药师学习心电图速成技巧

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,四川省南充市中心医院 杨思芸,E-mail,：,药师学习心电图速成技巧,心内科药师必备工具：,分规、听诊器,1.心脏的特殊传导系统：,心脏传导系统分布模式图,由窦房结、结间束（前、中、后）、房室交界区（房室结、希氏束）、束支、浦肯野纤维构成。正常的心电活动始于窦房结、结间束、房室结、希氏束（房室束）、左右束支、浦肯野纤维、心室。一个心动周期依次序出现,P-QRS-T,波。,2,导联名称以及作图时电极的 接放位置：,标准导联,导联,I,：,左上肢接正极，右上肢接负极。,导联,II,：,左下肢接正极，右上肢接负极。,导联,III,：,左下肢接正极，左上肢接负极。,单极加压肢导联,aVR,:,右上肢接正极，左下肢和左上肢共接负极。,aVL,:,左上肢接正极，右上肢和左下肢共接负极。,aVF,:,左下肢接正极，右上肢和左上肢共接负极。,单极胸导联,胸骨图形：切迹、胸骨柄、胸骨角（第二肋）、胸骨体、剑突。,V,1,导联：电极放胸骨右缘第,4,肋间。,V,2,导联：电极放胸骨左缘第,4,肋间。,V,3,导联：,V,2,与,V,4,导联连线中点。,V,4,导联,:,电极放左锁骨中线第,5,肋间相交处。,V,5,导联：电极放左腋前线与,V,4,水平线交点。,V,6,导联：电极放左腋中线与,V,4,水平线交点。,非常规导联,V,7,导联：电极放在左腋后线与,V,4,同一水平线上。,V,8,导联：电极放在左肩胛线与,V,4,同一水平线上。,V,9,导联：电极放在后正中线与,V,4,同一水平线上。,V,3R,、,V,4R,、,V,5R,、,V,6R,电极放在右胸与,V,3,、,V,4,、,V,5,、,V,6,相对称的位置上。,心电图机导联线的连接,:,心电图机的导联线标有红、黄、绿、黑、四种颜色，红色连接右上肢，黄色连接左上肢，绿色连接左下肢，黑色连接右下肢。,心电图的基本知识,1,、心电图记录纸,心电图记录纸上有纵横两种线条，,纵,线高度代表,电压,，,横,线宽度代表,时间,。一般走纸速度为,25,mm/s,，,1,个小格,1,mm,，,每毫米等于,0.04,s,，,横线每小格代表,0.04,s,，,纵线每小格代表,1,mm,0.1mV,，,常规定准（标）电压,1,mV,10mm,。,2,、心率的测量,（,1,）、数,6,秒钟,(,即,30,个大格,),内,R,波或,P,波数目乘以,10,即得心率（房颤中用得最多）。,（,2,）、测量,5,个以上,P,P,或,R,R,间隔时间，求出平均值，再除以,60,即得心率。,（,3,）、测,P,P,或,R,R,间隔,(,秒,),，查“,R,R,推算心率表”即可,3,、心电图的波形与命名,心电图由一组波形组成。一个正常的心动周期是由,P-QRS-T,波群组成。,P,波,(,Pwave),：,。,代表右、左心房除极电压和时间的变化,形态呈钝园形。,P,波方向在,I,、,II,、,avF,、,V,4,V,6,导联向上，,P,波时间,0.060.11,s,，,P,波振幅（电压）：,肢导联,0.25,mV,，,胸导联,0.20,mV,。,P,R,间期,(,P,R interval),：,代表心房开始除极到心室开始除极所需要的时间。,P,波开始至,QRS,波开始的时间，正常成人：,P,R,间期,0.12,0.20,s,。（,PR,小于,0.12,s,：,传导不是来自窦房结或来自于窦房结但绕过了房室结如短,PR,综合征，,PR,大于,0.20,s,，,传导时间延长，传导阻滞）,QRS,波群,(,QRS complex),：,代表右、左心室除极电压、时间变化。向上的波为,R,波，,R,波之前的向下波为,Q,波，,R,波之后的向下波为,S,波。,QRS,波时限：,0.060.10,s,（,成人），,0.040.08,s,（,婴儿及儿童）,QRS,波电压：,胸导联：,V,1,V,5,R,波逐渐升高，,S,波逐渐变低。