护理文书书写规范及要求

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,1,护理文件书写规范及要求,泌尿外科 唐玉蓉,1,现状,近年来，医患双方的矛盾日益突出。统计数据表明医院败诉有,80%,输在病历记录上。护理记录做为病历的一部分，是护理行为正确与否的重要依据。与医生的病程记录不同的是,:,护理记录是法律允许申请人复制的，是重要的法律证据，对解决医疗诉讼有不容置疑的举证责任。,医疗事故,处理条例,10,明确了护理记录为客观资料，,是护士在医疗护理活动中唯一的举证资料,。在,医疗纠纷,中护士会因为记录上的差错或缺陷，而承担相应的法律责任。,3,主要内容,护理文书书写规范的修订依据及重要性,1,2,护理文书的概念及意义,3,护理文书的内容及要求,4,护理文书常见问题分析,依 据,卫生部关于加强医院临床护理工作的通知,（卫医政发,【2010】7,号）,卫生部关于印发,的通知,（卫医政发,【2010】11,号）,规范护理文书,卫生部关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知,（卫办医政发,2010125,号）,1,关系到医疗纠纷侵权诉讼的成败,2,直接反映医护人员的医疗质量、服务水平,3,医疗费用药品报销的凭证,护理文书书写的重要性,减轻临床护士书写护理文书负担,护士有更多的时间和精力为患者提供直接护理服务,密切护患关系，提高护理质量,目 的,7,护理文书是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称。它是护理工作的全面记录，是正确诊断、抉择治疗和护理的科学依据；是病历资料的组成部分，书写内容应当与其他病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾。,护理文书的概念及意义：,8,护理文书书写要求,书写护理文书应当,客观,真实,准确,及时,完整,规范,病历书写一律,使用阿拉伯数,字书写日期和,时间，采用,24,小时制,记录。,护理文书应由在本机构注册的执业护士书写并签名。,因抢救急危重症，,未能及时记录的，,当班护士应当在,抢救结束后,6小时,内,据实补记，并,注明抢救完成时,间及补记时间。,护理文书有哪些,体温单,长临时医嘱单,评估单,护理记录单,均可以采用表格式,护理文书书写什么,观察到的情况，测量到的情况，病人反映的情况，其他重要检测数据（,客观病情,）,为病人做了些什么（,护理措施,）,做了以后病人又怎么样了（,效果评价,）,一、,体温单内容及要求,体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况，以护士填写为主。,内容包括,：,眉栏,一般项目栏,体温、脉搏绘制栏,特殊项目栏,（一）眉栏,内 容,姓名 性别 年龄,科别 病室,入院日期 病历号,填写要求,填写整齐，用蓝黑钢笔或碳素墨水笔正楷填写，数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表示，不书写计量单位。,住院日期首页第一日需填写年,月,日,跨年及跨年度第一日需填写年,月,日,跨月的第一日应填写月,日,（二）一般项目栏,包括：日期、住院天数、手术后天数等,14,（三）生命体征绘制栏,（,1,）,40-42,之间的记录,红色笔顶格纵向填写患者入院、转入 分娩、出院、死亡等，竖线占两格。,时间的记录精确到分，与医师记录一致，用中文书写。,转入时间，“转入,时,分”（转入科室填写）；,死亡时间，“死亡,时,分”,15,（2）体温、脉搏、呼吸的绘制,体温,、,体温符号：口温以蓝,“,”,表示，腋温以蓝,“,”,表示，肛温以蓝,“,”,表示。每小格为0.2，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单3542之间，相邻温度用蓝线相连。,、一般新入院患者测体温,4,次/日，连测3天,如体温正常改为,2,次/日，直至出院；,发热：37.,0,以上者测4次/日，38.,0,以上1次/4小时，正常3天后改为,2,次/日。