循证医学的系统评价与meta分析

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,循证医学的系统评价和,Meta,分析,吴 丽,2016,年,9,月,导 言,1,学习目标,2,系统评价概述,3,系统评价步骤,4,评估系统评价质量,5,meta,分析,6,C,ONTENTS,内容提要,小 结,7,导 言,1,学习目标,2,系统评价概述,3,系统评价步骤,4,评估系统评价质量,5,meta,分析,6,C,ONTENTS,内容提要,小 结,7,导 言,系统评价综合多个研究，可以提高研究结果的可靠性与准确性。,导 言,1,学习目标,2,系统评价概述,3,系统评价步骤,4,评估系统评价质量,5,meta,分析,6,C,ONTENTS,内容提要,小 结,7,学习目标,导 言,1,学习目标,2,系统评价概述,3,系统评价步骤,4,评估系统评价质量,5,meta,分析,6,C,ONTENTS,内容提要,小 结,7,一、系统评价（,Systematic review,）,是一种全新的文献综合方法，它针对某一具体的临床问题，系统、全面地收集全世界所有已发表或未发表的临床研究结果，采用临床流行病学,减少偏倚和随机误差的原则和方法,，筛选出,符合质量标准的文献,，进行,定性或定量合成（,meta,分析）,，获得较为可靠的结论。,针对某个主题进行的,二次研究,，在复习、,分析、整理,和综合针对该主题的全部原始文献的基础上进行。,综合大量类似研究，是循证决策的良好依据。,系统评价过程依照一定的标准化方法。,系统评价的分类,二、,Cochrane,系统评价,Cochrane,系统评价是指在,Cochrane,协作网统一工作手册指导下，在相应,Cochrane,评价组编辑部指导和帮助下所完成的系统评价。,项目,Cochrane,系统评价 一般系统评价,资料搜集 全面 不一定全面,质量控制措施 完善 不一定完善,方法学 规范 不一定规范,不断更新 是 否,反馈意见及修正 及时 不一定及时,Cochrane,系统评价与一般系统评价的区别,Cochrane,系统评价完成过程,选题及在专业评价组注册题目,完成研究方案,(Protocol),送专业评价组编辑部审批,修改,接受和发表,完成全文,送专业评价组编辑部审批,修改,接受和发表,随时更新,以病人为中心,(,当今世界潮流,),帮助临床决策，解决病人的问题,采用与病人密切相关的判效指标,Patient oriented/Patient centered outcome,以实践者,(,医生、政府决策者,),为主要使用者,复杂问题简单化、科学语言白话化,Cochrane,系统评价的指导思想,Cochrane,协作网评估偏倚风险工具,评价内容,描述,作者判断,随机序列产生,详细描述产生随机序列的方法，以助于评估是否可产生组间可比性,随机序列的产生是否正确？,分配方案隐藏,详细描述隐藏随机序列的方法，以助于判断受试者的分组情况,分配方案隐藏是否完善？,盲法,描述对受试者或试验人员实施盲法的方法。,盲法是否完善？,结果完整性,报告了每个主要结局指标的数据完整性，包括失访和退出的数据。,结果数据是否完整？,选择性报道研究结果,描述了选择性报告结果的可能性（由系统评价作者判断）,研究报告是否提示有选择性报告结果？,其他偏倚来源,除以上,5,个方面，是否存在其他引起偏倚的因素？,研究者是否存在引起高度偏倚风险的其他因素？,是一种统计分析方法，将多个独立、可以合成的临床研究综合起来进行,定量分析,。,中文译名：荟萃分析，汇总分析、元分析、集成分析、二次分析、衍生分析等。,随着循证医学兴起和发展，越来越多的临床流行病学家和统计学家不再将,Meta,分析简单地局限为一种统计学方法，而是汇总多个同类研究结果，并对研究效应进行定量合并的分析研究过程。,系统评价不一定都包括,meta,分析过程，,meta,分析也不一定是系统评价。