,V,1,、,V,2,：,R/S,1,（,rS,）,R,V1,1.0,mV,V,3,、,V,4,：,R/S,1,（,RS,）,V,5,、,V,6,：,R/S,1,（,Rs,）,R,V5,2.5mV,肢导联：,avR,主波向下，,R,avR,0.5mV,，,avF,：,多主波向上，,R,avF,2.0mV,，,avL,：,主波不定，如向上：,R,avL,1.2mV,，,R,I,1.5mV,。,ST,段,(,ST segment),：,指自,QRS,终点至,T,波起点，代表心室的缓慢复极期。,正常人：,ST,段抬高：每一肢体导联及,V,4,V,6,导联不超过,0.1,mV,，,V,1,V,2,导联一般不超过,0.3,mV,，,V,3,导联一般不超过,0.5,mV,。,心室快速复极的电位变化。,方向：,T,波方向大多与,QRS,波群主波方向一致，在,I,、,II,、,V,4,V,6,导联,T,波向上，,aVR,导联向下，,III,、,aVL,、,aVF,、,V,3,导联,T,波可向上、双向或向下，部分青年人中,V,3,T,波可倒置，但若,V,3,的,T,倒置则,V,1,、,V,2,的,T,波不能向上。,振幅：,除,III,、,aVL,、,aVF,、,V,1,V,3,导联外，,T,波振幅一般不应低于同导联,R,波的,1/10,。,T,波：(,T wave)：,Q,T,间期：,代表心室肌除极和复极全过程所需的时间。,Q,T,间期测量是自,QRS,波起点至,T,波终点的时间。,Q,T,间期随心率减慢而延长，正常窦心律，心率在,60,100,次,/,分之间，,则,Q,T,间期正常范围为,0.36,0.44,s,。,U,波：,继,T,波之后,0.02,0.04,s,出现的宽而低平的小波，其方向与,T,波一致，,U,波比,T,波小，,U,波明显增高或,T-U,融合见于低钾血症。,V,3,导联明显。,4,、各波段的测量方法：,电压的测定：基线分别以,P,波、,QRS,波起始前的水平线为准。正向波：基线上缘垂直至波顶，负向波：基线下缘垂直至波底。,时间：起点的内缘到终点的内缘。,综上所述，有以下六点：,1,、了解心电图纸横、纵直线的意义，确定定标电压是否准确。,2,、观察心电波形，找出,P,波，根据,P,波形态和有无,P,波，确定心脏的基本节律，如窦性心律或异位心律。,3,、测量,P,P,或,R,R,间期，确定心房律、心室律及有无心律不齐。,4,、测量,P,R,间期、,QRS,波群时间、,Q,T,间期和心电轴等。,5,、观察,P,、,QRS,、,ST,、,T,和,U,波的形态、振幅及时间是否正常，注意各波之间的关系。注意,ST,段有否移位。,6,、综合心电发现，结合临床资料出作心电图诊断。,重要内容,心电轴的测定：,左偏（口对口）、右偏（尖对尖）、不偏。看图时有技巧（,I,、,II,、,III,、,左室大、右室大、左前分支传导阻滞）,心脏的转位：,顺钟向转位（,V,3,、,V,4,出现,V,1,、,V,2,的图形，,V,5,、,V,6,出现,V,3,、,V,4,的图形：右心室大）逆钟向转位（,V,3,、,V,4,出现,V,5,、,V,6,的图形，,V,1,、,V,2,出现,V,3,、,V,4,的图形：左心室大）,。,绝对不应期、相对不应期、有效不应期,心律失常：,正常人的心脏起搏点位于窦房结，并按正常传导系统顺序激动心房和心室。如果心脏的起源异常或,/,和传导异常，称为心律失常。,期前收缩,：起源于窦房结以外的异位起搏点提前发出的激动（又称早搏或过早搏动）。,单源性期前收缩：,异位起搏点只有一个,多源性期前收缩：,联律间期不相等，早搏的形态不一致。,频发性期前收缩,（人为分为偶发和频发，二联律及三联律是一种有规律的频发）,二联律：,一个正常，一个不正常,三联律：,二个正常，一个不正常,联律间期：,指异位搏动与前窦性搏动之间的时距。