2022年医学专题—围手术期处理01

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,围手术,(shush),期处理,Perioperative management,刘志苏,第一页，共五十一页。,2024/10/9,1,围,手,术,期,处,理,术前准备,术后处理,术后并发症的防治,第二页，共五十一页。,2024/10/9,2,手术,(shush),分类,急症手术,：,需在最短时间内进行必要的准备，然后迅速实施,(shsh),手术，如外伤性肠破裂；在呼吸道窒息、胸腹腔内大血管破裂等病情十分急迫的情况下，必须争分夺秒地进行紧急手术，以抢救病人生命,。,限期手术,：,手术时间虽然可以选择，但有一定限度，不宜过久以延迟手术时机，应在尽可能短的时间内作好术前准备，如各种恶性肿瘤根除术。,择期手术,：,应在充分的术前准备后进行手术，如胃、十二指肠潰疡的胃大部切除术、一般的良性肿瘤切除术及腹股沟疝修补术等。,第三页，共五十一页。,2024/10/9,3,术,前,准,备,一般准备,特殊准备,心理准备,生理准备,营养不良,脑血管病,肺功能障碍,心血管病,肾疾病,糖尿病,凝血障碍,下肢深静脉血栓,第四页，共五十一页。,2024/10/9,4,心理准备,向患者解释病情、实施手术的必要性、可能取得的效果、手术的危险性、可能发生的并发症、术后恢复过程和预后以及清醒状态下实施手术因体位造成,(zo chn),的不适；,向家属解释疾病的诊断、手术的必要性及手术方式、术中和术后可能出现的不良反应、并发症及意外情况、术后治疗及预后估计；,第五页，共五十一页。,2024/10/9,5,术前预防感染,(gnrn),措施,及时处理龋齿或已发现的感染灶；,病人在手术前不与患感染者接触,(jich),；,严格遵守无菌技术原则，手术操作轻柔，减少组织损伤；,第六页，共五十一页。,2024/10/9,6,预防性应用,(yngyng),抗生素指证,涉及,(shj),感染病灶或切口接近感染区域的手术；,肠道手术；,操作时间长、创面大的手术；,开放性创伤，创面已污染或有广泛软组织损伤，创伤至实施清创的间隔时间较长，或清创所需时间较长以及难以彻底清创者；,癌肿手术；,涉及大血管的手术；,需要置入人工制品的手术；,脏器移植术,第七页，共五十一页。,2024/10/9,7,胃肠道准备,(zhnbi),成人,(chng rn),术前12小时禁食，术前4小时禁水，以防因麻醉或手术过程中呕吐而引起窒息或吸入性肺炎，必要时胃肠减压；,胃肠道手术者，术前12日开始进流食，对幽门梗阻病人，需进行洗胃；一般性手术，术前一日作肥皂水灌肠；,结肠或直肠手术，应在术前一日晚上及手术当天清晨行清洁灌肠或结肠灌洗，并于术前23天口服肠道制菌药，以减少术后并发感染的机会。,第八页，共五十一页。,2024/10/9,8,营养不良,低蛋白状况引起组织水肿，影响愈合；营养不良的病人低抗力低下，容易,(rngy),并发感染；,如果血浆清蛋白测定值在3035,g/L，,应,补充富含蛋白质饮食予以纠正；,如果低于30,g/L，,则,需通过输入血浆、人体白蛋白制剂才能在短期内纠正低蛋白血症；,第九页，共五十一页。,2024/10/9,9,高血压,病人血压在160/100,mmHg(21.3/13.3kPa),以上，可不必作特殊,(tsh),准备；,血压过高者，麻醉和手术应激可并发脑血管意外和充血性心力衰竭等危险，术前应选用合适的降压药物，使血压平稳在一定水平，但不要求降至正常后才手术；,对于原有高血压病史，进入手术室血压急骤升高的病人，应与麻醉医师共同处理，根据病情和手术性质，决择实施或延期手术。,第十页，共五十一页。