,三、,Meta,分析,四、传统文献综述,综述是查阅了某一专题在一段时期内的相当数量的文献资料，经过分析研究，选取有关情报信息，进行归纳整理，作出综合性描述。特点：,综合性：,综述要“纵横交错”，纵向的进展，横向的比较。,评述性：,对所综述的内容进行综合、分析、评价，反映作者的观点和见解。,先进性：,要搜集最新资料，获取最新内容。,传统综述和系统评价的差别,导 言,1,学习目标,2,系统评价概述,3,系统评价步骤,4,评估系统评价质量,5,meta,分析,6,C,ONTENTS,内容提要,小 结,7,系统评价的基本步骤,阶段一：确定系统评价题目,阶段二：制订系统评价方案,阶段三：完成系统评价全文,阶段四：更新系统评价,时 间,一般系统评价：,2-3,个月,Cochrane,系统评价：,12-18,个月,人员：,2,人以上,一个好的问题应包括,PICOS,：,研究对象,研究的干预措施或暴露因素,研究的结果,研究,的设计方案,1,、提出问题,选题来源：,临床实践中涉及疾病防治方面不确定、有争论的重要临床问题,。,背景,研究计划 目的,PICOS,检索相关的原始研究,方法 选择合格的原始研究,收集原始研究中的资料,统计分析,2,、制定研究计划,在哪里注册？,Cochrane(http:/www.cochrane.org/),PROSPERO(http:/www.crd.york.ac.uk/prospero/#index.php),1.,查阅个人文档,2.,检索适当的电子文献数据库,3.,查阅检索获得的所有研究的参考文献,4.,请专家为这个原始文献的列表提补充意见,5.,手工检索核心期刊,6.,检索“医学索引”,7.,检索科学引文索引,3,、检索原始文献,8.,考虑从以下方面获取资料：,检索电子,数据库：综合性、专业性,查阅相关临床指南、系统综述与原始研究的参考文献,查阅近期相关会议的文摘,咨询相关领域的专家,问讯医药公司开展的相关研究,检索进行中的临床试验注册库,手检主要的、相关的专业期刊,电子数据库的印刷版本,3,、检索原始文献,选择文献可分为三步,1.,初筛,2.,阅读全文,3.,与作者联系,4,、选择文献,干预性研究评价文献质量至少包括从以下几个方面：,是否在抽样和分组过程中采用了严格的随机方法？,是否对随机分配方案实施了盲法？,是否做到影响研究结果的重要混淆因素在治疗组和对照组分布均匀？,是否对研究对象、干预措施实施者、研究结果测量者采用了盲法？,是否采用了恰当的统计学方法处理研究对象违背治疗方案、失访和退出等情况？,5,、评价文献的质量,编 号,第一作者,发表时间,受试者：,年龄和性别：,疾病诊断：,试验组人数：,对照组人数：,接受第二种干预措施人数：,研究设计类型、研究持续时间和随访时间,：,（填写研究设计类型，如随机对照试验，研究持续时间和随访时间）,干预措施,：,（填写实验组和对照组的干预措施，剂量或剂量范围，疗程，增加剂量或交叉试验的洗脱期）,结局指标测量：,（描述主要结局指标的测量）,研究结果：,（填写相应结局指标的结果，用于进一步的数据分析）,失访和不良反应,：,（提取失访人数和发生严重不良反应及次要不良反应）,6,、提取数据,7,、分析数据和报告结果,定性分析：,研究对象、干预措施、研究结果、,偏倚风险、设计方法,分析数据,异质性检验,定量分析,Meta,分析,敏感性分析,该系统评价的局限性,该系统评价的论证强度,该系统评价的实用性,该系统评价的经济学意义,该系统评价对未来医学研究的意义,8,、,解释系统评价的结果,9,、更新系统评价,Cochrane,每两年更新,1,次,其他杂志并不要求原作者定期更新,导 言,1,学习目标,2,系统评价概述,3,系统评价步骤,4,评估系统评价质量,5,meta,分析,6,C,ONTENTS,内容提要,小 结,7,评估系统评价质量的,10,个问题,首先回答,A,部分的前两个问题：,A.,系统评价的结果真实吗？,1.,是否清楚描述了所关注的问题？