哮喘急性发作期

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,病 例 讨 论,-之呼吸困难,武汉大学中南医院急救中心 陈海华,女性患者，26岁，因“咳嗽、气促5天，加重1小时”到急诊科就诊；5天前有鼻塞、流涕，随后有低热，自服新康泰克、止咳糖浆等症状无缓解。,妊娠18周，既往体健,体检：PE:R 30/min,HR 120/min,T 37 语不成句，有出汗。PEF of 30%of predicted.有三凹征，双肺呼吸音减弱，吸气和呼气时均可闻及散在哮鸣音,QUESTION,1.询问病史的注意事项？,2.诊断与鉴别诊断？,3.体检时注意，哪些是危重症状？,4.紧急的治疗：目标？药物的选择？何时需要机械通气？,5.还需要做什么检查？,6.在急救中心应该停留多长时间？,7.此患者注意事项,是否存在高危险因素？,曾有严重发作史（需气管插管和机械通气）,过去一年曾因哮喘急诊就诊或住院治疗,正在使用或刚刚停用糖皮质激素,过度依耐吸入型速效,2,激动剂，如每月需要沙丁胺醇超过,1,瓶（或同等剂量）,有精神疾病或心理疾病史，包括使用了镇静剂,依从性差或乱用药,QUESTION,1.询问病史的注意事项？,2.诊断与鉴别诊断？,3.体检时注意，哪些是危重症状？,4.紧急的治疗：目标？药物的选择？何时需要机械通气？,5.还需要做什么检查？,6.在急救中心应该停留多长时间？,7.此患者注意事项,诊 断,症状,症状不典型者 支气管激发试验、支气管舒张试验、,PEF,日间变异率或昼夜波动率超过,20%,单凭典型症状即可诊断哮喘,鉴别诊断,COPD,充血性心力衰竭,气道异物,急性喉炎、会厌炎,QUESTION,1.询问病史的注意事项？,2.诊断与鉴别诊断？,3.体检时特别注意什么？,4.紧急的治疗：目标？药物的选择？何时需要机械通气？,5.还需要做什么检查？,6.在急救中心应该停留多长时间？,7.此患者注意事项,是否有危重症状,严重度分级,危重症状,呼吸系统：,1.不能说话或咳嗽,2.端坐呼吸,3.RR30次/分,4.SpO290%,5.峰流速150升/分（120,次,/,分,2.,右心灌注不足，休克,神经系统：,1.,烦躁,2.,嗜睡,哮喘急性发作时病情严重程度的分级,（1）,临床特点,轻度,中度,气短,步行、上楼时,稍事活动,体位,可平卧,喜坐位,讲话方式,连续成句,单词,精神状态,可有焦虑，尚安静,时有焦虑或烦燥,出汗,无,有,呼吸频率,轻度增加,增加,辅助呼吸肌活动 及,三凹征,常无,可有,哮鸣音,散在，呼吸末期,响亮、弥漫,脉率（次,/min,）,100,100,120,奇脉,无，,10 mmHg,可有，,10,25 mmHg,使用,2,激动剂后,PEF,预计值或个人最佳值,%,80%,60%,80%,PaO,2,(,吸空气,mmHg),正常,60,PaCO,2,(mmHg),45,45,SaO,2,（吸空气,%,）,95,91,95,PH,哮喘急性发作时病情严重程度的分级,（2）,临床特点,重度,危重,气短,休息时,体位,端坐呼吸,讲话方式,单字,不能讲话,精神状态,常有焦虑、烦躁,嗜睡或意识模糊,出汗,大汗淋漓,呼吸频率,常30次/min,辅助呼吸肌活动 及,三凹征,常有,胸腹矛盾,运动,哮鸣音,响亮、弥漫,减弱、乃至无,脉率（次,/min,）,120,脉率变慢或不规则,奇脉,常有，,25 mmHg,无，提示呼吸肌疲劳,使用,2,激动剂后,PEF,预计值或个人最佳值,%,60%,或,100 L/min,或作用时间,2 h,PaO,2,(,吸空气,mmHg),60,PaCO,2,(mmHg),45,SaO,2,（吸空气,%,）,90,PH,降低,Asthma severity may change over time,and depends not only on the severity of the underlying disease but also its,responsiveness,to treatment,QUESTION,1.