肿瘤的临床诊断

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,肿 瘤 的 临 床 诊 断,询问病史,体格检查,常规化验,特殊检查,生化免疫检查,病理检查,诊断性手术,肿瘤的临床分期,一询问病史,（一）肿瘤的临床表现,局部表现,肿块,为常见主诉,可发生于身体任何部位,注意红、肿、热痛及抗炎治疗情况,肿瘤引起的阻塞症状,喉癌、舌根癌呼吸困难,肺癌各种呼吸道症状,食管癌吞咽梗噎感、吞咽疼、困难、,胸骨后痛,胃癌恶心、呕吐、胃部膨胀、胃痛,小肠、大肠肿瘤肠梗阻症状,肿瘤引起的压迫症状,纵隔恶性淋巴瘤,、,恶性胸腺瘤,、,畸胎瘤,、,纵隔转移癌,上腔静脉压迫征,甲状腺癌呼吸、吞咽困难、声嘶,前列腺癌尿频、尿痛、小便困难，尿潴留,肿瘤破坏所在器官的症状,骨肿瘤关节功能障碍、跛行、患肢,功能丧失,脑肿瘤抽搐、偏瘫、失语、头痛、,呕吐、视力障碍,肺癌咯血,胃癌呕血,肠癌便血,膀胱癌血尿,疼痛,肿瘤发生于神经干,肿瘤压迫邻近神经,实质器官内肿瘤生长过速,肿瘤引起胃肠，泌尿道梗阻或胃肠穿孔,肺癌累及纵隔胸膜、膈肌、胸壁,胃肠道、胰腺癌浸润腹膜后神经丛及体壁神经,直肠癌、宫颈癌浸润到骶神经丛,原发骨肿瘤，骨转移癌,病理性分泌物,鼻咽癌鼻血、咯出血性分泌物,肺癌血痰,结、直肠癌大便带血及粘液或腹泻、,便秘交替,宫颈癌、阴道癌经外期出血或接触性出血,乳腺导管癌乳腺溢液,泌尿道癌血尿,溃疡,常见于下列部位的癌：,皮肤癌,唇癌、舌癌,口腔癌、鼻咽癌,食管癌、胃肠癌,宫颈癌、阴道癌、外阴癌,全身表现,发热,以发热为主诉的肿瘤常见于,恶性淋巴瘤，尤其是何杰金氏病,肝癌、肺癌、骨肉瘤、胃癌、结肠癌、肾癌、胰腺癌、晚期癌,消瘦、贫血、乏力,为晚期肿瘤表现,消化道肿瘤，每因进食、消化、吸收障碍较多发生此类症状，凡40岁以上有此主诉者，均细心检查,黄疸,壶腹周围癌(总胆管下段、壶腹、十二指肠乳头及胰头),原发性肝癌,转移性肝癌压迫肝门区,肿瘤伴随综合征,（1）皮肤与结缔组织方面表现,瘙痒,恶性淋巴瘤，尤其是何杰金氏病,脑瘤,白血病,内脏肿瘤,黑棘皮病,常见于40岁以上胃肠、肝、胰、肺,和乳腺癌患者,皮肌炎,以乳腺癌、肺癌为多,其次为卵巢、宫颈、胃、大肠及恶性淋巴瘤,葡行性回状红斑,常见于食管、乳腺、肺、胃和宫颈癌,带状疱疹,多见于恶性淋巴瘤,（2）肺原性骨关节增生,见于肺癌、胸膜间皮瘤、膈肌神经,鞘瘤及已发生胸内转移的恶性肿瘤,(3).神经系统方面表现,多发性肌炎,乳腺、宫颈、胆囊、肺、肾、卵巢、胰腺、前列腺、直肠、甲状腺癌以及白血病和淋巴瘤都可伴有此征,周围神经炎,最常见于肺癌，亦见于多发性骨髓瘤、何杰金氏病、白血病、胰、胃、结肠、乳腺和卵巢癌,肌无力综合征,常伴发于肺癌,(4).心血管方面表现,游走性血栓性静脉炎,非细菌性血栓性心内膜炎,(5).