老年综合评估(jinchangfeng-雅安)

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,老年综合评估Comprehensive Geriatric Assessment,(CGA),靳长风,自贡市老年病医院老年大科主任,内容,老年综合评估的重要性和关系,老年综合评估的内容,老年综合评估的注意事项,75,岁，女，爱人健在，,7,年前因为家里反复被偷东西，出现心情紧张，出现夜眠差，食欲下降，感觉生不如死，哭泣，情绪低落。在家中卧床，不敢出门，来我院服用舍曲林治疗。渐出现肾脏不好，到三医院就诊，诊断为,“,慢性肾功能不全,”,。,搬家到陌生的环境，邻居都陌生了，搬家后抑郁略缓解，但是出现忘事，出门找不到家。情感变得冷漠，,和爱人吵架，责怪子女对她不好,。,夜晚常常兴奋，不认识人，说胡话，诉有人来抓她，来到医院门诊就诊，抱怨自己好不了了，说肚皮疼痛，要求做检查。不听医生言语，说听不见。,体检步态不稳。皮肤松懈，心电图检查频发室早，,QTC,延长。,几位家属都关注病人，都住在自贡市，要求陪护。,老年,综合征,老年综合评估是老年医学的核心内容,多学科团队,老年,医学,核心,老年综合评估,老年综合评估,CGA,产生背景,躯体问题（,多种慢性病、老年综合征、功能损害、多药合用,),老年人 心理问题（抑郁、痴呆）,社会问题（独居、无社会支持、受虐）,三者相互作用,一套更全面的评估方法（,CGA,）,发现老年人所有潜在问题,传统医学评估仅限于疾病本身,不能反映功能、心理、社会问题,已满足不了老年人评估的需要,共同影响老年人健康状,况，也增加了诊疗难度,CGA,定义,老年综合评估（,Comprehensive Geriatric assessment,，,CGA),全面关注与老年人健康和功能状态相关的所有问题，从疾病、体能、认知、心理和社会等多层面对老年患者进行全面的评估，进而确定治疗目标，做针对性的干预。,采用多学科方法,评估老年人的躯体、功能、心理和社会状况,制订和启动以保护老年人健康和功能状态为,目的的治疗计划,最大程度地提高老年人的生活质量,不单纯是评估，也包括评估后的处理，,实际上是多学科诊断和处理的整合过程,CGA,CGA,定义,不同于传统医学评估,医学方面 老年综合征、多重用药,社会学 智能量表,非医学方面 社会服务,康复医学 功能评估,传统医学评估（专科,)CGA,（老年病科）,医疗模式 以疾病（病）为中心以患者,(,人,),为中心,评估内容疾病 医疗、功能、心理、社会,评估手段高新尖 适当（,CGA,）,评估重点诊疗 功能、,QOL,如何评估老年人 难题,诊断排序不同,不同于成年人评估的观点 关注老年综合征,量表评估病情进展和整体功能,CGA,的不同点,CGA,发展史,20,世纪,30,年代 英国,Warren,从综合医院 疗养院,(700,张床,),“,无救,”,老年人 适当康复,20,世纪,70,年代 美国退伍军人医院住院老年人应用了,CGA,门诊老年人应用了,CGA,1987,年 美国国家健康研究院组织相关专家共同制定了,CGA,并作为一种老年医学的新技术推广,多数老年人摆脱了卧床状态,1/3,老年人康复出院,老年人在入住养老机构前都要,接受全面评估与康复,CGA,能够早期发现老年人复杂,的医疗问题，干预后能够降低,医疗费用、提高患者的满意度,详细评估,始于英国,发展于美国,各种评估量表不断修订与完善，评估时间逐渐缩短,已成为评估虚弱老年人整体健康的一种实用方法,也是老年医学有别于其他学科的特色之处,西方国家已得到广泛的应用,在改善老年人生活质量起了重要作用,70+,年发展,我国人口老龄化进展迅速，推广,CGA,的应用，,是我国老年病学发展的必由之路。