,（,2,）体温、脉搏、呼吸绘制,口温,用蓝色“,”表示,腋温,用蓝色“,”,表示,肛温,用蓝色“,”表示,体温不升,在,35,线处画蓝叉“,”,，并与相邻温度相连，在其蓝叉下方画“”，长度不超过两个小格。,若患者长时间离院，在,35-34,之间用红笔纵向注明“外出”，以后的体温脉搏不再与外出前相连。,体温,17,物理降温,30,分钟后测量的体温以红圈“,”表示，划在物理降温钱温度的同一纵格内，用红虚线与降温前温度相连（下次体温与物理降温前的体温相连）,（2）体温、脉搏、呼吸的绘制,18,脉搏,、脉搏符号：以红点,“,”,表示，心率用红,“,”,表示，相邻的脉搏或心率之间用红直线相连。,脉搏短绌时，在脉率和心率两曲线之间用红笔填上直线,。,、脉搏与体温重叠时，先划体温符号，,再用红色笔在体温符号外划,“,”,。,（2）体温、脉搏、呼吸的绘制,19,（2）体温、脉搏、呼吸的绘制,呼吸,（1）以蓝点“,”表示在相应的栏目内,（,2,）使用呼吸机患者的呼吸以,表示，在,体温单相应时间内呼吸30次横线下顶格用,黑笔画,。,（四）特殊项目栏,大便次数,血压,总入量,总出量,引流量,体重,身高,空格栏,记录患者前,24,小时的大便次数，,无大便,“,0,”,灌肠,“,E,”,灌肠后大便一次,“,1/E,”,灌肠两次后大便三次,“,3/2E,”,灌肠前自解大便一次，灌肠后大便两次,“,1 2/E,”,大便失禁或人工肛门,“,”,大便次数,记录频次,新入院患者应当日测一次并记录,血压,记录方式,收缩压,/,舒张压,如：,130/80,特殊情况按医嘱测量并记录,记录频次,新入院当日测量一次并记录，无特殊医嘱每周测量一次并记录,体重,特殊情况,如因各种原因不能测量者，在体重栏内可填上“平车或卧床”,计量单位为公斤（）！,新入院患者当日应当测量身高并记录,记录单位为厘米（,cm,）,身高,（五）页码,页码用黑蓝笔阿拉伯数字填写,26,（二）医嘱单,医嘱是指医师在医疗活动中下达的,医学指令，应由执业医师书写。护士须,及时、准确的执行医嘱，如有疑问的医,嘱，应与主管医师沟通，确认无误后再,执行，并做好谁执行谁签字。,医嘱包括,长期医嘱单,和,临时医嘱单,。,27,二、医嘱单,长期医嘱单：包括长期医嘱与长期备用医嘱，前者指医嘱有效时间在24小时以上，当医师注明停止时间后即失效，后者指医嘱有效时间在24小时以上，必要时用，医师注明停止时间后失效。,28,二、医嘱单,临时医嘱单：包括临时医嘱与临时,备用医嘱，前者指医嘱有效时间在24小,时内、在短时间内或立即执行，限定执,行时间的医嘱，应在限定时间内执行；,后者指医嘱在12小时内有效、必要时用、,只执行一次，过期未执行则失效。,29,二、医嘱单,一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。,医嘱必须由,医生签名,方有效。在,抢救和手术,过程中可执行口头医嘱，抢救结束后，提醒医生即刻补记在医嘱单上（不得超过6小时），由,执行护士核对并签全名,。,先处理临时医嘱再处理长期医嘱。,先急后缓。,执行者需在医嘱单上签全名。,医嘱处理原则,有药物过敏试验的医嘱，应将结果记入临时医嘱，应在对应的执行时间、执行者签名栏内签名。,同一个护士在处理同一日期和时间下达的多项医嘱时，可在第一项和最后一项医嘱的日期、时间栏内签注处理、执行日期、时间，并签全名。,即刻医嘱执行时间不超过15分钟。,对有疑问的医嘱,必须核对后方可执行。,凡需下一班执行的临时医嘱要交班,并在交班记录上注明,医嘱处理注意,三、护理记录,概念：,护理记录是指在患者入院至出院期间，护士按照,护理程序,及遵照医嘱，对病人实施整体护理过程的客观、真实、动态的记录。,三、护理记录,患者的客观病情包括：,1,、患者主诉,2,、护士观察和测量到的患者,身心整体情况,3,、患者及家属的要求,4,、其他重要检测数据等。,三、护理记录,（一）一般护理记录单（首次评估）书写,1、新入院患者，转入患者的首次记录，必须在患者入院后8小时内完成，使用医学术语；有选项的内容在小方格内打“”。