内分泌与代谢方面表现,皮质醇增多症,最多见于肺癌、恶性,胸腺癌和胰腺癌,高钙血症,最常见于肺、肾和乳腺肿,瘤,低血糖症,最常见于功能性胰岛细胞,瘤,高血糖症,以肾上腺嗜铬细胞瘤为多,低钠血症,见于肺、胰腺、胸腺、十二指肠癌和恶性淋巴瘤,类癌综合征,常见于消化道类癌,(6).血液方面表现,慢性贫血,常见于内脏癌症,红细胞增多症,多见于肝癌与肾癌,类白血病反应 嗜酸细胞增多，较常,见于结肠、胰腺、胃癌和乳腺癌,淋巴细胞类白血病反应可发生于乳腺、胃肠和肺癌患者,纤维蛋白溶解性紫癜见于肺癌、前列腺癌、急性白血病、胰腺癌等,血小板增多 多见于慢粒、何杰金氏病,十大警号,(1).乳腺、皮肤、舌部或者身体任何部位有可能触及的或不消的肿块,(2).疣(赘瘤)或黑痣明显变化(如颜色加深、迅速增大、瘙痒、脱毛、渗液、溃疡、出血),(3).持续性消化不良,(4).吞咽食物时梗噎感、疼痛、胸骨后闷胀不适，食管内异物感或上腹部疼痛,5).耳鸣、听力减退、鼻塞、鼻衄、抽吸咳出的鼻咽分泌物带血、头痛、颈部肿块,(6).月经期不正常的大出血，月经期外或绝经后不规则阴道出血，接触性出血,(7).持续性嘶哑、干咳、痰中带血,(8).原因不明的大便带血及粘液或腹泻、便秘交替，原因不明的血尿,(9).久治不愈的伤口、溃疡,(10).原因不明的较长时间体重减轻,(二)、患者的性别、年龄,癌多发生于中年以上,肉瘤以青少年及儿童多见,消化道癌、肺癌以男性为多,乳腺癌主要发生于40岁以上妇女,小儿恶性肿瘤以起源于淋巴、造血组织、神经组织和间叶组织较多,“肾母”、“神经母”、“视网膜母”细胞瘤均在45岁发生较多,(三)、病程,良性肿瘤病程较长,恶性肿瘤病程较短,(四)、肿瘤家族史,可能有遗传倾向的肿瘤乳腺癌、宫颈癌、胃癌、直肠癌、视网膜母细胞瘤、白血病,二、体格检查,(一)、全身检查,全身检查的目的在于确定病人是否患肿瘤，如为肿瘤应属良性或恶性，恶性肿瘤又属原发性或继发性，身体其他器官组织有无转移，同时检查重要器官(心、肺、肝、肾、中枢神经系统、骨髓)功能情况，以决定能否耐受较大的手术或放疗、化疗等措施,视诊,病人的精神状态、体质和营养状况,头面、五官、颈、胸、腹、背、脊柱、四肢、肛门和外生殖器异常表现,闻诊,发生于皮肤、口腔、鼻咽腔、外阴、肛管、宫颈等处的癌，因溃烂、感染可排出恶臭分泌物,触诊,凡在肢体、皮肤、软组织、骨骼、淋巴结、腮腺、甲状腺、乳腺、口腔、鼻咽腔、肛管、直肠、子宫及附件、阴道和腹腔等处的肿瘤，都必须进行触诊或双合诊检查,叩诊,用于检查胸腔器官和腹腔器官等正常和异常物理症状,听诊,注意听心音，肺泡呼吸音，肠鸣音是否正常,(二)、局部检查,局部检查的目的在于确定肿瘤发生的部位与周围组织的关系,着重检查肿块与区域淋巴结受累情况,肿块,部位,以视诊、触诊明确肿瘤部位，内脏肿瘤除定位外，通常须作特殊检查(X线、CT、MRI、内窥镜等),大小,肿瘤的长度、宽度和厚度以厘米记录，一般仅能测量肿瘤的长度和宽度(肿瘤的最长径和最大垂直直径),形状,良性：圆、椭圆,恶性：多呈不规则,边界 良性：清楚,恶性：不清楚,硬度 