慢性阻塞性肺疾病中西医诊疗规范

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二层,第三层,第四层,第五层,*,慢性阻塞性肺疾病中西医诊疗规范,金海浩 博士,淄博市中西医结合医院 副主任医师,一、流行病学及概况,二、定义,三、发病机制、病理,四、诊断,五、评估,六、,辨证分型,七、,治疗方案,八、诊疗策略选择,九、疗效评判,基本内容,一 流行病学及概况,慢性阻塞性肺疾病（,chronic obstructive pulmonarydisease,，,COPD,）,1990,年居全球死亡原因第,6,位，,2013,年居全球死亡原因第,4,位，是一个可以预防和治疗的重要的公共健康问题。近年来其发病率和病死率不断升高，根据世界银行,/,世界卫生组织（,WHO,）发表的一项研究，预计至,2020,年,COPD,居全球死亡原因第,3,位，全球经济负担将跃居所有疾病的第,5,位，。,在我国40 岁以上居民中，COPD 的患病率达8,.,2%。,1990,2020,缺血性心脏病,脑血管疾病,下呼吸道疾病,腹泻,围产期疾病,COPD,结核病,麻疹,交通事故,肺癌,第,6,位,第,3,位,全世界范围,COPD,死亡率,在我国十大死因中,，,呼吸疾病(主要是COPD)居城市第4 位、农村第3 位。,19.30%(1.4,M),肿瘤,19.10%(1.4,M),脑血管疾病,17.60%(1.28,M),COPD,15.0%(1.0,M),心血管疾病,1.2%(90,000),糖尿病,0%,2%,4%,6%,8%,10%,12%,14%,16%,18%,20%,死因%（2000年）,COPD,的死亡率,COPD,是中国主要致死性疾病(2000年）,MOH Disease Control Department and NCDC.Report on Chronic Disease in China.2006.,2005 Report in NCDC Annual Conference.,COPD,的,患病率,中国,COPD,流行病学研究,*,Male VS Female:P0.01;#Urban VS Rural:P2mm,的支气管）,炎症细胞：,巨噬细胞、,CD8+T,淋巴细胞,结构变化：,杯状细胞、粘液腺增大、鳞状上皮化生,外周气道,（内径,CD,4+,）,纤维母细胞,结构变化：气道壁增厚、支气管周围纤维化、,气道腔炎性渗出、气道狭窄,GOLD 2006,COPD,患者气道平滑肌增厚,不吸烟正常人,COPD,Saetta.1998,病理,肺实质,（呼吸性细支气管和肺泡）,炎症细胞：,巨噬细胞、,CD8+T,淋巴细胞。,结构变化：肺泡壁破坏、上皮和内皮细胞凋亡、,肺气肿形成,肺血管,炎症细胞：,巨噬细胞、,T,淋巴细胞,结构变化：内膜增厚、平滑肌增生,GOLD 2006,COPD,的诊断,COPD,在临床上的一个难点是早期诊断，从而影响了早期干预。因此应加强对,COPD,的诊断意识。,2014,更新版指南强调凡是有呼吸困难、慢性咳嗽和（或）咳痰症状，以及有危险因素暴露史的患者应怀疑,COPD,。具有上述临床表现者需要进行肺功能检查，应用支气管扩张剂后第一秒用力呼气量（,FEV1,）,/,用力肺活量（,FVC,）,70%,，可确定存在持续性气流受限，继而诊断为,COPD,。,四、诊断,COPD,急性加重的诊断,COPD,患者急性加重时的伴发症状有气喘和胸闷、咳嗽加重和痰量增多、痰液颜色的改变和黏稠度增加以及发热。患者常有许多非特异的主诉，如不适、疲乏、抑郁、失眠、嗜睡和昏睡。,肺功能检查提示最大呼气流量,(PEF)100L/min,或,FEV,1,1L,，表明病情危重。,呼吸室内空气时，动脉血气分析,PaO,2,60mmHg,和,(,或,)SaO,2,90,，表明呼吸衰竭。