,房性期前收缩的联律间期,：异位,P,波起点测量至前一窦性,P,波起点。,室性期前收缩的联律间期,:,是指异位搏动的,QRS,波起点测量至前一窦性,QRS,波起点。,代偿间期,指提前（期前）出现的异位搏动代替了一个正常的窦性搏动，其后出现一个较正常心动周期为长的间歇。,房性期前收缩的联律间期室性期前收缩的联律间期代偿间期,异位心动过速：,异位节律点兴奋性增高或折返激动引起的快速异位心律（期前收缩连续出现,3,）次或,3,次以上。（阵发性室上性心动过速、室性心动过速、非阵发性心动过速、,TDP,）,7.病态窦房结综合征（,SSS,）：,传导系统退行性病变以及冠心病、心肌炎（尤其是病毒性心肌炎）、心肌病等疾患，可累及窦房结及其周围组织而产生的一系列缓慢的心律失常，并引起头昏、黑朦、晕厥等临床表现，称之,SSS,。,其主要,心电图,表现有：,持续的窦性心动过缓，心率小于,50,次,/,分，且不易用阿托品等药物纠正；,窦性停搏或窦房阻滞；在显著窦性心动过缓的基础上，常出现室上性快速心律失常（房速、房扑、房颤等）,又称快慢综合征,；若病变同时累及房室交界区可出现房室传导障碍，或发生窦性停搏时，长时间不出现交界性逸搏，此时称为双结病变。,临床用药时特别小心,。,注意两点：,（,1,）、神经系统分类,:,（,2,）、植物神经（自主神经）,:,主要指交感和副交感神经，心脏自主神经功能紊乱可引起各种心律失常。心脏受交感神经和迷走神经双重支配。交感神经节后纤维主在分布整个心房和心室，迷走神经,(,副交感神经,),除分布心房和心室外，还分布于,窦房结和房室结。,TDP,（,扭转型室性心动过速）,：此类心动过速是一种严重的室性心律失常，发作时可见一系列增宽变形的,QRS,波群，以每,3-10,个心搏围绕基线不断扭转其主波正负方向，每次发作持续数秒到数十秒而自行终止，但极易复发或转为室颤，临床上表现为反复发作心源性晕厥或称为阿斯综合征。（宽大畸形,QRS,波群围绕基线不断扭转其主波方向）,阿-斯综合征：,指任何心脏性原因引起心排血量突然锐减或暂停，导致急性脑缺血发作。,阿-斯发作：严重心律失常最常见，急性心脏排血量受阻（主,A,瓣狭窄、肥厚梗阻型心肌病、二狭、,AMI,）。,心肌缺血（梗死）的定位：,前间壁：,V,1,3,前壁：,V,3,4,前侧壁：,V,5,6,广泛前壁：,V,1,6,后壁：,V,7,8,下壁：,II,、,III,、,aVF,高侧壁：,I,、,aVL,心肌梗死的心电图定位诊断,常见的心律失常的心电图特征,分类：,1,、窦性心律过速与窦性心动过缓 （窦缓伴不齐、窦不齐）,A,图为窦性心动过速,：,心电图特征频率,100,次分，其他波型值在正常范围内；,B,图为窦性心动过缓,心电图特征,1,、频率,0.12,S,，,其前无,P,波或无相关,P,波,，,2,、,T,波多与主波方向相反。,3,、,联律间期恒定，,4,、代偿间期完全（即早搏前后两个窦性,P,波的间距等于正常,P-P,间距的两倍）,。,5,、,室早可以孤立或规律出现、形成二联律、三联律、成对室早，,6,、在同一导联内若出现不同形态的室早为多形或多源性室早。,室性早搏,完全代偿间歇,多源、多形室早,成对室早,R on T,室早（恶性室早：室早的,QRS,波落在前一心动周期的,T,波上，易发展为室性心动过速或室颤）,6.阵发性室上性心动过速,（,在无法判定房性和交界性心动过速时的统称。）,应注意和窦性心动过速区分，前者突发、突止,临床上最常见的,室上性心动过速类型,:,预激旁路引发的房室折返性心动过速（,AVRT,）以及房室结双径路引发的房室结折返性心动过速（,AVNRT,）,一系列快速整齐的,QRS,波群（,160,220,次,/,分,)，,QRS,波群时间、形态正常，如合并室内阻滞、预激或室内传导差异，则,QRS,增宽变形，应与室速鉴别。,心电图特征,1,、心室律,150,250,次分，节律规则，,2,、,QRS,波群形态时间正常（差传除外），,3,、逆行