手外伤及周围神经

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,手外伤,手外伤的一般处理,手是人类生活和工作的重要器官，人类活动每时每刻都要使用手，因此手的损伤是十分常见的。据统计，手外伤占外科急诊总数的20%以上，占骨科急诊总数的40%。手的结构精细，功能复杂。受伤时常伴不同程度的皮肤缺损，骨关节、神经、肌腱和血管的损伤。手外伤的处理较复杂，形态及功能要求较高。,临床表现,1.手的开放性损伤包括刺伤，切割伤，撕裂伤，挤压伤，爆炸伤和烧伤。可引起毁形、缺损，及功能障碍或丧失。,2.手的屈肌损伤呈伸直位畸形，屈曲功能障碍。手的伸肌损伤呈屈曲位畸形、伸直障碍，伸肌中央束断裂，近指间关节“钮扣”样畸形，侧束联合腱断裂，远指间关节呈锤状指畸形。,3.手的神经损伤，其支配区的感觉丧失及主动运动丧失可分别呈垂腕，猿手或爪状手等畸形。,4.手的血管损伤可引起回流障碍，或缺血坏死，或呈伏克曼(Vokkmann)肌挛缩。,5.手的骨关节损伤可因其骨折脱位而引起疼痛、肿胀，各种畸形及异常活动。,诊断依据,1.具有开放性或闭合性外伤史。2.具有上述1项或多项症状及体征。3.X线摄片可见骨关节损伤。4.专科查体可发现神经肌肉，血管的损伤。,治疗原则,1.严重手外伤需现场急救，止血、包扎，转送条件较好医院。,2.开放性手外伤早期彻底清创，尽量无张力下一期闭合伤口。有张力创面行皮片移植或皮瓣移植等一期复盖创面。,3.血管损伤影响血运者行血管吻合修复。,4.神经损伤应早期修复，污染或缺损者行二期移植。5.肌腱断伤争取一期修复，污染重或腱鞘区的屈肌腱可行二期修复或肌腱移植。,6.骨折脱位应先行内固定，要求牢固，以不影响关节面为最理想,用药原则,1.根据受伤性质具体选择用药类型及同类型的不同档次。,2.抗生素、维生素、止痛剂为常规用药。,3.如神经血管移植或断指再植，用药涉及面广且用药档次提高。,疗效评价,1.治愈：功能完全恢复或基本恢复。2.好转：伤口愈合，骨折重定良好，固定完善；肌腱妥善修复，手指可轻微伸屈,术后处理S,常见的手外伤,手部骨折,肌腱与神经损伤,只要条件许可均应一期缝合，要求尽量减少对血运的破坏，对合整齐表面光滑,神经损伤提倡早期缝合，68小时以内，超过8小时条件不具备时，局部固定，2-3周后行二期手术。,手部常见开放伤,1、刺伤 如钉、针、竹尖、木片、小玻片等刺伤。特点是进口小，损伤深，可伤及深部组织，并可进污物带入深组织内，导致异物存留及腱鞘或深部组织感染。2、锐器伤 日常生活中刀、玻璃、罐头等切割伤，劳动中的切纸机、电锯伤，伤口一般较整齐，污染较轻，伤口出血较多，伤口的深浅不一，所致的组织损伤程度亦不同。常造成重要的深部组织如神经、肌腱、血管的切断伤，严重者导致指端缺损、断指或断肢。3、钝器伤 钝器砸伤引起组织挫伤，可致皮肤裂伤，严重者可导致皮肤撕脱，肌腱、神经损伤和骨折，重物的砸伤，可造成手指或全手各种组织严重毁损，高速旋转的叶片，如轮机、电扇等，常造成断肢和断指。,4、挤压伤 门窗挤压可仅引起指端损伤，如积下血肿，甲床破裂，远节指骨骨折等，车轮、机器滚轴挤压，则可致广泛的皮肤撕脱甚至前手皮肤脱套伤，多发性开放性骨折和关节脱位，以及深部组织严重破坏，有时手指和全手毁损性损伤需行截肢（指）。5、火器伤 如鞭炮、雷管爆炸伤和和高速弹片伤，特别是爆炸伤，伤口极不整齐。损伤范围广泛，常致大面积皮肤及软组织缺损和多发性繁碎性骨折，这种损伤污染严重，坏死足智多，容易发生感染。,治疗方案,现场急救目的是止血，减少创口进一步污染，防止加重组织损伤和迅速转运，手外伤的急救处理包括止血，创口包扎和局部固定。1、止血 局部加压包扎是手部创伤最简便而有效的止血方法，即使尺、桡动脉损伤，加压包扎一般也能达到止血目的，手外伤出血采用腕部压迫或橡皮管捆扎止血，阻断了手部静脉回流，不能文化阻断动脉血流，手部出血会更严重，因此这种方法是错误的。