肺栓塞诊断治疗及新进展

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,辽宁锦州援疆干部,裕民县人民医院内科,主任医师 刘建君,肺栓塞,（,pulmonary embolism,，,PE,）,1,名词与基本概念,肺栓塞（,pulmonary embolism,PE,）,肺血栓栓塞症（,pumonary,thromboembolism,PTE,）,肺梗死（,pulmonary infarction,PI,）,深静脉血栓形成（,deep venous thrombosis,DVT,）,静脉血栓栓塞症（,venous,thromboembolism,，,VTE,）,2,肺栓塞,(pulmonary embolism,，,PE),：,内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞等。,肺血栓栓塞症,(pulmonary,thromboembolism,，,PTE),：,来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征，是最常见的肺栓塞类型。,3,肺梗死,(pulmonary infarction,，,PI),：,肺栓塞后，如果其支配区域的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死。,大面积,PTE(massive PTE):,1,、休克或低血压,2,、,SBP 10,万,英国：住院,PTE 6.5,万,/,年,每年死于肺栓塞者约占死亡人数的,10,15,，在临床死亡原因中，仅次于心脑血管疾病及肿瘤，肺栓塞位居第三位，,6,流行病学,肺血栓栓塞是常见病,PTE,的特点是四高：,高发病率，,AMI,的,1/3,1/2,高误、漏诊率，,70%,90%,高死亡率，,20%,30%,高致残率,误诊原因,认识不足、诊断技术应用不当,漏、误诊,7,流行病学情况,临床治疗情况分析,不治疗,PTE,死亡率2530；,经治疗死亡率可降至28。,516,例肺栓塞的治疗转归,生存率 复发率,抗凝治疗组,92%16%,非抗凝治疗组,42%55%,8,栓,子的来源和性质,(1),深静脉,血栓,(2),右心房或右心室,血栓,(3),感染性,病灶,(4),肿瘤：,瘤栓,(5),脂肪栓：下肢长骨骨折所致,多见,(6),羊,水栓,(7),空气栓。,9,高龄,动脉疾病包括颈动脉和冠状动脉病变,肥胖,吸烟,慢性阻塞性肺疾病,VTE,病史或家族史,近期手术史、创伤或活动受限如中风,急性感染,长时间旅行,肿瘤,妊娠、口服避孕药或激素替代治疗,起搏器植入、,ICD,植入和中心静脉置管,VTE,常见获得性危险因素,10,血栓来源,下腔静脉径路 最多见,上腔静脉径路,右心腔,栓塞部位,多发多于单发,双侧多于单侧,下肺多于上肺，右侧多于左侧,11,病理及病理生理,(1),急性巨大肺栓塞,(2),急性次巨大肺栓塞,(3),中等肺栓塞,(4),小肺动脉栓塞,12,（一）对肺循环血流动力学的影响,）机械阻塞作用,）神经体液因素,）压力感受器,）严重低氧血症,13,对心脏及体循环的影响,）急性肺源性心脏病,）休克,）心肌缺血和梗塞,）三尖瓣返流,）右向左分流,）脑栓塞,14,肺动脉阻塞导致肺梗死，示支气管管腔内出血,15,肺栓塞合并肺梗死所致胸痛，示意图显示肺梗死后发生血性胸液；胸片示肺梗死后肺浸阴影。,16,病理转归,1,）血栓溶解,2,）机化,3,）再通,4,）肺动脉内血栓形成,5,）肺梗死,6,）出血性肺不张,7,）,.,深静脉血栓反复脱落再栓塞,17,症 状,18,症 状,表现多样化、轻重不一而复杂、缺乏特异性,呼吸困难及气促,胸痛,咯血,晕厥,咳嗽,心悸,烦躁不安、惊恐、濒死感,猝死,19,症 状,1.,呼,吸困难及气短,：,劳力性气促，可,伴紫绀。,2.,胸,痛,：,钝痛，较大的栓塞可有夹板,感。,3.,晕厥,：,提示有大的肺栓塞存在,。,4.,咯血,：,肺梗塞或充血性肺不张时，,可有咯血。,5.,休克,：,10,可发生休克。,6.,腹痛,：,腹痛腹痛 可能与膈肌受刺激或肠道缺血有关,7.,室上性心动过速,、充血性心力衰竭突然发作或加重。慢性阻塞性肺部疾病恶化，,过,度,通,气,。,8.,烦躁不安,、惊恐 发生率,55%,，原因不明了。,9.,猝死。,10.,三联征：,典型的呼吸困难、胸痛和咯血仅占,20%,20,巨大肺栓塞,1.,骑跨型血栓完全阻塞左右肺动脉,2.,胸片示右下肺动脉增宽，肺动脉段突出,3.ECG,示：,S1Q3T3,21,5.,胸片常正常，右膈明显升高,(,因肺不张,),22,肺梗死的临床表现：,1.左下肺肺梗死：肺梗死部位有,渗,出；,2.阻塞血管的血栓,3.胸片示左肋膈角契形阴影,4.胸膜疼痛，患者不能呼吸，可伴有咯血,。,23,体 征,24,（一）肺部体征,呼吸频率增加,紫绀,细湿罗音、哮鸣音,胸膜炎、胸水体征,肺野血管杂音,肺实变,肺不张征,25,（二）心血管体征,心动过速,右心扩大征,肺动脉瓣区第二心音亢进及分裂,三尖瓣返流性杂音,右心室奔马律,颈静脉怒张和肝颈返流征,肝大,下肢水肿,26,实验室检查,27,1,、一般项目：,白细胞、血沉、乳酸脱氢酶、,CPK、GOT、胆红素升高，但无特异性。