,2024/10/9,10,心脏病的种类,(zhngli),与手术耐受力,非紫绀型心脏病、风湿性和高血压心脏病、心律正常而无心力衰竭,(xn l shui ji),的趋势-良好；,冠状动脉硬化性心脏病、房室传导阻滞-较差，必须作充分的术前准备；,急性心肌炎、急性心肌梗死和心力衰竭-甚差，除急症抢救外，推迟手术；,第十一页，共五十一页。,2024/10/9,11,心脏病注意事项,长期使用低盐饮食和利尿药物,(yow),，已有水和电解质失调的病人，术前应予纠正；,伴有贫血的病人携氧能力差，对心肌供氧有影响，术前应少量多次输血矫正贫血；,有心律失常者，如为偶发室性期外收缩，一般不需要特别处理；如有心房纤维颤动伴有心室率增快者，或确定为冠心病并出现心动过缓者，都应经有效的内科治疗，尽可能使心率控制在正常范围内；,第十二页，共五十一页。,2024/10/9,12,心脏病注意事项,急性心肌梗死病人发病后6个月内，不宜施行,(shxng),择期手术；,6个月以上且无心绞痛发作者，在良好的监护条件下施行手术；,心力衰竭病人，最好在心力衰竭控制3-4周后，再实行手术,第十三页，共五十一页。,2024/10/9,13,呼吸,(hx),功能障碍,呼吸功能不全的主要表现是轻微活动后就出现呼吸困难；,哮喘和肺气肿是两个最常见的慢性阻塞性肺功能不全疾病；,凡有呼吸功能不全的病人，术前都应作血气,(xuq),分析和肺功能检查；,第十四页，共五十一页。,2024/10/9,14,呼吸,(hx),疾病注意事项,停止吸烟2周，鼓励病人多练习深呼吸和咳嗽，以增加肺通气量和排出,(pi ch),呼吸道分泌物；,应用麻黄碱、氨茶碱等支气管扩张剂以及异丙肾上腺等雾化吸入剂，对阻塞性肺功能不全有较好作用，可增加肺活量；经常发作哮喘的病人，可口服地塞米松等药物，以减轻支气管粘膜水肿；,第十五页，共五十一页。,2024/10/9,15,呼吸,(hx),疾病注意事项,痰液稠厚的病人，可蒸气吸入或口服药物使痰液稀薄，易于咳出；经常咳脓痰的病人，术前3-5日，就应使用抗生素，并指导病人作体位引流，促使脓性分泌物排出；,麻醉前给药量要适当，以免抑制呼吸，适量使用减少,(jinsho),呼吸道分泌物类药物，以免增加痰粘稠度，造成排痰困难；,第十六页，共五十一页。,2024/10/9,16,呼吸,(hx),疾病注意事项,重度肺功能不全及并发感染者，必须采取积极措施，改善肺功能、控制感染后才能手术；,急性呼吸系感染者，如择期手术应推迟至治愈后1-2周；如系急症,(jzhng),手术，需用抗生素并避免吸入麻醉；,第十七页，共五十一页。,2024/10/9,17,肾功能损害,(snhi),程度的评价,测定法,轻 度,中 度,重 度,24,小时肌酐清除率（,ml/min,）,51-80,21-50,20,血尿素氮（,mmol/L,）,7.5,14.3,14.6,25.0,25.3,35.7,第十八页，共五十一页。,2024/10/9,18,肾功能损害,(snhi),术前准备要点：最大限度改善肾功能；,轻中度肾功能损害病人经过适当疗法处理能较好的耐受手术,(shush),；,重度损害病人需在有效透析疗法处理后实施手术,第十九页，共五十一页。,2024/10/9,19,糖尿病（术前）,控制血糖水平，纠正水、电解质代谢失调和酸中毒，改善营养情况；,施行有感染可能,(knng),的手术，术前应用抗生素；,mmol/L；,如果病人应用长效胰岛素或口服降血糖药，术前应改用胰岛素皮下注射，每4-6小时一次；,第二十页，共五十一页。,2024/10/9,20,糖尿病（术中与术后）,手术应在当日尽早施行，以缩短术前禁食时间，避免发生酮症酸中毒；,取血作空腹,(kngf),血糖测定后，静滴5%葡萄糖溶液，取平时清晨胰岛素用量的1/3-2/3作皮下注射；,术中可按5：1的比例，在葡萄糖溶液中加入胰岛素；术后根据每4-6小时尿糖测定结果，确定胰岛素用量；,第二十一页，共五十一页。