多发伤护理查房

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,多发伤护理查房,重症医学科,1,大纲,相关知识,病史汇报,病史汇报,护理,相关定义,致伤因素,临床特点,辅助检查,诊断标准,处理原则,护理,体检,护理问题,预期目标,护理措施,评价,2,多发伤相关知识,3,多发伤定义,多发伤,是单一创伤因素造成2个或2个以上解剖部位损伤且至少1个部位的损伤威胁生命,它不是各部位创伤的简单叠加,而是伤情彼此掩盖、有互相作用的症候群。,4,鉴别概念,致伤因素,受伤部位,复合伤,两种,一个或多个解剖部位,多发伤,一种,多个解剖部位,多处伤,一种,同一解剖部位的两处以上,5,多发伤致伤因素,交通事故伤：,各种交通工具。,坠落伤：,高处坠落。,钝器伤：,钝器打击等。,挤压伤：,重物、塌方等。,穿通伤：,锐器、枪械等。,烧 伤：,热力、化学、电、放射线等烧伤。,运动伤：,扭挫伤。,多发伤的特点,伤 因 复 杂,伤情重，范围广,休克多，变化快,应激反应重,感染率高,MODS,发生率高,难处理，易漏诊,致残率、死亡率高,7,辅助检查,X,线检查,超声检查,CT,及,MRI,内镜检查,各种穿刺术,8,诊断标准,1,颅脑创伤,2,颌面创伤,3,颈部创伤,4,胸部创伤,5,腹部创伤,6,骨盆部创伤,7,泌尿系创伤,8,脊柱创伤,肢体创伤,10,软组织创伤,凡具有以下两项或两项以上相加即为多发伤,9,多发伤处理的四项原则,10,一、第一时间必须寻找、解除危及生命的损伤,1,）解除窒息、,开放,气道,2,）制止大出血,3,）解除心包填塞,4,）封闭开放性气胸和引流张力性气胸,5,）解除过高的颅内压,11,二、,危重者优先,伤情涉及几个领域需紧急处理时，以对生命构成威胁最大的学科优先处理；若危险程度相似，则相关学科分组同台处理。四肢开放性骨折需在剖胸剖腹结束时再进行清创固定，闭合性骨折可择期进行。,12,三、改变诊疗模式,由平时的诊断治疗，变为抢救诊断治疗,伤后,60,分钟的处理是决定伤员生命的关键时刻，称之为“,黄金时间,”，故要集中精力做抢救。,13,四、遵循,“,救命第一,保存器官、肢体第二,维护功能第三,”,的原则,14,多发伤的护理,（一）现场急救护理,（二）安全转运和途中监护,（三）院内急救护理,（四）各系统的监测及护理,（五）实验室监测,15,一,现场急救护理,近年来的大量临床实践表明,创伤发生后1小时若能得到及时、有效的救治,将明显提高病人生存率和减少并发症发生率，反之死亡率将大大提高,因而创伤发生后第一个小时又被称为,“,黄金1小时,”,。,16,二,安全转运和途中监护,转运技术,:身体平衡,注意安全.,途中监护,:实施生命支持和途中全程监护,严密观 察病情变化，保证管道畅通。,17,三,院内急救护理,1 实施检诊程序，及早明确诊断,2.建立静脉通道,3.有效止血,4.,给予心电监测,5,.辅助检查,6,.做好术前准备,18,四,各系统的监测及护理,1.,呼吸系统监护,2.,循环系统监护,3.,肾功能监护,4.中枢神经系统监护,19,五,实验室监测,1,尿液监测,2,血常规,3,电解质,4,血气分析,5,血糖,6,血乳糖,20,病史汇报,21,患者贾启飞,，,男,，,30岁,，,主因于2013年3月19日22:00因车祸致多发外伤，急来我院急诊科就诊，来时患者处于昏迷状态，双侧瞳孔等大等圆，立即给,予,患者行气管插管术，行头颅CT检查示：头颅积气、颅底骨折，行腹部CT示：1、腹腔积血或积液，考虑脾破裂，2、左侧髂骨骨折，周边软组织肿胀，急诊以,“,多发外伤,”,收入普外科。立即于当日22时30分在全麻下行剖腹探查术，术中见腹腔大量积血，量约2000ml，行血液回输，探查见空肠、乙状结肠肠系膜挫裂伤，可见活动性出血。行空肠部分切除术、肠吻合术、系膜修补术，术中请脑外科、口腔科会诊协助诊治，行头面部、口腔清创缝合，术中输红细胞悬液6u,输血浆1000ml，自体血回输1500ml，补充血容量，纠正贫血。