,CGA,评估目标,CGA,具体目标,及时发现患者潜在的功能缺陷,明确患者的医疗和护理需求,制定可行的治疗干预策略,随访疗效和调整治疗计划,安排患者合理使用慢性长期的医疗和护理服务,终极目标,改善虚弱老年人的躯体、功能、心理,和社会等方面的问题,评估意义,CGA,最低的成本，却为老年人提供相当多的益处,诊断准确性,病死率,、生存率,改善,ADL,、,认知功能,QOL,医疗需求和费用,住院,、转养老院,、用药,居住适当性,居家保健和社会服务利用,评估对象,适宜对象,有多种慢性疾病或老年综合征伴有不同程度功能损害的虚弱老年人,75,岁、老年综合征、多种慢性疾病、功能障碍,服多种药物、多次住院、心理问题（抑郁、痴呆）从,CGA,获益最多,或社会问题（独居、无社会支持、受虐）的老年人,不适宜对象,严重疾病（,ICU,、疾病晚期、重度痴呆、,ADL,依赖者）,健康和少病老年人（,重点 疾病预防与健康促进）,无法从,CGA,中获益,评估时机,老年人情况发生变化,CGA,健康状况急骤恶化,功能衰退,居住环境改变,哀伤或其他不寻常的应激事件,住院老年人宜在出院前做,CGA,评估地点,老年病房、养老院 门诊、日间病房 社区或居家,疾病急性程度 中,-,重 中 轻,病人问题及需求的复杂性 高 中 低,急性失能程度 高 中 低,家属支持 佳,-,差 佳,-,可 较佳,适合评估对象 有限制 普通 不限制,评估人员 全部团队 核心团队 核心成员,评估范围 完整评估 重点评估 筛选问题并转诊,花费 较多 中等 较少,医院 入院原因（急性病），出院时评价社会环境重要性增加,养老院 营养状态、自理能力、移动,/,平衡能力,家庭 环境因素、功能状态、社交方面,最佳场所 养老院,多学科小组,有较充足的时间,备有床位,评估的侧重点不同,评估人员,多学科小组,(,Geriatric interdisciplinary team,GIT),老年病医师,护师,药师,康复师,心理师,营养师,社会工作者,制订目标,分享资源,承担责任,多学科小组,灵活性,高效的多学科小组的标志,互相尊重,始终关注老年人的需求和愿望,多学科小组制订的治疗计划比单一专业人员更有效,（,1+12,）,是照顾老年人的一条捷径,CGA,内容,CGA,的主要内容,CGA,的主要内容,CGA,医疗评估,功能评估,心理评估,社会评估,（一）医疗评估,1.,疾病评估,传统医学评估 急慢性疾病,定义,老年人由多种疾病或多种原因导致相同临床表现的症候群,（如不能行走、跌倒、谵妄、尿失禁等）,且不能确定其发病部位，也无法用一个传统的病名概括，,需要多方面评估才能真正解决老年人的健康问题。,股骨颈骨折、心绞痛、关节炎,无法行走,不能行走（,immobility,）跌倒后综合征,不敢行走,条件差老年人因害怕被欺负,不愿出门,老年人患病的信号 需及时诊疗,失能,QOL,老年医学的核心内容,2.,老年综合征,老年综合征,多学科团队,老年医学三大核心,CGA,老年医学的新技术（,Ann Inter Med 1987,）,老年综合征,老年医学的核心内容,老年人由多种疾病或多种原因导致相同临床表现的症候群,（如不能行走、跌倒、谵妄、尿失禁等）,且不能确定其发病部位，也无法用一个传统的病名概括，,需要多方面评估才能真正解决老年人的健康问题。,老年综合征,多种病因 一种表现,传统综合征,一种病因 多种表现,皮质醇,谵妄,老年综合征与传统综合征区别,痴呆,失水,严重疾病,感觉损害,药物作用,睡眠障碍,增龄,满月脸,水牛背,向心肥胖,近端肌无力,皮肤变薄,骨质疏松,简易老年医学筛选评估表（,Moore,，,1996,）,3.,多重用药,多重用药（,polypharmacy,）病人同时使用,5,（,7,）种以上的药物,病人使用比临床需要更多的药物，强调不必要,/,不需要的药物,无指征用药,有指征但剂量不当,无证据证明为有效药物,美国,50%,老年人用药,5,种,门诊,2-4,种,住院,9.1,种，最多,36,种,养老院,2-10,种,ADR,老年人发病和死亡的一种重要原因,多重用药,依从性,消耗卫生资源,备受学者关注,筛选问题,您每天用药是否超过,5,种？,（您使用的药物是否超过临床需要？）