾的降低常反映机体总钾的缺失或钾分布失常，但血浆钾正常并不能排除机体总钾不足,酸碱平衡的改变常可明显改变血钾的水平,麻醉期间尿量、血液稀释、感染等均能影响钾的平衡,在摄钾减少时，肾不能立即减少钾的排出,17,水中毒,TURP综合征,18,第二节围术期液体治疗,外科疾病、麻醉、手术创伤直接影响病人的水、电解质平衡,术后体液治疗必须考虑术前和术中的体液治疗情况，是麻醉手术期间体液治疗的延续,麻醉手术后体液治疗主要包括两方面的内容:,即体液量的补充和电解质的补充,19,一、围术期体液量平衡失常的诊治,20,(一)体液补充量的分析,术前体液量的改变,术中所需要的液体量,术后所需要的液体量,21,1、,液体的生理需要量,输入速度,(ml/kg/h),需要量(,ml/kg/d),第一个,10kg,4,100,第二个,10kg,2 5,0,其余体重,1,20-25,正常人体每天约2500,ml。,此基础需要量与是否进行手术无关，但与代谢状态相关。麻醉期间基础代谢率通常降低约10，故对水的需要量接近基础值,22,禁食期间基础需要量(,ml),基础需要量/24禁食时间(,h),禁食期间基础需要量,23,2、术前额外丢失量,因疾病因素引起的体液丢失，过度出汗或失血等应特别注意其液体额外丢失量的补充,还应兼顾电解质、酸碱平衡紊乱的纠正，应正确估计其丢失量,注意隐蔽的体液丢失,低位肠梗阻时可达67,L,24,失血与容量复苏,出血量20,ml/kg,或血细胞比积(,Hct)35,ml/kg,当室温在29以上时，病人每天需水量应增加500,ml,27,5、麻醉和手术对体液需要量的影响,CEA、,降压等因素使麻醉后液体超负荷带来并发症,专科手术对体液需要量的影响,经尿道前列腺电切术，体外循环手术,28,麻醉手术后体液补充量的计算,体液补充量=术中需要量+术后需要量-术中已补充的量,术中需要量：,1、基础需要量,2、术前额外丢失量：失血、体液丢失等,3、术中额外丢失量：失血、体液丢失、潴留、蒸发、漏出等,术后需要量：,1、基础需要量,2、术后额外丢失量：引流、潴留、蒸发等,3、麻醉对需要量的影响,4、专科手术的特殊影响：,TURP,综合症等,29,(二)体液治疗的实施,确定输入的量,成分：,晶体液：既能补充血容量，又能补充,ECF,及电解质，有利于休克后肾功能衰竭的防治，但易产生组织水肿,胶体液：血浆扩容效应显著，输入后大部分留在血管内，小分于胶体液开始时也有利尿作用，大分子胶体液可存留在血管内维持血容量，如与高渗晶体液并用更有利于扩容治疗，常用的胶体液有血液、白蛋白制剂、右旋糖酐、羟乙基淀粉、琥珀明胶等,30,1、有效循环血容量基本充足,补充其基础需要量和额外丢失量，选择适当的晶体液,31,2、有效循环血容量不足：,体液总容量无明显不足,体液总容量及有效循环血容量明显不足,32,1、体液总容量无明显不足，但有效循环血容量不足：,属于体液分布异常，主要应补充血容量，以胶体液为主。补液的成分应注意其电解质平衡情况,2、当体液总容量不足有效循环血容量均明显不足：,首先要纠正有效循环血容量的不足,在补充血容量的同时补充欠缺的,ECF,和细胞内液,33,输液速度取决于：,体液缺失的程度，特别是有效循环血容量和,ECF,缺失的程度,输入液体的品种,病情，特别是心、肺和肾功能,监测结果,34,二、围术期电解质平衡失常的诊治,钠,钾,镁,35,(一)低钠血症(hyponatremm),指血清钠浓度低于135,mmoL/L,36,分类,依据 