,2,、生物标记物：,肌钙蛋白升高（,12%,44,%,）,28,3,、,D-,二聚体,(D-,dimer,D,-D),检测,D-D,检测作为,PE,的首选筛选试验。,D,二聚体强阳性：,ELISA,：,500ug/L,29,4,、动脉血气,1,、低氧血症,2,、低碳酸血症,3,、,P(A-a)O,2,增大,P,（,A-a,）,O,2,=150-1.25,PaCO,2,-PaO,2,正常值为,5-15mmHg,肺血管床堵塞,15,20%PaO,2,可,50%PaO,2,80,mmHg，,心脏指数2.0,L/min,。,4.,同时积极进行溶栓、抗凝治疗，争取病情迅速缓解。,67,PTE,溶 栓 治 疗,68,溶栓治疗,优点,1.,溶栓迅速，血液动力学和气体交换迅速改善,2.,清除静脉血栓，减少复发；,3.,可防止肺动脉高压的发生；,4.,减少或消除血栓负荷，减少不良体液反 应对肺血管和气道的作用。,69,溶栓药物与用法：,1.,尿激酶,(,UrokinaseUK,),用法,2,万,u/kg+0.9,N.S1OOml,或,5,GS100ml,中，,2,小时内滴完。,2.,链激酶,(SK):25,万,IU,，,30min,；后,10,万,IU/h,，连续,24h,。,3.rt,PA,成人用,50100 mg+0.9N,S100ml,或,5,GSl00ml,中，,2,小时内滴完。,同时应用肝素。,70,抗 凝 治 疗,71,1,、溶栓结束后，,24,小时测,APTT,。,2,、当其恢复至正常对照值的,2,倍时，给予抗凝治疗。,3,、根据活化的部分凝血活酶时间,(APTT),调整剂量连用,510,天。,抗凝治疗时机,72,抗凝治疗,（一）低分子肝素推荐用法：,静脉：负荷量：,2000,5000IU,或80,IU/kg,静注,。,维持量：,继以18,IU/kg/h,持续静滴,。,皮下,：负荷量：,20005000,IU,。,维持量：,继,以,250,IU/kg/12h,。,每一个肝素治疗的医嘱，都需要有输液速度和每小时的剂量。,20000U,肝素溶于,5%,的葡萄糖液,500ml,中。如果患者没有心脏疾病，可稀释于,0.9%,的盐水中。,1,毫升等于,40U,。,73,（二）华法林长期抗凝治疗,1,、肝素应用后第,1,3,天内开始口服华法林。,2,、初始剂量,3-5mg,，,qd,3-4天后开始测定INR，目标INR 2,.0-3.0,。达标48小时后停用低分子肝素，继续华法林治疗2010.专家共识,。,3,、华法林,/,低分子肝素重叠至少,4,5d,。,4,、按照,INR,，,PT,的测定结果调整华法林用量，使,PT,较正常对照延长,1.5,2.5,倍。,5,、,一般口服抗凝剂需持续,3,月,6个月不等，如果栓塞危险因素继续存在，则需长期使用抗凝治疗,74,溶栓疗法的并发症,75,溶栓疗法的并发症,（一）出血：是溶栓治疗最重要的并发症。,1,）,3,种溶栓药大出血的发生率相似，大约为5%-7%，致死性出血约为,l%。,2,）最严重的是颅内出血，为1.2%，约半数死亡，舒张压升高是颅内出血的危险因素。,3,）腹膜后出血症状不多，比较隐匿，多表现为原因不明的休克，应注意观察。,（二）,溶栓药其他副作用：,发热、过敏反应低血压、恶心、呕吐、肌痛、头痛等。,76,溶栓治疗,特别提示,1.,治疗中应避免创伤性监测,。,2.,动、静脉穿刺必须用小号穿刺针，穿刺后局部应压迫。,3.,治疗前及治疗中应监测血小板、,凝血系列,及血浆纤维蛋白原浓度。当有显著改变时，应警惕出血的危险，,4.,严重出血时可予 10 6-氨基已酸 2050 ml，以对抗纤维蛋白溶解剂的作用。,5.,严重者可补充纤维蛋白原或新鲜全血。,6.,溶栓疗法结束后24小时，纤维蛋白溶酶作用才消失，此后再继续肝素抗凝治疗。,77,溶栓治疗,适应证,1.,大面积,PTE,：休克和,(,或,),低血压者。,2.,次大面积,PTE,：血压正常,但超声心动图显示右室运动功能减退或有右心衰竭者。,若无禁忌证可以进行溶栓。,3.,血压和右室运动均正常者不推荐进行溶栓。,78,溶栓,绝对,禁忌症,活动性内出血，近期自发性颅内出血,79,溶栓相对禁忌证,二周内的大手术、分娩、器官活检或不能以压迫止血部位的血管穿刺,二个月内的缺血性中风,10,天内的胃肠道出血,15,天内的严重创伤,1,个月内的神经外科或眼科手术,难于控制的重度高血压,(,收缩压,180,舒张压,110,),80,溶栓相对禁忌证,近期曾行心肺复苏,血小板计数低于,100000/,3,妊娠,;,细菌性心内膜炎,严重肝肾功能不全,糖尿病出血性视网膜病变,;,出血性疾病等,对于大面积,PTE,因其对生命的威胁极大,上述绝对禁忌证亦应被视为相对禁忌证,81,其他治疗,（1）导管引导下溶栓治疗,（2）开放外科血栓切除术,（3）经皮机械血栓切除术,（4）腔静脉血栓阻断术,82,预 防,83,预防,1.一级预防:是指正常人群的预防,:,2.二级预防:是指高危人群的预防,。,3.三级预防:是指,PTE,患者复发的预防,。,84,Thank you for your attention,85,