癌多坚硬或韧实,淋巴瘤如橡皮样硬度,表面,注意皮肤颜色，与皮肤或基底有无粘连，良性多平滑，恶性多凹凸不平,活动度,良性活动度好，恶性活动受限或不活动，固定,压痛,肿瘤肿块一般无压痛，如有溃疡、感染或压迫邻近神经时可有压痛,皮肤温度,肿块皮肤温度升高，应与,炎症鉴别,骨肉瘤、妊娠期乳癌局部,皮肤温度可升高,博动和血管杂音,主动脉瘤，蔓状血管瘤，骨肉瘤可能到血管博动，听到血管杂音，肝癌可在肿块表面腹壁听到血管杂音,体表淋巴结检查,着重检查双颈、腋窝和腹股沟部位淋巴结大小，硬度，分散或融合，有无压痛，与皮肤或基底有无粘连,三、常规化验,血白血病,尿泌尿系肿瘤，妇科肿瘤，多发性骨髓瘤(本周氏蛋白),大便胃肠道出血，潜血阳性,四、特殊检查,影像学检查：X线照片、CT、MRI、ECT、B超等,内窥镜检查：食管镜、支气管镜、胃镜、结肠镜、膀胱镜、腹腔镜等,五、生化免疫检测,甲胎蛋白(AFP)：肝癌、卵巢内胚窦瘤、睾丸胚胎癌、腹膜后畸胎瘤,癌胚抗原(CEA):胃肠道癌、肺癌、乳癌,EB病毒壳抗原抗体(VCA-IgA)：鼻咽癌,前列腺特异性抗原(PSA)：前列腺癌,绒毛膜促性腺素(HCG)：绒癌，恶性葡萄胎，睾丸癌,香草扁桃酸(VMA)：神经母细胞瘤，嗜铬细胞瘤,血清M蛋白：多发性骨髓瘤,碱性磷酸酶(ALP)：恶性肿瘤累及骨或肝脏时明显升高,六、病理检查,细胞学检查,收集痰、胃液、胸、腹水、尿液，阴道分泌物涂片,肿块穿刺涂片,组织活检,咬取活检：最好在肿瘤边缘与正常组织之间,切取活检：在肿瘤边缘切取足够组织，淋巴结活检，要求取出完整包膜的淋巴结,切除活检：体表肿瘤很小者，应将肿块全切除,针吸活检：用于体表肿块、淋巴结、口腔、甲状腺、乳腺、肺内、肝、前列腺等肿块,刮取活检：多用于肿块表面瘘管，子宫颈,七、诊断性手术,对于内脏肿块，使用目前可以应用的各种方法诊断后仍不能确定病变的性质，同时疑有肿瘤可能，为了早期诊断和及时治疗，可考虑诊断性手术,八、肿瘤的临床分期,国际抗癌联盟(UICC)TNM分期:,T 表示原发肿瘤,N 表示淋巴结,M 表示远处转移,八.恶性肿瘤的诊断原则：,1、获得病理组织学的恶性证据,病理组织学证实癌的存在是个原则，诊断有怀疑时，要会诊，通常要追踪，治疗前应确定证断。,2、以前治疗缓解的病人，要获得复发的证据。,原发肿瘤治疗缓解后发生转移时，要证明新病灶不是新原发癌，非恶性病变可以酷似癌，有怀疑的病灶要活检。,3、利用临床上最可能导致诊断的征兆。,体检、射放学检查或其它技术检查发现不正常和怀疑的病灶，可直接对怀疑的病灶进行检查，获得诊断证据,4、复查以前手术切除的恶性或非恶性组织的病理切片,如果病人的恶性或非恶性病变的临床表现是典型的，对最初的诊断产生怀疑时，要复查最初的病理切片，根据临床观察，可以提出新的见解和修改病理诊断。,5、获得第二次鉴定,罕见的病例或临床的病例，可能有不同的诊断，通过进行会诊，进行第二次鉴定。,6、分期,一旦病理组织学诊断完成，可以开始分期，根据分期确定治疗方案,