,PaO,2,70mmHg,和,pH2,级或,CAT,评分,10,分表明症状较重，通常没有必要同时使用,2,种评估方法。临床上评估慢阻肺急性加重风险也有,2,种方法：,(1),常用的是应用气流受限分级的肺功能评估法，气流受限分级,级或,级表明具有高风险；,(2),根据患者急性加重的病史进行判断，在过去,1,年中急性加重次数,2,次或上一年因急性加重住院,1,次，表明具有高风险。当肺功能评估得出的风险分类与急性加重史获得的结果不一致时，应以评估得到的风险最高结果为准，即就高不就低。,六,治疗方案,1.,治疗原则,（,1,）减少危险因素：戒烟、减少职业粉尘和化学品吸人及减少室内外空气污染，是预防,COPD,发生和防止病情进展的重要措施。戒烟是唯一最有效和最经济的降低,COPD,危险因素和中止其进行性发展的措施。现在已有几种有效的戒烟药物可以应用。,（,2,）,COPD,稳定期的治疗,COPD,稳定期患者若咳喘症状不明显则无须用药治疗。,若咳喘症状明显者可给予长效支气管扩张药物治疗，如沙美特罗替卡松,50ug/250ug,、,bid,、吸入；或爱全乐气雾剂,l,喷,tid,治疗。,长期家庭氧疗应每天给氧,15h,以上，适用于重度,COPD,患者，能改善血流动力学、增加运动能力、改进肺功能和精神状态。目标是使,PaO2,至少达到,60mmHg,，和,(,或,),动脉血氧饱和度,(SaO2),达到,90,。目前尚无证据表明，机械通气对稳定期,COPD,患者能起治疗作用。,急性加重期的处理,控制性氧,疗,：氧疗开始后，应在,30min,内做动脉血气分析，以保证适当的氧合水平，避免,CO,2,潴留或酸中毒。,支气管扩张剂：包括吸入性受体激动剂或抗胆碱药以及口服茶碱类药物。,糖皮质激素：,COPD,急性加重时，推荐应用口服或静脉注射糖皮质激素。但长期应用也未必能获得更好的疗效，反而可能增加副作用。,抗生素：仅在,COPD,患者呼吸困难，咳嗽加重，痰量增加且呈脓性时，抗生素治疗才可见效。应根据当地的细菌谱情况及药物敏感性状况，选用抗生素。,机械通气：对重度,COPD,患者应用机械通气的主要目的是降低死亡率和减轻症状。机械通气支持包括无创,(NIPPV),和有创,(,常规,),通气两种：,无创机械通气：,NIPPV,的成功率达,80,85,，在治疗初,4h,内可提高,pH,值，降低,PaCO,2,，减轻呼吸困难，且可缩短住院时间，进而降低死亡率和插管率。,NIPPV,的选择标准为：,中至重度呼吸困难，伴有辅助呼吸肌的参与和腹部矛盾运动。,b.,中至重度酸中毒,(pH7.30,7.35),和高碳酸血症,(PaCO,2,45,60mmHg),。,c.,呼吸频率,25,次,/min,。,不适合应用,NIPPV,的标准：,呼吸停止。,心血管系统不稳定,(,低血压、心律失常、心肌梗死,),。,嗜睡、精神状态损伤、无法合作的患者。,有高度误吸的危险性者；有黏稠或大量的分泌物者。,近期有面部或胃食管手术史。,有颅面部创伤、鼻咽部异常。,过度肥胖。,有创机械通气：常用通气模式有辅助与控制通气,(A/C),、同步间歇指令通气,(SIMV),和压力支持通气,(PSV),。有创机械通气的指证：,a,有严重呼吸困难伴辅助呼吸肌参与和腹部矛盾运动。,b,呼吸频率,35,次,/min,。,c.,有威胁生命的严重低氧血症,(PaO,2,40mmHg,或,PaO,2,/FiO,2,200),。,d,严重的酸中毒,(pH60mmHg),。,e.,呼吸停止。,f,有嗜睡、精神状态损伤。,g.,有心血管并发症,(,低血压、休克、心力衰竭,),。,h,有代谢异常、脓毒血症、肺炎、肺栓塞、肺气压伤、大量胸腔积液并发症。,i,NIPPV,失败或不适宜进行,NIPPV,的患者。,七,辩证施治,本病是在慢性支气管炎、阻塞性肺气肿所致肺、脾、肾、心虚衰的基础上，感受外邪，引动肺中伏饮发而为病，呈现“本虚标实”之候，以痰热壅盛、阳虚水泛、气滞血瘀、痰浊蒙窍、元阳欲脱为主要表现，其主要症状有咳逆上气、痰多、胸闷、喘息、动则加剧，心慌心悸，面唇紫绀，肢体浮肿，甚则吐血、便血、谵妄、嗜睡、抽搐、厥脱等症候。