少数大血管损伤所致大出血才采用止血带止血，应用气囊止血带缚上臂上1/3部位，敷好衬垫，记录时间迅速转运，压力控制在33.340kPa（250300mmHg）如时间超过1小时，应放松510分钟后再加压，以免一起肢体缺血性挛缩和坏死，放松止血带时应在受伤部位加压，因减少出血，缚于上臂的橡皮管止血带易引起桡神经损伤，不宜采用。,2、创口包扎 用无菌敷料或清洁布类包扎伤口。防止创口进一步被污染，创口内不要涂用药水或撤敷消炎药物。3、局部固定 转运过程中，无论伤手是否有明显骨折，均应适当加以固定，以减轻病人疼痛和避免进一步加重组织损伤，固定器材可就地取材，因地制宜，采用木板、竹片、硬纸板等，固定范围应达腕关节以上。,断指再植,1963年陈中伟、钱允庆等在世界医学史上首先报告一例右腕上2.5cm完全离断肢体再植成功，该患者康复治疗后右手功能恢，断肢再植成功的经验表明，人体部分组织和器官离断后，在一定条件下利用显微外科技术重建其血供从而使它回归机体，这是一个重要的医学概念突破。自从1963年我国第一例断肢再植成功以来已近40年，我国在断肢(指)再植领域始终保持着世界先进水平。,断肢的急救,1止血及包扎：注意阻断血管后导致的远端缺血,2断肢的保存：干燥冷藏,3转运：相对无菌环境零下4度比较适宜,断肢再植的适应症,主要看局部创缘情况,1切割伤最尤,2碾压伤尚可,3撕脱伤慎重,断指再植的禁忌症,1全身状况不佳,2残肢软组织损伤严重，血管神经条件不具备,3液体长时间浸泡的肢体,4残肢为干燥冷藏且暴露时间超过68小时,5烧伤情况存在,6主管无再植要求,7精神疾患不能配合,再植原则,彻底清创,固定骨折,缝合肌腱,吻合血管 1：1.5,修复神经,闭合伤口,术后处理,全身状况调理,防止血管危象产生,抗痉挛防血栓,预防感染,功能康复,第五十二章 周围神经损伤和手术,一.神经干的组成,：,无数神经纤维（感，运，交感，副交），结缔组织，管，淋巴管,1 神经束：由神经纤维积聚而成，大小不同,束膜：神经表面的包膜成纤维鞘,内膜：由束膜发出，深入束内，分隔神经纤维成多群,并 分隔纤维成群,发出疏松组织，引导血管并包于每根神经的周围,2 神经干：若干神经束集聚并由结缔组织包裹而成，其膜称神经外膜,3三膜：（外膜，束膜，内膜）是神经纤维瘤的起源部位,二周围神经损伤的分类和修复,（一）。分类：按病理改变分为三类，尚有六度分类法,1 神经功能失调：神经轴突结构完好，仅传导功能丧失,1)病因：撞击，挤压致伤；或断端疤痕压迫,2)病理：轴突完整，传导障碍,3)临床表现：主观麻木感；感觉障碍轻；运动障碍重；电反应存在；无肌肉萎缩。,4)预后：除疤痕粘连需手术外，余在1-6周内多能自行恢复。,2神经轴断裂：,1)病因：严重挤压，如断端或石膏压迫,2)病理：轴突及髓鞘断裂，并发生瓦勒氏溃变,3)临床表现：感觉，运动障碍重；电反应消失；无肌肉萎缩。,4)预后：多在数月内恢复；少数不恢复者可手术探查或松解,3。神经断裂：,1)病因：刺创或严重牵拉,2)病理：部分或完全断裂,3)临床表现：受损神经支配区感觉，运动完全丧失；肌肉萎缩；营养性改变显著,4)预后：需手术。断端处常有神经痛,（二）损伤神经的溃变和再生,1 运动神经的组织结构 轴索-神经纤维,髓鞘-由郎飞氏结节形成节段,雪旺氏鞘,外膜,2 互勒氏溃变：以远端为主，轴突消失，管道变窄（伤后48小时开始）,（1）近端：退行性变，仅波及1-2个节间接。损伤靠近胞体，又引起细胞死亡，手术无救,（2）远端：互勒氏溃变：轴索，髓鞘断裂，崩解成颗粒，遗留 神经膜束状管道,终末变性：形成不规则形态轴突，髓鞘吸收消失，仅留神经膜的束状管道,3 损伤神经的修复,断端连接；轴突再生；终末器官调整,（1）雪旺氏细胞增生连接：伤后4h开始，3-4周形成神经内膜管，成为神经再生的导管,（2）轴突爬行生长：近端在伤后10天开始，平均每天1-2mm，但须长过末端终末器官，待髓鞘恢复完整，才能恢复功能。