2022年医学专题—糖尿病与血脂

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,糖尿病伴血脂异常患者,(hunzh),的治疗策略,第一页，共六十五页。,1,全球,(qunqi),糖尿病患病率,全球有,1,亿,3,500,万成年人被诊断为糖尿病,全球糖尿病患病率为,4%(,欧洲的患病率为,3-10%),其中女性,7,300,万，男性,6,200,万,美国有,1,400,万,预计到,2025,年将有3亿糖尿病患者,(hunzh),20%,至,50%,多的糖尿病患者未被诊断,全球,IFG(,空腹血糖受损,),的发病率高达,14.3%,美国,IFG,的患者有,1,910,万,全球糖尿病患者并发冠心病高达,72.3%,摘自：,King H et al,Diabetes Care,1998;21(9):1414-1431;Amos AF et al,Diabet Med,1997;14(15):S1-S85;King H et al,Diabetes Care,1993;16(1):157-177.,第二页，共六十五页。,2,第三页，共六十五页。,3,第四页，共六十五页。,4,第五页，共六十五页。,5,第六页，共六十五页。,6,MRFIT,心,血管病,(,CVD),死亡率,Stamler J et al.,Diabetes Care,1993;16:434-444,血清,(xuqng),总胆固醇,非糖尿病,糖尿病,死亡数,/10,000,人年,第七页，共六十五页。,7,糖尿病患者死亡率,(,致死,(zh s),原因),Geiss LS et al.In:,Diabetes in America,2nd ed.1995;chap 11,缺血性,心脏病,其 他,心脏病,糖尿病,癌症,(i zhn),中风,(zhng fng),其他,感,染,死亡百分率,(%),第八页，共六十五页。,8,患有或没有心肌梗塞,(xn j n s),史的,2,型糖尿病患者相对非糖尿病患者的,CHD,死亡率比较,摘自：,Haffner SM et al,N Engl J Med,1998;339(14):229-234.,患者,(hunzh),百分比%,50,40,30,20,10,0,P 0.001,P 200,mg/dl,吸烟,收缩压,120,mmHg,摘自：,Stamler J et al Diabetes Care 1993;16(2):434-444.,年龄校正的心血管疾病死亡率,每,10,000,人年,140,120,100,80,60,40,20,0,非糖尿病,糖尿病,无危险因素,一项危险因素,二项危险因素,三项危险因素,n=25,517,n=216,n=99,896,n=1470,n=155,338,n=2530,n=62,114,n=947,第十四页，共六十五页。,14,2,型,糖尿病,(,NIDDM),的潜在,(qinzi),危险,GT/DM-2,高胰岛素血症,胰,岛素抵抗,脂代谢,(dixi),异常,高血压,凝血机制异常,第十五页，共六十五页。,15,脂,代谢,(dixi),异常,的发生率,2,型,糖尿病,非糖尿病,P,值,(,n=359)(n=1064),TG,2.3mmol/l,29.2%13.1%200mg/dl),HDL,0.9mmol/l,24.8%11.7%0.001,(,3.4mmol/l,72.8%84.4%130 mg/dl),Mykk,a,nen L et al.,Atherosclerosis,1991;88:153-161,第十六页，共六十五页。,16,糖尿病脂质异常,(ychng),血症的治疗策略,2型糖尿病的脂质异常血症包括,：,甘油三脂水平增高；,餐后高脂血症和过多的残粒堆积；,低密度脂蛋白胆固醇水平增高；,高密度脂蛋白胆固醇水平降低,(jingd),；,以上这些异常都有致动脉粥样硬化的作用，并共同构成一组相关的危险因素。,Taskinen M-R.Drugs 1999;58(Suppl 1):47-51,第十七页，共六十五页。,17,2,型,糖尿病中的,LDL,致动脉,(dngmi),粥样硬化,性,总体,LDL,胆固醇浓度与非糖尿病患者对照组相似,(xin s),LDL,在性质上的,主要变化：,LDL,载脂蛋白,B,糖基化，,使肝细胞不能识别,LDL,，,LDL,只能在巨噬细胞内降解，胆固醇沉积，形成泡沫细胞；,LDL,趋向于体积更小，分布更密集,(,LDL III,，,B,型,),；,LDL,的易被氧化，导致氧化,LDL,水平增高，这可引起血管内皮和平滑肌细胞的损伤；,第十八页，共六十五页。,18,LDL,亚组的,异质性,LDL,颗粒,具有高度异质性；,小而密,LDL，,即,B,型,LDL，,是引起,CHD,和动脉粥样硬化的重要,(zhngyo),危险因子；,小而密,LDL,升高的人群通常还伴有高甘油三酯和低,HDL；,第十九页，共六十五页。,19,2,型,糖尿病,(,NIDDM),大血管疾病,(jbng),特点,最主要的致死致残病因；,发生心梗危险性增加,(zngji),2-3,倍；,致死病例数更多；,心梗后,、,CABG,(,尤其是,PTCA),后的存活率降低；,中风及外周血管病危险性显著增加；,第二十页，共六十五页。,20,糖尿病脂质异常,(ychng),血症的治疗策略,低密度脂蛋白胆固醇的致动脉粥样硬化作用,：,众所周知，在,2型糖尿病患者的血液循环中，小颗粒，密度较高的,LDL-C,比例高，它们易被糖基化和氧化，这是致动脉粥样硬化作用增强的一个原因；另外，尚有一些其它机制与此相关，这包括：氧化增强，与动脉壁亲和力增加以及其代谢,(dixi),特性的改变(通过,LDL,受体途径与清道夫受体作用)等。