,治疗上，慢性阻塞性肺病的治疗多按急性发作期与缓解期进行分治。急性期根据病邪的性质，分别采取驱邪宣肺,(,辛温或辛凉,),，降气化痰,(,温化、清化,),，温阳利水，甚或开窍、熄风、止血手法。其中由于“痰热郁肺证”为其病情转归的重要环节，因此能否有效控制感染，是治疗成败的关键。缓解期主要的治疗应针对“虚”和“瘀”的主要病理特点，用扶正固本和益气活血二法治疗，目的在于减少本病的急性发作，防止其发展。,七,辩证施治,（,1,）,痰浊壅肺型,辩证依据：咳嗽痰多，色白黏腻或呈泡沫，短气喘息，稍劳即著，怕风汗多，脘痞纳少，倦怠乏力。舌质偏淡，苔薄腻或厚腻，脉滑。,治则：化痰降气，健脾益肺。,方药：苏子降气汤和三子养亲汤加减。苏子,10g,，白芥子,10g,，莱菔子,10g,，葶苈子,10g,，橘红,6g,，法半夏,10g,，前胡,10g,，茯苓,10g,。,中成药：该证型患者平时可长期服用固本咳喘片，每次,4,片，每日,2,次。,其他疗法：针灸：中府、肺俞、太白、大椎、丰隆。针用泻法，足三里，针用补法，加灸。外敷：胆南星、白果等量，姜汁调敷肺俞、膈俞。按摩：横擦左侧背部，以透热为度，又可按揉双侧尺泽、内关、足三里、丰隆以酸胀为度，每穴,1min,。,七,辩证施治,（,2,）痰热郁肺型,辩证依据：咳喘气短，痰黄稠黏，发热，胸憋闷不能平卧，烦躁，大便秘结，小便黄赤，口干渴，面部下肢浮肿，门唇发绀。舌红或紫绛，苔黄或黄腻，脉数或滑数。,治则：清热宣肺，化痰行水。,方药：麻杏石甘汤合五皮饮加减。炙麻黄,6g,，杏仁,10g,，生甘草,3g,，生石膏,30g,，桑白皮,10g,，陈皮,6g,，生姜皮,6g,，大腹皮,10g,，茯苓皮,12g,。,中成药：橘红丸，每次,12g,，每日,2,次，温开水送服。,其他疗法：针灸：肺俞、天突、尺泽、膻中、丰隆、合谷，针用泻法。外敷：大黄、五倍子、牡蛎等量，醋调外敷肺俞、膈俞。,七,辩证施治,（,3,）痰蒙神窍型,辩证依据：咳喘，喉中痰呜，神志恍惚，谵妄，烦躁不安，撮空理线，表情淡漠，嗜睡昏迷，肢体抽搐。舌质绛或暗红，苔白腻或黄腻，脉细滑数。,治则：涤痰开窍，醒神通便。,方药：涤痰汤送服安宫牛黄丸。法半夏,10g,，胆南星,10g,，橘红,6g,，枳实,10g,，茯苓,12g,，人参,10g,，石菖蒲,5g,，竹茹,10g,，甘草,3g,，生姜,3,片，大枣,5,枚。送服安宫牛黄丸。,其他疗法：针刺：人中、十宣、百会，用平补平泻针法；寒痰加中脘、气海、膻中、命门，用补法针法，可加灸；热痰可加大椎、中府、曲池、十二井、中脘、丰隆，用平补平泻针法，忌灸。体位排痰：体位宜侧卧伸颈或仰卧伸颈侧头，经常改变体位，拍背。昏迷者可用吸痰器，注意咽喉清洁。雾化吸人化痰：痰稠胶黏，用生理盐水,40ml,，鲜竹沥水,10ml,，雾化吸人，每日,2,次。静脉给药：清开灵注射液或醒脑静注射液静滴。,七,辩证施治,（,4,）阳虚水泛型,辩证依据：咳喘加重，动则尤甚，喘不能卧，面浮，下肢肿，甚至一身悉肿。按之凹陷，胸部胀满有水，心悸心慌，咳痰清稀，脘痞纳差，少尿肢冷。舌胖质暗，苔白或白滑腻，脉沉细或沉涩无力。,治则：温肾健脾，化湿利水。,方药：真武汤加减。熟附子,10g,，茯苓,12g,，白术,10g,，白芍,10g,，生姜,3,片。,其他疗法：针灸：步廊、神封、神藏、俞府、巨阙、膻中，针用补法；足三里、关元、命门，针用补法，加灸。熨法：花椒、吴朵萸、桂枝各,l,份，食盐,2,份，混合炒热，布包分熨神阙、肾俞、命门。,七,辩证施治,（,5,）,肺肾气虚型,辩证依据：呼吸浅短难续，声低气怯，甚则张口抬肩，倚息不能平卧，咳嗽，痰白如沫，咳吐不利，胸闷心慌，形寒汗出，或腰酸肢冷，小便清长。舌淡紫暗，脉