,22,患者为求进一步治疗术毕于3月20日5:00转入重症医学科，来时带入气管插管，立即给,予,气管插管接呼吸机辅助呼吸，患者处于麻醉未清醒状态，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在，头部伤口包扎好，外观有少量渗出，面部、颈部、下肢多处皮擦伤,右眼眶局部青紫肿胀，腹带包扎好，带入腹腔引流管1、腹腔引流管2，接无菌引流袋，引流出血性液，患者右下肢肿胀明显，急查股骨正侧位片示：右股骨干骨折、右膝部外伤，立即行右下肢牵引。,23,诊断为：闭合性胸腹损伤 创伤性脾破裂 失血性休克 颅脑损伤 右侧股骨干骨折 多发软组织挫裂伤,既往史：患者体健，否认肝炎、结核病史。否认高血压、糖尿病、冠心病史，无外伤、手术、输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种史不详。,婚育史：适龄结婚，育有一子一女，均体健。,家族史：否认家族、遗传病史。,24,患者入室后躁动较甚，持续镇静剂应用，镇静评分在3-5分之间。,3月21日患者外出行CT检查，提示角膜暴露，眼科医生会诊后给予妥布霉素药水外用。提示颅底骨折，予以抗炎、止血、脱水降颅压处理。,3月22日患者腹胀,明显,，给予患者下胃管保留，胃肠减压，引流出墨绿色液，继续肠外营养支持治疗。,25,3,月,23,日,患者呈镇静状态，偶有躁动，能唤醒，能简单交流,腹胀减轻，持续胃肠减压,引流出淡黄色液，头部,CT,提示有颅内积气，晨起化验示贫血，继续予以补充红细胞悬液、血浆、脱水降颅压治疗。,3,月,25,日,15:00,外出行头部,+,全腹部,CT,头颅,CT,示病情较前加重，遵医嘱转神经外科继续治疗。,26,罗伊适应模式简述,27,罗伊适应模式简述,-ROY,罗伊适应模式,是将人看成为由生理，心理，社会三方面构成的整体。这个整体不断的去适应外界动态变化的环境，而这个适应过程是通过四个基本模式去实现的：,1,生理功能。,2,自我概念。,3,角色功能。,4,相互依赖。,28,罗伊适应模式简述,-ROY,生理功能模式,是指：人对外界改变做出的生理反应（包括,5,个生理需要：氧合，营养，排泄，活动和休息，保护及四个复合过程：感觉，水电解质，神经功能，内分泌功能。）,自我概念模式,是指：人对外界改变做出的心理反应。,角色功能模式,是指：人是否能够适应各种社会角色（如：母亲，妻子，儿女，病人角色）的转换。,相互依赖模式,是指：个体与其重要关系人之间在情感支持。（如：家庭情感支持，护患依赖关系。）,29,罗伊适应模式简述,-ROY,而罗伊适应模式认为人自身是有一定适应范围的。如果周围的改变在这个承受范围之内，就会产生一个正面的适应（健康）。,反之,，如果周围的改变超出了人自身能够承受的范围之外，就会产生一个负面的适应（即：不适感，疾病）。,30,利用罗伊适应模式为患者进行体检,体检表,31,护理诊断,32,清理呼吸道无效,气体交换受损,体液不足,有感染的危险,1,4,2,3,有营养失衡的危险,舒适的改变-,疼痛,皮肤完整性受损,有深静脉血栓形成的危险,5,8,6,7,潜在并发症,9,与,气管插管、痰液不能自行咳出有关,痰液稀薄，呼吸平稳,一、,清理呼吸道无效,密切观察患者呼吸,频率,、节律,、,咳嗽反射情况、血氧饱和度、痰液粘稠度、血气分析结果。,按需吸痰,。,病情允许时抬高床头30-45,。,适宜的气道湿化,。,遵医嘱,给予化痰药物,(,氨溴索,),运用,。,相关因素,护理目标,护理措施,35,评价,2013-03-20,10,AM,患者呈镇静状态，双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音，SPO2 99%。,T 37.5,白细胞 15.9,10,9,/L,2013-03-21 9AM,患者呈镇静状态，呼之可应，可遵嘱动作，气道内少量白色稀薄痰液,双肺呼吸音粗，可闻及少许湿性啰音，SPO2 98%。