心肺脑复苏(简版)

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,心肺脑复苏,(Cardiopulmonary Cerebral Resuscitation,CPCR),北京丰台医院 外科,周跃宁,一、概述,CPR,是针对呼吸和循环骤停所采取的抢救措施，即：以有效人工呼吸替代病人的自主呼吸，以心脏按压形成暂时的人工循环并诱发心脏的自主搏动。,各种原因导致的呼吸心脏骤停以后，组织细胞缺氧，尤以中枢神经系统对缺氧最为敏感，功能最易受损，因此，复苏成功与否，不仅体现在心跳呼吸恢复，而且很大程度上取决于中枢神经功能恢复程度。,维持脑组织的灌流是心肺复苏的重点,。,近代已将,CPR,扩展为,CPCR,。,心肺脑复苏术,(CPCR),是抢救心脏呼吸骤停及保护和恢复大脑功能的复苏技术，目的是防止和救治突然的意外死亡，而不是延长无意义的生命。包括三个阶段,即：,初期复苏,(BLS),、,后期复苏,(ALS),复苏后治疗,(PRT),。,病 因(,Causes,),心脏:心性猝死，心律失常，急性心梗,呼吸:肺栓塞、呼吸道异物,意外:淹溺、雷击、中毒、自缢、交通事故,脑损害:脑内疾病、脑外伤,内环境:感染、休克、水电解质、药物中毒,麻醉手术意外:迷走神经反射、缺氧、CO,2,蓄积、麻醉过深、麻药过量、麻醉平面过高、体位变动、大血管受压以及牵拉、手术意外,生存链,-Chain of Survival,1992,年全美,CPR,会议提出，,2005,国际指南会议重申,提高存活率的,4,个关键步骤，相互衔接，环环相扣,Early access Early CPR,Early defibrillation Early advanced care,复苏程序,-BLS,阶段,是呼吸、循环骤停时的现场急救,目的在于迅速有效地恢复生命器官,(,特别是心脏、脑）的血液灌流和供氧。,力争呼吸心跳骤停后,4,分钟内开始。,BLS,阶段,的,ABCD,A,Airway,开放气道,B,Breathing,(,有效的,),人工呼吸,C,Circulation,（,有效的,）人工循环,D,Defibrillation,电击除颤,心跳呼吸停止的判断,判断患者有无反应,循环停止,10s,，,大脑因缺氧即昏迷，故意识消失当为首要表现,判断方法：,拍打或摇动、大声呼唤,心跳呼吸停止的判断,判断有无呼吸,方法：,耳面靠近患者口鼻感觉气息，听有无气流呼出声音，眼睛同时观察胸廓起伏。时间不超过,5,秒钟,心跳停止者多无呼吸,心跳呼吸停止的判断,判断有无心跳,方法：,触颈总动脉搏动时间不超过,10,秒钟！,若,原来清醒的病人神志突然丧失,、大动脉搏动消失、无自主呼吸，即可诊断为呼吸心跳骤停。,应争取在,20s,内诊断清楚即开始实施,CPCR,，,切记应避免不必要的延误,-,找听诊器听心音、反复量血压、等待,ECG,等，以免延误复苏时间。,放置体位：应将患者仰卧于一块硬的平坦的平面,，去枕,。,如患者俯卧，应使患者头、颈与躯干保持同一平面，以至整个身体作为一个整体移动，成仰卧位。,Airway-,开放气道,（A）,保持呼吸道通畅是保证有效人工呼吸的先决条件。,昏迷病人易出现各种原因引起的呼吸道梗阻，最常见的是舌根后坠和呼吸道内的分泌物、呕吐物或其他异物引起的,呼吸道梗阻。,Breathing-,人工呼吸,方法有两类：,徒手法人工呼吸，其中以口对口人工呼吸最适于现场复苏；,器械或呼吸器人工呼吸，主要用于后期复苏和复苏后处理。,有效的人工呼吸，应该能保持病人的,PaO,2,和,PaCO,2,接近正常，是保证人工循环得到新鲜气体的前提。,Breathing-,人工呼吸,口对口人工呼吸,是提供患者氧气和通气的快速、有效的方法。,人工呼吸前，正常呼吸即可,潮气量,约,500600ml,频率：,8,10,次,/min,开始通气次数：,连续,吹,气,2,次，,时间应持续,1s,以上,Breathing-,人工呼吸,利用呼吸器进行人工呼吸的效果较徒手人工呼吸更有效。