,2024/10/9,21,糖尿病,根据,(gnj),每46小时尿糖测定结果，确定胰岛素用量；,尿糖为+，用12,U；+,给8,U；+,给4,U；+,不用胰岛素；,如尿液酮体阳性，胰岛素剂量应增加4,U；,如酮症酸中毒，则用5%葡萄糖250,ml+,胰岛素12,U,持续静点，并防治低血钾；,第二十二页，共五十一页。,2024/10/9,22,术,后,处,理,常规处理,卧 位,各种不适处理,活 动,饮 食,缝线拆除,第二十三页，共五十一页。,2024/10/9,23,常规,(chnggu),处理,1.,术后医嘱：包括诊断、施行的手术、检测方法,和治疗措施。,例如：止痛、抗生素的应用、伤口,护理及静脉输液，各种管道、,插管、引流物、吸氧。,2.,监 测：常规监测,(jin c),生命体征（,T,、,P,、,BP,、,R,、每,小时尿量），出入水量。,有心肺疾病或心肌梗死危险的病人应监测,CVP,，肺动脉楔压。,第二十四页，共五十一页。,2024/10/9,24,常规,(chnggu),处理,3.,静脉输液：,术后应接受足够量静脉输液直至进食。,用量、成分、速度取决于手术大小、,器官功能状态,(zhungti),和疾病严重程度。,肠梗阻、小肠坏死、肠穿孔的病人术后,24,小时内需补给较多的晶体。,注意肺水肿和充血性心力衰竭；注意对,休克和脓毒症病人输液量的估计。,4.,管道和引流：,引流的种类及放置的位置。,检查引流管的通畅和注意引流物性状。,决定何时拔除引流。,第二十五页，共五十一页。,2024/10/9,25,引流,(ynli),物处理,乳胶片引流,胸腔闭式引流,腹腔引流,胃肠减压,(jin y),引流,留置尿管引流,第二十六页，共五十一页。,2024/10/9,26,卧 位,全身麻醉尚未清醒的病人，应平卧，头转向一侧，使口腔内分泌物或呕吐物易于,(yy),流出，避免吸入气管；,珠网膜下腔麻醉病人应平卧或头低卧位12小时，以防止因脑脊液外渗而头痛；,全麻清醒后、蛛网膜下腔麻醉12小时后、硬脊膜外腔麻醉、局部麻醉等病人可根据手术需要安置卧式。,第二十七页，共五十一页。,2024/10/9,27,卧 位,颅脑手术后，如无休克或昏迷，可取15,30度头高足低斜坡卧位；,颈、胸手术后多采用高半坐位卧式，便于呼吸及有效引流；,腹部手术后多取低半坐位卧式或斜坡卧位，以减少腹壁张力；,脊柱或臀部手术后可采用俯卧或仰卧位；,腹腔内有污染的病人在病情许可情况下，尽早改为,(i wi),半坐位或头高脚低位；,休克病人应取平卧位或下肢抬高20度，头部和躯干抬高5度的特殊体位；,肥胖病人可取侧卧位，有利于呼吸和静脉回流。,第二十八页，共五十一页。,2024/10/9,28,各种,(zhn),不适的处理,疼痛,发热,恶心,(xn),、呕吐,腹胀,呃逆,尿潴留,第二十九页，共五十一页。,2024/10/9,29,活动与起床,(q chung),-早期活动,优点：增加肺活量，减少肺部并发症；改善全身血液循环，促进切口愈合；减少深静脉血栓形成的发生率；有利于肠蠕动，减少腹胀；促进膀胱收缩功能的恢复，减少尿潴留。,禁忌证：有休克、心力衰竭、严重,(ynzhng),感染、出血、极度衰弱等情况；有特殊固定、制动要求的手术病人,第三十页，共五十一页。,2024/10/9,30,饮食与输液,(shy),-非腹部手术,一般的体表或肢体,(zht),的手术，全身反应轻者，术后即可进食；,手术范围大，全身反应明显者，需待2,4日后方可进食；,局麻下手术病人又无任何不适或反应者，随病人要求而给予饮食；,蛛网膜下腔和硬脊膜外腔麻醉者，术后3,6小时可根据病人需要而进饮食；,全身麻醉者，应待清醒，恶心、呕吐反应消失后近食；,第三十一页，共五十一页。,2024/10/9,31,饮食与输液-腹部,(f b),手术,尤其是胃肠道手术后，一