其生长方式为：轴突断端分裂成许多丝状神经原纤维向外生长，有以下两种可能,进入远端膜管,未进入远端膜管者形成神经瘤,（3）终末器官调整,神经膜与肌膜融合，刺激陈旧终板，再出现或形成新的接触区,三 临床表现与诊断,（一）主动运动丧失：软瘫；肌张力下降；反射消失,（二）感觉障碍,（三）植物神经功能障碍，表现为：,血管扩张：热感，潮红,血管收缩：温度下降，苍白，皮肤干燥，发亮,（出汗是恢复迹象）,（四）神经干叩击试验：,叩，压，伤处以下神经干，出现反射痛或触电感；提示恢复,（五）电刺激：伤后3-7天消失；伤后12-14天直流电刺激有显著变化见：cccccA,(六）肌电图：正常时,肌肉松弛：为一直线，为静息状态,肌肉轻收：呈现一个或多个运动电位，为混合相,肌肉强收：密集电位，为干扰相,断裂2-4周，可见纤颤或正相电位,恢复期少数运动电位,混合干扰相,四 治疗要点：,（一）早期处理,1 防止畸形：畸形影响后期神经手术。伤肢功能位固定,2 防止肌萎缩：影响神经术后的功能恢复。尽早采用直流电刺激，推拿的治疗,神经外膜缝合 神经内无瘢痕,神经束不能准确对合,轴突易错向生长或逆生,神经束膜缝合 神经束对接好，但尚不能迅速准确鉴别,神经功能束仍可逆生,神经内瘢痕,（二）手术指征,1 开放性神经损伤,（1）神经初期缝合术：8h内的切割伤，污染轻者。缝外膜或束膜,（2）神经修补术：压扎；捻挫，污染重者。清创时黑丝线将断端固定在肌肉上。伤口愈合3-4周后再行神经修补,（3）神经切除术：适用于已污染者。清创时可切除污染的外膜或污染的神经。待伤口愈合后再行神经修补,2 闭合性神经损伤：一般不行早期探查，下列情况例外,（1）神经持续受压：x光片证实；体征支持,（2）神经损伤经观察功能无恢复者：观察6-12周,（3）神经损伤的症状体征持续加重者,上肢神经损伤,（三）手术操作原则和方法,1 切口：长超越上，下关节，以利游离松动分支，延长神经干，多选用曲线形切口,2 显露：神经显露后用N.S纱布保护,3 游离：先由伤处近，远两段的正常神经开始，向伤处游离；游离时用橡皮片提起，注意勿伤分支,4 神经缺损的处理：,游离松解,改变神经位置,改变肢体位置,骨干缩短,神经延长,神经移植,五 修复神经的手术技术,（一）神经松解术,1 手术指征,神经挤压伤（腕管综合，尺神经，腓总神经伤）,神经缺血性压迫（止血带伤，缺血性肌挛）,神经牵拉伤（臂丛神经，坐骨神经）,灼性神经痛,放疗后疤痕压迫,器伤,2.手术及要点：,（1）神经外松解术：,切除增厚的外膜,切除基底的疤痕或骨痂,将神经移到健康组织包围中,（2）神经内松解术：,切开神经外膜，分开神经束,将神经束由疤痕中松解出来,（二）神经其他手术（略）,臂丛神经损伤,损伤机制,多由牵拉伤所致,分类,上臂丛神经损伤,下臂丛神经损伤,全臂丛神经损伤,临床表现,上臂丛,(,C,5,、,6,、,7,),损伤,腋神经支配的三角肌瘫痪致肩外展障碍,肌皮神经支配的肱二头肌瘫痪致屈肘功能障碍,下臂丛,(,C,8,、,T,1,),损伤,尺神经、部分正中神经、桡神经麻痹致手指伸屈障碍，手内肌萎缩,全臂丛损伤,上肢弛缓性麻痹,神经根感觉支配,C,5,：,上臂外侧 C,6,：前臂外侧及拇、示指 C,7,：,中指,C,8,：环小指及前臂内侧 T,1,：上臂内侧中下部,治疗原则,开放损伤、手术伤,早期探查,闭合牵拉伤,观察,3,个月不恢复，手术探查,臂丛神经损伤临床查体,桡神经损伤,解剖概要,临床表现,肘上损伤,伸腕、伸拇、伸指前臂旋后障碍；垂腕畸形；手背桡侧及桡侧三个半手指背面皮肤麻木,肘部及肘下损伤,伸腕功能基本正常，仅有伸拇、伸指和手部感觉障碍,治疗,桡神经循行及支配区,Radial nerve,尺神经损伤,SUMMARY,解剖概要,临床表现,腕部损伤,环小指爪形手畸形；手指内收、外展功能障碍；,Froment,征；手部尺侧半和尺侧一个半手指感觉障碍,肘上损伤,腕部损伤所有表现及环小指末节屈曲功能障碍,治疗,尽早修复神经,正中神经损伤,SUMMARY,解剖概要,临