,面罩呼吸囊人工通气,（简易呼吸器）,呼吸囊,-,活瓣,-,面罩装置,人工循环胸外心脏按压,机制：胸骨中下,1/2,加压，,增加胸内压,(,胸泵,),或直接挤压心脏,(,心泵,),，促使血液流向肺部及其他重要脏器,胸泵机制？心泵机制？,何为主导，因人而异，,因时而异，近年主张胸泵学说，总之有效。,动脉,压可,达,80-100mmHg,，,能起到防止脑细胞的不可逆损害的作用,胸外心脏按压,体位：,硬板床或地面仰卧，,头不高于心脏，或下肢略抬高,按压部位：,胸骨下半部分（下,1/2,处）,手法：,一掌根置于按压点，另掌根覆于前手，手指翘起，肘关节与胸骨垂直下压，放松时双手不离开胸壁。,为使按压有效，按压应有力而快速,胸外心脏按压,按压幅度,：,4,5cm,频率,：,100,次,/min,按压,/,放松时间：,1:1,按压,/,呼吸比：,30:2,30,次中间不换手，完成,4,轮,30,次胸外心脏按压,和,2,次通气后再判。,当两人以上的急救人员在场时，每2分钟或每5个CPR循环后，急救人员应当轮换按压者，以防止按压者疲劳，按压质量下降。,胸前拳击复跳：,1920,年有作者报导用此法成功抢救一例心脑缺血综合征病人。,实验证明一次拳击可产生,5,瓦,.,秒电能。仅用于：,呼吸心跳骤停在,1,分钟以内者；,室速或室颤早期；,完全性房室传导阻滞。,手法为：,术者握拳，以尺侧基部由,20cm,高处给被复苏者胸骨中部以快速,击，仅此一次,。,其他人工循环技术,开胸心脏按压，有创性,CPR,方法：开胸，用手直挤压心脏,特点：心肌和脑血流量明显增高,;,技术上要求高，难以立即开始,;,须在医院内进行,目前作法：院内一般先行胸外按压，效果不,佳时，有条件者可尽快开胸。,心脏停搏发生于严重胸外伤、开胸手,术中，应首选开胸心脏按压,电击除颤,存活链的重要环节，提前到,BLS,阶段,2000,指南要求：,院内,3,分钟内完成,;,院外,5,分钟内完成,心跳骤停,ECG,分三类,心室颤动,ventricular fibrillation,心室停顿,ventricular standstill,asystole,cardiac standstill,电,-,机械分离,electro-mechanical dissociation,EMD,心跳骤停结局,三种类型的血流动力学结局相同：,有效循环停止,全身性缺血缺氧,心室颤动值得高度重视,发病率最高,复苏成功率最高,电击除颤,电除颤越早越好：,心跳骤停后，最常见的初始节律是室颤,室颤的唯一有效治疗方法是电除颤,除颤成功可能性，随时间推移而迅速减低,每延迟,1min,成功率下降,7-10%,。,1min,内除颤，存活达,90%,，,5min,下降到,50%,，,7min30%,，,9-11min10%,，,超过,12min,只有,2-5%,。,数分钟内，室颤有可能转为更恶性的心律失常,(,电机械分离或心室停顿,),电击除颤,电击除颤机理：,一定强度的电流瞬,间通过心脏,使所有心肌纤维同时去极化并处,于不应期,从而消除异位节律，使室颤终止，,恢复窦性节律,推荐,CPR,与除颤联合应用，即：,5,个,CPR,后进行电除颤，除颤后立即开始,CPR,。,电击除颤,除颤电极部位,:,标准位,(,胸骨,右缘,2,肋间、左侧第五肋间腋前线,),除颤电能,(,成人,体表,),成人单向波,除颤,首次和系列电击能量为,360J,；双向波成人电,除颤,为,200J,。,第二阶段：后期复苏,初期复苏的继续，又称高级复苏或高级生命支持。,是借助于器械和设备、先进的复苏技术和知识以争取最佳疗效的复苏阶段。