血浆渗透浓度,ECF,容量,伴,ECF,减少的低钠血症,(,低渗性脱水,),伴,ECF,正常的低钠血症,(,假性低钠血症,),伴,ECF,增多的低钠血症,(,稀释性低钠血症,),37,1,、低渗性低钠血症(伴,ECF,容量减少),低渗性缺水,Hypotonic Dehydration,慢性缺水,继发性缺水,水和钠同时缺失，但缺,Na,缺水,血,Na,+,缺水，,血容量不足,38,低渗性脱水病因,胃肠道液体持续性丧失，反复呕吐，吸引，引流,Na,+,丧失多,大创面慢性渗液,肾排出水、,Na,+,过多（利尿剂、脑外伤、脑复苏等），补充不足,等渗性缺水治疗时补充水分过多,39,临床表现,无口渴,常见症状,循环血量肾滤过率减少代谢产物潴留,40,低渗性脱水程度,轻度缺,Na：,血,Na,+,135（130135）mmol/L，,头晕、疲乏、手足麻木,中度缺,Na：,血,Na,+,120130mmol/L，,除上述症状外，循环系统症状，视力模糊，站立性晕倒,重度缺,Na：,血,Na,+,120mmol/L，,上述症状加重，休克+细胞水中毒,CNS,症状：神志不清，肌痉挛性抽痛，腱反射或消失,41,诊断,长期慢性体液丢失病史,临床表现,Lab tests：,血,Na,+,135mmol/L，RBC、Hb、HCT，BUN（,尿排出），,尿,Na,+,、Cl,-,，,尿比重1.010,血气分析：酸中毒,42,治疗,纠正致病原因,高渗盐水或含盐溶液纠正低渗，补充血容量,输注速度先快后慢，总输入量分次完成,43,补钠量,补钠量(,mmol/L)=,血钠正常值(142,mmol/L),血钠测定值(,mmol/L),体重(,Kg)0.6(F 0.5),(17mmol,的,Na,1g,钠盐),当日补1/2+生理需要量4.5,g，,余1/2待次日血电解质检查结果而定,44,补充高渗盐水,纠正休克，补充血容量，改善微循环和组织器官灌注,补充高渗盐水（5%NaCl）200300ml 尽快纠正血钠过低，恢复ECF和渗透压，水从C内移出,注意5%NaCl滴速 20mmol/L)的同时又有水分被保留，因而发生低钠血症而细胞外液容量正常,48,3、低渗性低钠血症（伴ECF容量增多-水中毒）,除心力衰竭、肝硬化、肾病综合征外，还见于经,TURP,综合征及术中、术后用大量5葡萄糖液补充血容量等，又称为稀释性低钠血症,摄入水总量排出水量水分在体内潴留血浆渗透压降低，循环血量增多,水潴留于组织间并转移至细胞内，严重时可出现,ICP,增高及,CNS,的症状及体征，并有组织水肿,49,水中毒的临床表现,急性水中毒：发病急,水过多,脑细胞肿胀,颅内压,神经、精神症状，脑疝,静脉输入液体过多、过快,急性肺水肿,烦躁，呼吸急促，咳嗽，咳痰，肺底湿罗音,慢性水中毒：原发病掩盖。体重，皮肤苍白、湿润，唾液、泪液,50,实验室检查,血,Hb、RBC、HCT、,蛋白量,血浆渗透压,ECF、ICF,液体量,RBC,平均容积，,Hb,51,治疗,立即停止水分摄入,轻者：多余水分排出,水中毒即可解除,重者：禁水+利尿,渗透性利尿剂(200,ml，20min),；速尿,高渗5%,NaCl,改善低渗状态、减轻脑细胞水肿,治疗并发症,52,预防更重要,ADH分泌，急性肾功能不全和慢性心功能不全，限制入水量,53,（二）高钠血症血,Na,+,150mmol/L,病因和病理生理,伴细胞外容量减少的高钠血症,伴细胞外容量正常的高钠血症,伴细胞外容量增多的高钠血症,54,临床表现,口渴 细胞内脱水的重要表现,中枢神经系统症状,55,诊断与治疗,高钠伴容量不足先以等张盐水补血容量，再以低张盐水补水，尿比重下降后注意电解质补充。,高钠无明显ECF容量不足：以低张盐水补水，尿比重下降后注意电解质补充,56,高钠血症诊断与