询问病史的注意事项？,2.诊断与鉴别诊断？,3.体检时特别注意什么？,4.紧急的治疗：目标？方案？何时需要机械通气？,5.还需要做什么检查？,6.在急救中心应该停留多长时间？,7.此患者注意事项,Ensure a PaO2 65 mm Hg and an SO2 90%（,95%in children）,.,治疗目标,治疗方案,高流量的氧气治疗,方法,注意事项,1Venturi面罩 2简单面罩 3贮氧袋面罩 4鼻导管,吸氧方法,几种给氧方法比较,方法,氧流速,FiO2,优缺点,Venturi面罩,4-10L/min,24-40%,氧浓度恒定，少有CO2重吸收，有一定湿化功能，氧浓度较低,简单面罩,4-6L/min,30-50%,有一定湿化功能，氧浓度较高，耗氧多，有CO2重吸收,贮氧袋面罩,6-10L/min,50-99%,氧浓度高，耗氧少，仍有CO2重吸收,鼻导管,1-6L/min,21-40%,简单、方便，吸氧浓度低且不稳定，易堵，局部刺激,雾化吸入快速型,2,-,激动剂,不推荐常规使用注射型,2,-,激动剂,雾化吸入快速型,2-激动剂,雾化面罩,吸氧+给药+湿化,原 理,氧气气流将药液变成细微的气雾，随着病人吸气进入呼吸道,10um粒子,5-10um粒子,1-5um粒子,1um粒子,粒子沉降部位,流量与沉降部位的关系,氧气流量,沉降部位,3-5L/min,上呼吸道,6-10/min,下呼吸道,Ipratropium,bromide,：,A combination of,nebulized,2,-agonists with an,anticholinergic,(,ipratropium,bromide)may produce better,bronchodilation,than either drug alone,全身糖皮质激素,中、重患者均需要（,A,级,）,在以下情况尤其需要（,A,级,）：,起始,2,-,激动剂效果不佳,已在口服糖皮质激素时仍发作,以前发作时需要口服糖皮质激素,几种糖皮质激素比较？,种 类,抗炎作用,水钠潴留作用,等效剂量,氢化可的松,1.0,1.0,20mg,泼尼松龙,4.0,0.8,5mg,甲泼尼龙,5.0,0.5,4mg,地塞米松,25.0,很小,0.75mg,倍他米松,25.0,很小,0.75mg,茶 碱,因为效果好而更安全的,2,-激动剂的使用，茶碱已不作为一线药物，茶碱仅作为治疗效果不佳时的一种选择,Parameswaran K,et al.,Cochrane Database Syst Rev,2000,镁 盐,静脉单次给予2g于20分钟内用完可作为起始治疗疗效不佳或严重发作时的一种选择（,A级,）1,在给予2-激动剂雾化治疗时，镁盐代替生理盐水会有更好的效果（,A级,）2,1.Rowe BH,Cochrane Database Syst Rev,2000,2.Blitz M,et al.,Chest,2005,Leukotriene,modifiers.,There is little data to suggest a role for,leukotriene,modifiers in acute asthma,Antibiotics,有明确感染时应该使用,什么时候考虑机械通气？,A.休克,B.昏迷,C.呼吸停止,QUESTION,1.询问病史的注意事项？,2.诊断与鉴别诊断？,3.体检时注意，哪些是危重症状？,4.紧急的治疗：目标？药物的选择？何时需要机械通气？,5.还需要做什么检查？,6.在急救中心应该停留多长时间？,7.此患者注意事项,胸片,?,血气？,胸部X线不作为常规，仅在以下情况需要：,怀疑合并心脏疾病者,需要住院者,怀疑气胸者,Findley LJ.,Chest,1981,血气分析不必作为常规，但在下列情况,中、重度发作时,对最初的治疗无反应或恶化者,Nowak RM,et al.,JAMA 1983,QUESTION,1.