最近资料显示，,LDL,的颗粒大小与内皮功能紊乱密切相关。,总之，这些资料均支持这样的假说，即在2型糖尿病患者中，正常的,LDL-C,水平仍与致动脉粥样硬化作用的增强有关。,Taskinen M-R.Drugs 1999;58(Suppl 1):47-51,第二十一页，共六十五页。,21,2,型,糖尿病高甘油三酯血症和粥样硬化,(ynghu),是甘油三酯升高，特别是,IDL、,小,VLDL,升高的直接作用,(zuyng),；,影响,LDL,亚组分布；,影响,HDL,代谢；,影响,餐后血脂；,影响凝血因子；,第二十二页，共六十五页。,22,CORRELATION OF LIPID CHANGES TO CHD EVENT REDUCTION IN 4S,Lipid Variable Risk ReductionP-Value,LDL cholesterol1.70.00001,HDL cholesterol0.80.039,Triglycerides0.20.37,Relationship of 1%change in lipid component from baseline to year 1 and the,incidence of major coronary events.,第二十三页，共六十五页。,UK,糖尿病前瞻性研究,(ynji),-,降低冠心病,(,CHD),危险性,1.,LDL,胆,固醇,2.,舒,张压,3.,吸烟,(x yn),4.,HDL,胆,固醇,5,.,糖基化血红蛋白,(,HbA,1C,),Turner RC et al.,BMJ,1998;316:823-828,第二十四页，共六十五页。,24,英国,(yn u),糖,尿病前瞻性调查,(,UKPDS),-,CHD,主要,危险因子的作用,预计,(yj),危险性降低,收缩压,下降,10,mmHg,15%,糖,基化血红蛋白,下降,1%11%,LDL,胆,固醇,下降,1,mmol/l 57%,HDL,胆,固醇,增加,0.1,mmol/l 15%,Annals of Internal Medicine 1996;124,136,第二十五页，共六十五页。,25,血糖控制对糖尿病大血管,(xugun),并发症的作用,药物,(yow),DM,例,数,结 果,UGDP1027,不,确定,DIGAMI620,有,益,DCCT(T1)1569,可,能有,益,VAH153,不,良效果,UK PDS3867,可能,有,益,第二十六页，共六十五页。,26,UKPDS,的,研究,(ynji),结果,在,2,型糖尿病患者中，以磺脲类药物或胰岛素控制血糖,，,均可降低,微血管病,的危险性,，,但对,大血管,并发症的效果并不肯定；,研究中没有任何一个药物对心血管系统产生不良作用,(zuyng),；,所有强化降糖治,疗均增加了低血糖的危险性；,UKPDS Group.,Lancet,1998;352:837-853,第二十七页，共六十五页。,27,“,Ticking Clock”,(,钟,摆),假,说,时钟,(shzhng),摆动巳始于,微,血管并发症 高血糖出现时,大血管并发症 展致糖尿病前期,Haffner SM et al.,JAMA,1990;263:2893-2898,第二十八页，共六十五页。,28,4,S,:,糖,尿病患者血脂/脂蛋白变化,(binhu),*,*,A post-hoc subgroup analysis,+median,Pyorala K et al.,Diabetes Care,1997;20:614-620,平均,(pngjn),变化,（%）,第二十九页，共六十五页。,29,Comparison of Statin in Hypertriglyceridemia,Am J Cardiol 1998;81(4A):66B-69B,Simvastatin:Triglyceride Mean Change by Dose and Baseline Triglyceride Levels,第三十页，共六十五页。,30,第三十一页，共六十五页。,31,22.6,15.9/13.2,7.9,2.8,Placebo MI rate per 100 subjects per 5 years,WOS:NEJM 1995;333:1301-1307,CARE:NEJM 1996;335:1001-1009,LIPID:NEJM 1998;339:1349-1357,4S:Lancet 1994;344:1383-1389,TexCAPS:JAMA 1998;279:1615-1622,Major HMG-CoA Trials,CARE,n=4,159,TC 5.4 mmol/l,LIPID,n=9,014,TC 5.6 mmol/l,WOS,n=6,595 TC 7.0 mmol/l,4,S,n=4,444,TC 6.8 mmol/l,With CHD+,high cholesterol,With CHD+,normal cholesterol,Without CHD+,high cholesterol,TexCAPS,n=6,605 TC 5.7 mmol/l,Without CHD+,low HDL,第三十二页，共六十五页。,32,4,S,研究中的主要冠脉事件:糖尿病与非糖尿病患者,(hunzh),的比较,*,4444,名患者随机,(su j),服用安慰剂和舒降之,(辛伐他汀),治疗,*来自4,S,研究事后,(shhu),亚组分析，包括,202名糖尿病患者,摘自：,Py,r,l,K et al,Diabetes Care,1997;20(4):614