,2013-03-23 9AM,患者呈镇静状态，呼之能唤醒，双肺呼吸音粗，SPO2 98%。,T 36.5,白细胞,7,.,0,10,9,/L,36,与肺挫伤有关,患者,呼吸平稳、血氧饱和度正常,二、,气体交换受损,机械通气。,及时吸出痰液，保持呼吸道通畅。,密切观察呼吸频率、节律，,SPO2,，血气分析的变化。,相关因素,护理目标,护理措施,37,评价,2013-03-21 8:30AM,有创呼吸机辅助呼吸,模式为,SIMV,，,F 14,次,/,分，,VT 500ml,，,PS 14cmH2O,Peep 5cmH2O,，,FiO2 80%,动脉血气示：,PH 7.42,，,PO2 178.1mmHg,PaCO2 39.1mmHg,，,SPO,2,98,.,2013-03-25 9AM,有创呼吸机辅助呼吸,模式为,SIMV,，,F 14,次,/,分，,VT 500ml,，,PS 14cmH2O,Peep 5cmH2O,，,FiO2 60%,动脉血气示：,PH 7.42,，,PO2 112.1mmHg,PaCO2 36.1mmHg,，,SPO,2,98,.,38,与失血过多有关,12,小时内体液不足得到纠正,三、,体液不足,迅速建立中心静脉与外周静脉通路。,遵医嘱予快速补液，输红细胞，血浆。,快速输入胶体、等渗盐水。,密切监测中心静脉压、血压变化、尿量的变化。,相关因素,护理目标,护理措施,39,评价,2013-03-22 8AM,患者皮肤红润，,BP 121/69mmHg，CVP 10cmH2O,2013-03-24 8AM,患者皮肤红润，,BP 121/75mmHg，CVP 14.5cmH2O,40,与留置各种管路、外伤有关,患者感染得到控制,四、,有感染的危险,1.,评估引起感染的危险因素。,2.,密切监测生命体征,变化,严密观察早期感染征象，如高热，寒战，发现问题及,时,处理，必要时留取标本做细菌培养。,3.保证各管路的通畅，详细观察和记录引流液的颜色、性质和量。,4.,做好预防感染的各项措施，如强化医护人员手卫生,依从性，消毒隔离制度，做各项操作严格遵守无菌操作,，,严格控制探视人员等,。,5.,遵医嘱使用抗生素，并观察疗效,。,相关因素,护理目标,护理措施,41,评价,2013-3-20 8AM,患者T,：,37,.,5,，,白细胞 15.9,10,9,/L,深静脉置管处无红肿，患者痰液呈白色。,2013-3-22 8AM,患者T,：,36,.,9,，,白细胞 7.59,10,9,/L,，深静脉置管处无红肿，患者痰液呈白色。,2013-3-24 8AM,患者T,：,36,.,9,，,白细胞 7.22,10,9,/L,，深静脉置管处无红肿，患者痰液呈白色。,42,与创伤后机体高代谢状态、肠功能障碍、不能进食有关,能够保证机体所需热量、水分、电解质的摄入,五、,营养失衡的危险,1.,遵医嘱给予肠道外营养如静,脉滴注,复方氨基酸、脂肪乳,2.营养状况的监测,:,评估病人的营养状况，包括每天的,摄入量和实验室有关指标的变化,。,相关因素,护理目标,护理措施,43,评价,2013-3-20,10,AM,白蛋白20.2g/L 钾 3.,40,mol/L 钙1.55mol/L,2013-3-22 8AM,白蛋白31.8g/L 钾 3.40mol/L 钙2.14mol/L,2013-3-25 8AM,白蛋白33.8g/L 钾 3.91mol/L 钙2.21mol/L,44,与,外伤有关,患者疼痛感减轻，镇静评分34分,六、,舒适的改变-疼痛,遵医嘱,给,予镇痛镇静剂：咪达唑仑、芬太尼、吗啡等,应用,积极治疗原发病，降低颅内压，减轻头痛,保持床单,位,清洁干燥,，,舒适,进行护理操作时动作应轻柔,相关因素,护理目标,护理措施,45,评价,2013-3-20 8AM,予以咪达唑仑、丙泊酚、芬太尼、吗啡静脉泵点,，患者安静,2013-3-21 8AM,予以咪达唑仑、丙泊酚、芬太尼、吗啡静脉泵点,，患者安静,46,与多发创伤、被动体