内容包括：,呼吸道的管理,呼吸器的应用,监测,药物治疗,体液治疗,起搏器治疗,后期复苏,呼吸道管理：,口咽或鼻咽通气道（,适合自主呼吸已恢复者,）,气管插管（,获得最佳通气；机械通气治疗,）,气管切开（,不适宜气管插管；长时间机械通气,）,呼吸器的应用：,简易呼吸器（,呼吸,囊,活瓣,面罩装置,）,多功能呼吸器（,能调节呼吸参数、监测、报警,）,后期复苏,监测：,心电图（鉴别心室,纤颤,or,心室停顿）,多功能监护仪（心率、血压、血氧等）,尿量、尿常规,中心静脉压,血气分析（,PaO,2,不低于,8kPa,；,PaCO,2,在,）,药物治疗-用药途径,心内注射,（慎用，禁用碳酸氢钠）,静脉注射,(,外周静脉、中心静脉通道,),气管内用药,（禁用碳酸氢钠）,骨髓腔内注射,均有效，各有利弊,药物治疗-肾上腺素,心脏复苏时首选药物。主要作用：,兴奋,受体,1,、收缩外周血管，提高主动脉舒张压，增加冠状动脉灌注压；,2,、,收缩外周血管，但不收缩脑血管，故,增加脑血流量；,3,、增强心肌收缩力，使心室纤颤由细颤转为粗颤，提高电除颤成功率。,标准剂量,:0.5,1mg,，必要时重复,(5min),心肺复苏时,受体作用不重要,药物治疗血管加压素,一种抗利尿剂，大剂量使用可产生非肾上腺素样的血管收缩作用，使外周血管阻力增加。,建议血管加压素与肾上腺素结合应用。,首次静脉注射剂量为40u,药物治疗-阿托品,效应：,M,受体阻滞剂,降低心脏迷走神经张力,增强窦房结兴奋性,加快房室传导,用途,:,窦性心动过缓，房室传导阻滞等,对抗胆碱能作用所致外周血管阻力降低和,血压下降,药物治疗-阿托品,用法：,心跳停止,:1mg IV,，,3,5min,重复,心动过缓,:0.5mg IV,，使,HR,达,60,次,/,分以上,总量,3mg,可获完全性迷走神经阻滞,药物治疗-利多卡因,治疗室性心律失常的有效药物，可抑制心室的异位激动，还能提高心室纤颤的阈值；应用利多卡因不但可减少心室纤颤的发生，还能为电击除颤创造有利的条件，其本身也有除颤的效能。,用于：室性早搏、室性心动过速及缓解室颤复发,首次用量,:1,1.5mg/kg,缓慢静脉推注,或以,2-4mg/min,速度静脉滴注,追加量,：,，每,5-10m,重复 总量可,达,3mg/kg,心跳骤停抢救时剂量宜大,药物治疗-碳酸氢钠,根据酸碱平衡的,宁酸勿碱,原则，补碱应慎重，以免导致医源性碱血症，对机体危害更大。,碱血症并不能提高除颤的成功率和最终成活率；,碱血症使血红蛋白氧离解曲线左移；,NaCO,3,离解出,的,HCO,3-,与,H,+,结合又可产生大量的,CO,2,，,后者能自由通过血脑屏障和细胞膜，形成,反常性,细胞内酸中毒；,碱血,症使,K,+,从细胞外向细胞内转移而致低钾血症，严重时可危及心脏,。,药物治疗-碳酸氢钠,CPR,时纠酸的主要手段：,充分的肺泡通气,尽快恢复组织灌注,只有在复苏的固定手段（除颤、心脏按压、插管辅助通气、血管活性药物）应用以后，才考虑应用。初始剂量：一般为,5%,碳酸氢钠,100ml,（,1ml=0.6mmol,），,其后每,10min,，,给,50ml,，,应以血气分析结果调整用量。,药物治疗-钙剂,生理状态下，,Ca,+,在心肌收缩和冲动传导时起重要作用（收缩力增强；收缩期延长）,心跳骤停后发生再灌注损伤，心肌细胞,内,Ca,+,超载，补钙过多致高钙血症可能，,可使心肌和血管平滑肌处于痉挛状态，形成“石头心”的机会增多，,反而有害,回顾和前瞻性研究显示，是时用钙剂无效故抢救心跳骤停，不宜常规补钙。,药物治疗-钙剂,适应证：,高钾血症,低钙血症,Ca,+,通道阻滞剂中毒,用法：,10%,氯化,钙,24mg/kg,，,缓慢静脉注射,10,分钟后酌情,给,10%,葡萄糖,酸钙,58ml,药物治疗多巴胺,适用于低血压或（和）心功能不全者。,作用与剂量有关：,1-3,g/（kg*min）主要兴奋多巴胺受体，有扩血管作用，不增加心率和血压；,410,g/（kg*min）主要兴奋,肾上腺能,受体，使心率增快，心肌收缩力增强和心排出量增加，外周血管阻力增加不明显；,10,g/（kg*min）以上，明显增加外周血管阻力，心动过速和心排出量降低。,使用剂量：开始量以25,g/（kg*mi