包括：是否提出了明确的临床问题？是否关注了受试人群和结局指标？是否容易地表述要解决的问题？,2.,是否纳入正确的研究类型？包括：是否纳入随机对照试验？是否纳入与研究问题相关的其它类型的研究？,如果前两个问题均为否定回答，无须继续阅读。,评估系统评价质量的,10,个问题,A.,系统评价的结果真实吗？,3.,是否纳入相关的重要研究？包括检索了哪些数据库？是否追踪了参考文献？是否试图查找未发表的文献,?,是否试图查找非英文文献？,4.,是否严格评估了纳入研究的质量？包括评价研究质量所采用的方法或评分系统。,5.,对各研究结果进行合并是否合理？包括：是否清楚列出了所有的结果？来自不同研究的结果是否相似？是否讨论了各研究结果间存在差异的原因？,评估系统评价质量的,10,个问题,B.,系统评价的结果是什么？,6.,是否得出合并结果？包括：是否清楚表达合并结果？是否采用了明确的效应指标，如,NNT,，比值比（,OR,值）等。,7.,结果的精确度如何？包括是否报告了结果的置信区间？,评估系统评价质量的,10,个问题,C.,研究结果是否能帮助当地的情况？,8.,研究结果是否可以应用到当地人群？包括：研究对象与当地情况是否存在明显差异？,9.,是否考虑到所有重要的临床结局指标？,10.,结果是否利大于弊，成本效果如何？,导 言,1,学习目标,2,系统评价概述,3,系统评价步骤,4,评估系统评价质量,5,meta,分析,6,C,ONTENTS,内容提要,小 结,7,Meta,分析的目的,增加统计学的检验功效,定量估计研究效应的平均水平,评价研究结果的不一致性,通过亚组分析，得出一些新的结论,寻找新的假说和研究思路,Meta,分析的基本步骤,Meta,分析本质上是一种观察性研究，包括提出问题、收集和分析数据、报告结果等基本过程。,基本信息、研究特征、测量结果等,两人同时独立地对文献提取信息,盲法：隐去那些资料提取者可能产生影响的因素（期刊名、作者、作者单位等）,基本步骤,提取数据信息,检验研究是否同质（异质性检验）,模型选择（固定和随机）,效应合并值的参数估计,点估计和区间估计,效应合并值的统计推断,(,假设检验,),基本步骤,统计学处理,异质性检验,作图观察各研究结果的效应值和置信区间是否有重叠,-,放弃合并、随机效应模型,目的是分析细微改变条件后结论有无改变,具体内容：,不同模型效应估计值点估计和区间估计的差异,按质量评价标准剔除质量差的文献后重新分析,根据样本量的大小对文献作分层分析,基本步骤,敏感性分析,对效应合并值结合专业知识下结论,如果研究间有异质性，则需讨论产生异质性可能存在的原因,如果进行了亚组分析，则需说明亚组对效应估计值的影响,基本步骤,结论和讨论,Meta,分析的工具,Revman,RevMan,软件是,Cochrane,国际协作网制作和保存,Cochrane,系统评价的一个程序，由北欧,Cochrane,中心制作和更新，是,Cochrane,系统评价的一体化、标准化软件。,账号密码,1.,熟悉界面（,1,）,1.,熟悉界面（,2,）,干预评价,诊断试验评价,方法学评价,同类系统评价,1.,熟悉界面（,3,）,1.,熟悉界面（,3,）,菜单栏,工具栏,文章结构,正文,摘要,概要，语言更通俗，可供免费下载,背景和目的,研究方法,研究结果,讨论,2.,撰写正文,-,标题,2.,撰写正文,-,作者,双击,1.,若已经注册，则登录,Archie,作者数据库调出信息；,2.,还没注册，则手动输入信息,2.,撰写正文,-,作者,2.,撰写正文,-,时间,2.,撰写正文,-,摘要、方法、结果、讨论,3.,从,NE,数据库中导出文献,4.,导入文献到,Revman,4.,导入文献到,Revman,4.,画流程图,4.,画流程图,5.Meta,分析,(1),5.Meta,分析,(1),5.Meta,分析,(2),二分类变量：,RR/OR/,HR/RD,期望方差法,一般倒方差法,连续型变量：加权均数,WMD,、标准化均差,S