,老年人所用药物是否都是临床必需的？是否都是利,弊？,这些药物是否安全（有无药物不良反应）？,有无药物,-,疾病相互作用？,有无药物,-,药物相互作用？,是否使用老年人不宜使用药物？,剂量是否恰当？,肾、肝、认知损害和虚弱老年人必需减量,依从性如何？,YES,(,二,),功能评估,老年人在躯体、心理和社会方面所表现出来的日常,生活活动独立执行的能力,老年人自身能力和支持这些能力的环境所综合的结果,认知 身体 心理,环境 社会,经济 精神,功能,功能,功能评估,CGA,的重点内容,判断老年人心身健康和是否需要各项服务的重要指标,传统医学评估对疾病诊疗十分有用，但不能反映功能状态,功能改变是虚弱老年人最早最直接的患病信号,身体功能随增龄而,，但这种变化不会影响老年人,ADL,的能力,老年人一旦出现跌倒、不能购物、上下楼梯困难等 患病表现,老年人常把上述症状误为衰老的必然表现，不会主动陈述,老年人伴有认识损害或照顾者的疏忽，无法陈述,即使就诊，专科医师只关注主诉或较重要的症状和疾病,忽视了那些轻微的症状,失去早期诊疗机会,1.,自理能力,BADL,表示维持老年人基本生活所需的自我照顾能力,如穿衣、移动、洗漱、沐浴、入厕和进食等,6,项,可用巴氏量表,（,Barthel index,）,测定,最早受损为沐浴，最后受损为进食,IADL,表示老年人独立在家生活所需具备的能力,如煮饭、购物、洗衣、做家务、使用交通工具、处理财务、,打电话、自行服药等,8,项,可用,Lawton,量表测定,依次为整理家务、旅行、购物、理财及准备事务,AADL,表示老年人完成家庭、社区和社会角色以及参与运动、,休闲、娱乐、职业的能力,了解老年人每天活动安排,级,无需他人帮助（可用助行器）即可完成,老年人依赖程度,级,在他人帮助下才能完成,级,即使他人的帮助也无法完成,功能评估,ADL,缺陷,ADL,补救 最大限度维持老年人自理能力,沐浴部分依赖 家人帮助,多项不能完成 不能独居（护工或养老院）,为了使老年人功能发挥最佳状态,医治可治性问题,建立一个支持老年人自主功能最佳环境,身体障碍,呼吸困难者不能上楼,心理障碍,能活动的老年人为了规避风险（如跌倒）而局限他们,的活动（如坐轮椅）,要鼓励老年人学会照顾自己，比照顾者代劳要好的多,代劳,老年人依赖性,残存功能,“,无辜受害者”,要树立积极的信念,“,只要配合治疗，病情就会改善”,2.,移动,/,平衡能力,步态不稳定和跌倒在老年人中很常见,每年,1/3,居家老年人和,1/2,养老院老年人发生跌倒，,10-25%,后果严重,跌倒可导致骨折、软组织或脑损伤和死亡,仔细评估能使接受干预的老年人获益,筛选问题,您在近,6-12,月中发生跌倒或撞倒其他物体（墙壁、椅子）？,移动,/,平衡能力的评估,老年人慢性致残,第三大原因,70%,是老年人,yes,移动能力,（计时）直立行走试验（,(,timed,),up-and-go test,）,用于 能行走的老年人，行走不便可用助步器,方法 让病人从椅子（,46cm,高）旁站起来走,3m,然后转身走回坐在椅子上（共,6m,）,观察 坐姿的平衡度,坐位变直立后移动情况,行走时步态和稳定度,评价 任何一环节有问题 移动能力差,10,秒 自由活动,20,秒 独立活动,30,秒 轻度依赖,30,秒 重度依赖,15,秒,Tinetti,步态与平衡量表,计时,平衡能力,Romberg,试验,让病人立正站好，分别观察于睁眼和闭眼时有无过度摇摆,区别小脑或本体感觉失调所致平衡障碍,走直线步态（,tandem gait,）,让病人将一脚脚跟与另一脚脚尖走直线,观察有无不稳现象,前伸功能试验（,functional reach test,）,病人一侧肩膀靠墙壁站直站稳，尽量将拳头前伸，,往前伸,15cm,仍保持平衡 平衡能力佳,前庭平衡功能量表（,tinetti,步态与平衡量表）,每项,0-2(3),分，,0,损伤最大，,2(3),相当独立性,项目 总分 跌倒风