,2、书写要求：,（1）眉栏各项填写要字迹清楚、内容真实、不空项。,（2）入院时间与体温单记录时间一致。,(3)入院填写入院主要诊断。,（4）入院方式依据实际情况选项。,（5）护理评估是护士对患者全面检查后的情况记录，要求逐项检查，依据评估结果进行填写、选项。所有记录要真实、完整、不漏项,（6）填写者签全名，记录时间（年、月、日、时、分）,三、护理记录,护理记录单续页,1,、是对患者病情观察和护理过程所进行的连续性记录。,2.记录内容与时间相对应，能反应护理过程及护理效果，描述要重点突出、简明扼要。,3.书写要求：,（1）眉栏按要求完整填写,（,2,）新入院患者的首次记录内容,（,3,）特殊药物,36,（二）危重患者护理记录单,适用范围：,所有病重、病危患者；,病情发生变化、需要监护的患者。,37,（二）危重患者护理记录单,眉栏部分,包括：科别、姓名、年龄、性别、床号、住院病历号、入院日期、诊断。,内容填写,填写说明,38,（二）危重患者护理记录单,内容填写,1.日期,2.时间,3.意识,4.瞳孔,根据患者,实际意识,状态选择,填写,39,（二）病重（病危）患者护理记录单,5.,体温：,单位为，直接在,“,体温,”,栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。,6.,脉搏：,单位为次/分，直接在,“,脉搏,”,栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。,7.,呼吸：,单位为次/分，直接在,“,呼吸,”,栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。,8.,血压：,单位为毫米汞柱（mmHg），直接,在,“,血压,”,栏内填入测得数值，不需要填写数,据单位。,40,（二）病重（病危）患者护理记录单,9.,入量：,单位为毫升（ml）,入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。,10.,出量：,单位为毫升（ml）出量项目包括：尿、便、呕吐物、引流物等，需要时，写明颜色、性状。,41,（二）危重患者护理记录单,11.管路护理：,根据患者置管情况填写，如静脉置管、导尿管、引流管等，同时进行导管评估。,12.基础护理：,42,（二）病重（病危）患者护理记录单,13.皮肤情况：,根据患者皮肤出现的异常情况选择填写,如压疮、出血点、破损、水肿等。,14.其它：,根据专科需要补充。,43,（二）病重（病危）患者护理记录单,15.病情观察及措施：,简要记录护士观察患者病情的情况，以及,根据医嘱或者患者病情变化采取的措施。,44,四、护理文书常见问题分析,体温单常见问题,1.与实际情况不符：不测、未按规定时,间测、测量方法不正确，大小便、出入量不问病人自己凭经验估计。,2.漏项：漏填项目、漏画频次。,临床医生有对体温提出疑问,房颤时心率和脉搏不,一致,但心电监护时常把心率当脉搏画在体温单上。,45,四、护理文书常见问题分析,医嘱单常见问题,1.执行无效医嘱：,无处方权的医师开具,不规范的医嘱,2.医生开医嘱的时间与实际不符,3.执行口头医嘱不规范,如：对同一,病人执行不,同医嘱而执,行时间却一,样。,执行医嘱,时间应具,体到分钟,46,四、护理文书常见问题分析,护理记录单书写常见问题,1.格式不规范,2.漏项、编造,3.病情观察及护理措施记录缺乏连续性、完整性、个性化、规范化。,前班出现的病情变化或用药后需继续,观察的，在以后的班次中无相关反映,术前医嘱执行情况等无记录，直,接记录于几点手术完毕返回病房,47,1、,通知医生未作处理如何记？,患者,心律不齐，已通知医生，未作特殊处理；,患者血压高，已报告医生；,思考题,48,2、,告知患者或家属自己做的操作如何记录？,(1)、嘱患者勤翻身，防止褥疮发生。,(2)、嘱患者家属24小时留陪护。,思考题,护理记录上的每个字都是,责任,!,每句话都是,证据,！,没有被记录即没有发生！,50,记录总原则：切记！,记录客观存在