询问病史的注意事项？,2.诊断与鉴别诊断？,3.体检时注意，哪些是危重症状？,4.紧急的治疗：目标？药物的选择？何时需要机械通气？,5.还需要做什么检查？,6.在急诊科应该停留多长时间？,7.此患者注意事项,6.在急救中心应停留多长时间？,Patients who can be safely discharged will have responded within the first two hours,at which time decisions regarding patient disposition can be made,离院标准,最后一次吸入药物后的作用能维持,60,分钟以上,无呼吸困难,体格检查正常,PEF,70%,预计值,呼吸空气血氧饱和度,90%,（儿童,95%,）,住院标准,轻至中度气促和喘息或存在高危因素的病人,体检：哮鸣音,辅助呼吸肌动用,胸骨上窝凹陷,PEF,70%,血氧饱和度无改善,收入ICU标准,严重气促和喘息,嗜睡或意识模糊或哮喘死亡的高危病人,满肺高调哮鸣音或哮鸣音消失伴肺泡 呼吸音明显减弱,辅助呼吸肌动用,三凹征,PEF,30%,或无法检测,PaCO2,45,，,PaO2,60,QUESTION,1.询问病史的注意事项？,2.诊断与鉴别诊断？,3.体检时注意，哪些是危重症状？,4.紧急的治疗：目标？药物的选择？何时需要机械通气？,5.还需要做什么检查？,6.在急诊科应该停留多长时间？,7.此患者注意事项,Pregnancy,Appropriately monitored use of,theophylline,inhaled,glucocorticosteroids,2,-agonists,and,leukotriene,modifiers(specifically,montelukast,)are not associated with an increased incidence of fetal abnormalities.,Epinephrine should be avoided in this patient because it is a,teratogen,FDA分级,特布他林,B,肾上腺素,C,甲强龙,B,地塞米松,C,阿托品,C,初始检查和评估,病史体格检查、PEF或FEV,1,、,血氧饱和度、动脉血气（中、重度者）,哮喘急性发作的急诊或住院处理流程（1/4）,初始治疗,雾化吸入快速起效,2,激动剂,持续,1h,吸氧，使血氧饱和度90%（儿童95%）,有应用全身激素的指征者，应及时给予甲强龙1-2mg/Kg。,2009 GINA,中度发作,表现：,开始治疗后有所改善，仍有中度症状哮鸣音和辅助呼吸肌动用PEF达 6080%预计值或个人最佳值,吸入短效,2,激动剂和抗胆碱能药物（,1,次,/,小时）,口服全身性糖皮质激素,如有改善持续治疗,1,3h,重度发作,表现：,在初始治疗后无改善在休息时有重度气促和喘息辅助呼吸肌肉动用和三凹征PEF90%(,儿童,95%),全身性糖皮质激素,静脉使用硫酸镁,1小时后再检查和评估治疗后的反应,哮喘急性发作的急诊或住院处理流程（2/4）,2009GINA,（治疗1-2小时后）,显著改善的标准,最后一次吸入药物后的作用能维持,60,分钟以上,无呼吸困难,体格检查正常,PEF,70%,呼吸空气血氧饱和度,90%,（儿童,95%,）,部分改善的标准,轻至中度气促和喘息或哮喘死亡的高危病人,体检：哮鸣音,辅助呼吸肌动用,胸骨上窝凹陷,PEF,70%,血氧饱和度无改善,无改善或恶化的标准,严重气促和喘息,嗜睡或意识模糊或哮喘死亡的高危病人,满肺高调哮鸣音或哮鸣音消失伴肺泡 呼吸音明显减弱,辅助呼吸肌动用,三 凹征,PEF,30%,或无法检测,PaCO,2,45,，,PaO,2,60,哮喘急性发